2017年城乡居民医保规章制度.pdf

XX 医院文件 XX医 2017 号签发人： XXXXX 关于成立 医保管理委员会和医保相关制度的通知 全院职工： 为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理 工作， 严格执行 昭通市医疗保险协议定点医疗机构服务协议，规范 医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关 系，结合我院工作实际，成立医保管理委员会，并制定了相关的工作 制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。 附件 1：医保领导管理委员会成员及工作职责 附件 2：医保信息系统管小组成员及工作职责 附件 3：医保管理工作制度 附件 4：履行医保协议具体措施 附件 5：参保患者知情同意制度 附件 6：处方、病历审核制度 附件 7：医保违规行为内部处理制度 附件 8：医保工作定期总结分析制度 附件 9：医保工作信息反馈制度 附件 10：医保信息系统管理制度 附件 11：医保政策宣传及培训制度 附件 12：医保病人就诊流程图 附件 13：医保定期自查自纠方案 附件 1 医保领导管理委员会成员及工作职责 为进一步加强对我院社会医疗保险定点医疗工作的监督和管理， 贯彻落实医保相关法律法规及政策措施，统筹使用社保医疗基金，更 好的为广大参保患者提供优质的医疗服务，经董事会、院务会研究决 定，成立医保领导管理委员会，组成及职责如下： 一、组成： 主任： XXX 副院长 副主任： XXX 医保科长 秘书： XXX 信息科长 委员： XXX （负责城乡居民医保各表册上报） XXX （负责职工医保各表册上报） 临床科室主任及护士长 医保领导管理委员会日常工作由医保办负责 二、工作职责： 1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。 2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项 措施。 3、 负责监督检查各科室参保患者合理施治、合理检查、 合理用药、 合理控制医疗费用的情况。 4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指 导。 5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。 6、负责参保患者市内、外转诊的申请、审批工作。 7、 负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况 的审核工作。 8、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实 工作。 9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐 心地做好解释工作。 三、工作制度 1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。 2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科 室医保政策及规定执行情况的监管工作。 3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接 待，耐心解释。 4、 对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和 解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决， 不拖延，不推诿。 5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者 转诊、转院制度。 6、 定期或不定期组织对医保患者的费用控制和诊疗情况进行监督 检查，发现问题及时解决。 7、 加强社保信息网络的安全保密工作，定期对网络进行检查维护， 保障网络的正常运行。 8、按时向上级医保主管部门报送各种报表及材料，及时核对社保 账务。 9、每月对临床各科的医保患者费用控制情况进行统计汇总，每季 度考核一次，并将汇总及考核结果反馈给临床科室。 10、经常深入病房，向参保患者及家属了解医疗服务情况，征求 各方意见和建议， 了解参保患者对医院提供服务的满意度，发现不足， 及时作出整改。 附件 2： 医保信息系统管理小组成员及工作职责 为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展， 结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理委员会，负责信息 系统的维护，成员名单如下： 组长： XXX 成员： XXX XXX XXX 领导小组下设办公室在信息科，负责医保信息化工作领导小组的 日常工作。 工作职责： 1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全 站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要 及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。 2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库 资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。 3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进 行必要的检查及维护。 4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理委员 会。 5、 负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。 附件 3 医保管理工作制度 为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生 事业的发展，根据昭通市区域镇职工基本医疗保险定点机构管 理试行办法 , 昭通市城镇职工基本医疗保险定点机构考核办 法及昭通市医疗保险协议等有关文件精神, 进一步规范我 院的医保管理工作制度。 一、住院 1、严格执行首院、首科、首诊负责制和医疗保险的各项政 策规定，因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合 理收费，不断提高医疗质量。 2、 坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想。热心为 参保病人服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低 廉、高效的医疗环境。 3、严格执行城乡居民医保三个目录，做到因病施治、合理 检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。 4、 诊疗中， 凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务， 需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签 字，未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服 务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。 5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查 大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医务科审批 后，方可有效。 6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时， 应核对人、证（身份验证）、卡，严格把关，禁止将不符合条件 的、非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的 医保病人，应通知病人必须在48 小时内将卡或医疗证交给医院 刷卡或登记，逾期未执行者，后果自行承担。 7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用 药及出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应 妥善保存备查，门诊处方至少保存2 年，住院病历至少保存15 年。 8、 病人住院期间因病情需要或因当地协议定点医疗机构诊 疗水平限制，必须转诊转院治疗的，应遵循“基层首诊、逐级转 诊、先统筹区内后统筹区外、双向转诊”的原则。 9、 严格按照云南省医疗收费标准收费，不得擅自立项， 抬价、分解项目收费。 10、严格执行参保人员知情确认制度，每日提供参保人员明 细清单，并经参保人员或家属签字确认。使用单价在200 元以上 的特殊检查、特殊治疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患 者本人或委托代理人签字同意方可使用。不得要求住院患者到门 诊或药店购买药品，或以其他方式转嫁住院期间所发生的药品 费、耗材费、检查费、治疗费等医疗费用（包括自费）。 二、门诊 1、严格执行首诊负责制，医保病历按卫生部门有关病历管 理要求书写清楚、完整、认真做好门诊日志登记。 2、参保人员就诊时应认真进行身份和证件核对，做到人、 证、卡一致。 3、坚决杜绝“人情方”和“大处方”，坚持做到“人与病、 病与药、药与量”相符。 4、门诊医生在为医保病人（特殊慢性病、特殊疾病患者） 开具处方时，应尽量使用医保可报销药品，如果确实需要使用自 费药品的，要和患者或其他家属交代清楚并取得患者签字同意 后，方可使用。 5、收治入院的医保病人，必须符合入院条件持门诊病历卡 及检查的报告单，收入相应病区。 6、各门诊诊疗科室应积极改善就医环境，努力提高服务水 平和服务质量，以保证门诊病人得到及时有效的治疗。 附件 4 履行医保协议具体措施 根据 2017 年昭通市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结 合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下： 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，必须对人、卡、证的 核对，核对不符合时，告知患者不能报销，必须正确方可报销。 二、履行告知义务。病人入院时，对病人或家属进行城乡居民医 保政策的宣传，告知其在规定时限内必须提供相应资料给院方，以便 医院完善相关手续，保证符合条件的医保患者出院时能及时报销。 三、 严格执行云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和 医用耗材三个目录规定。 参保患者因病情需要使用单价在200 元以上的特殊检查、特殊治 疗项目、自费药品及自费诊疗项目，须经患者本人或委托代理人签字 同意，否则，由此造成的后果由相关责任人自行承担。 四、 严格按照处方管理办法有关规定执行。每张处方不得超 过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），出院带药不超过七日 量，急诊处方不得超过3 日用量，城乡居民“特殊病”门诊带药不超 过 3 个月用量。 五、严格按照病历管理制度有关规定执行。病历书写须规范、 客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各 种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实的记录意 外伤害发生的时间、地点和原因。 六、 严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定 的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自 费使用，并做好病人告知工作。 七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格 执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治 疗、合理用药，合规收费，杜绝过度治疗及超病情治疗。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。 首诊医生需掌握病人病情，进行正确评估，决定是否需要住院， 严禁将不符合条件的病人办理入院或将符合条件的病人拒收入院；严 禁挂床住院或分解住院；在病人住院时，医生必须针对病人病情进行 合理检查，治疗，对病情进行评估，达到出院条件的及时通知病人办 理出院。 九、做好医院医保信息系统管理。 医保信息管理人员根据医保政策的相关规定，对医保相关系统进 行维护；当医保新政策出台，立即按新的政策调整系统，涉及修改程 序的，及时联系工程师修改程序，确保系统与政策相配，保证医保工 作的正常开展。 十 、做好医保政策的宣传和培训。 1、医保办对每次有新的政策，立即组织中层干部学习，再由中 层干部负责本科室的学习，同时， 通过相关平台如医院QQ群、微信进 行交流学习，必要时，医院组织全院职工大会，进行统一培训，医院 最终对各科学习情况进行考核并纳入绩效管理。 2、医院在住院大厅设置LED屏及显要位置设立医保宣传栏，按政 策调整及时更新内容；医护人员对患者入院进行宣传。 对违反以上规定者，按医院规定处理。 附件 5 参保患者知情同意制度 为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参 保人的知情权益，特制定本制度。 1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基 本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、 合理治疗、合理用药。 2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药 品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险 支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。 3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范 围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参 保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的 药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。 4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报 销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收 费标准。 5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解 疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。 6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本 信息、总费用、可报金额及报销金额。 附件 6 处方、病历审核制度 1、医务科定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。 2、每月对医疗保险处方进行抽查，按处方管理办法 进行管理。 3、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、 入住院时间等，查看登记项目、病程记录、单据、医嘱签名、护理记 录时间等全不全。 4、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾 病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有 无不合理收费重复记费等。 5、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查 无记录等现象。 6、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费 的合理性。 附件 7 医保违规行为内部处理制度 为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为 和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特 制定本处理制度。所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和 其他责任人的相关责任： 1、把关不严，对医保患者身份不进行人、卡、证核对，造成非医 保患者纳入报销的，造成的后果由直接责任人承担。 2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标 准范围规定，或将应当由个人自理、自付的医疗费用列入基本医疗保 险基金支付的。 3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊 疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的。 4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住 院，或故意延长病人住院时间的。 5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费， 不 执行国家价格规定的。 6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的。 7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为。 8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基 金；没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政 处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。 附件 8 医保工作定期总结分析制度 为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、 预算、考核指标的情况，维护各方之间的利益，制定医保工作定期总 结分析制度，各科室必须认真执行。 1、医院医保办公室于每半年一次，对半年医保工作情况进行详细 的总结，重点分析医院医保工作中存在的问题，今后应采取的措施， 指出下一半年医保工作重点。 2、医院医保管理委员会在组长的领导下，不定期召开 一次 委员会 会议，对本院医保工作进行总结，重点分析医保工作存在的问题，今 后应采取的措施，部署研究下阶段工作重点。 3、分管医保工作的院领导每年对医保工作存在的问题进行汇总、 分析，并与上年进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。 4、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。 附件 9 医保工作信息反馈制度 为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况， 采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工 作信息反馈制度。 一、反馈信息包括以下几方面： 1. 医保管理委员会的信息，如会议、文件等； 2. 参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等； 3. 医院医保管理委员会的建议、报告、要求、意见等； 4. 向科室发布的医保信息：医保各项量化指标、数据、 药占比、 超指标定额等；各种医保有关文件、政策、通知等。 5. 医保管理委员会的各种联系、沟通。 二、医院医保管理委员会要定期向各科室发送信息反馈单，同时 要求备有信息反馈登记本。 三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关 科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理， 要及时与医保管理中心联系、商议。 四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保 参保者意见的登记、处理。 五、医保管理委员会要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参 保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。 附件 10 医保信息系统管理制度 1、医保信息系统由我院信息科统一管理，各使用科室必须遵照信 息科的统一要求使用信息系统。 2、信息科负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。 负责全院 医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。 3、 系统管理员、 前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、 操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用 医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。 4、信息科由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作 系统杀毒，对数据进行日常备份。 5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保 信息系统电脑上安装、使用。 6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得 对医保系统数据库信息（包括中心数据库，本地数据库）进行修改或 删除。不得将医保信息系统的信息资料外传。 7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入 医保信息系统网络。 8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中 心，请医保中心协助解决。 附件 11 医保政策宣传及培训制度 为严格执行城乡居民医疗保险政策法规，规范医疗保险参保人就 医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医 疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定城乡居民医保政策 宣传及培训制度。 （一）医保政策宣传制度 1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。 2、在住院大厅安装LED屏、触摸屏及显要位置设立医保宣传栏， 公示医保相关政策，收费标准，药品目录等。 3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。 （二）医保政策培训制度 1、 对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗 机构医疗服务协议，及时组织中层干部学习，再由中层干部负责本科 室的学习，同时，通过相关平台如医院QQ群、微信进行交流学习，必 要时，医院组织全院职工大会，进行统一培训，医院最终对各科学习 情况进行考核并纳入绩效管理。 2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后， 新进员工方可 接诊医保患者。 3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。 附件 12 医保病人就诊流程图 入院 提供身份证（户 口本）和医疗证 医生核实证件 是否属实 办理入院手 续 出院 科室办理 出院手续 通知病人到收 费室办理出院 患者在一日清单 上签字 （盖手印） 附件 13 医保定期自查自纠方案 根据昭通市人力资源和社会保障局2017 年昭通市协议定点医疗 机构医疗保险服务质量考核工作方法的通知精神，为保证我院严格 遵守有关医保法律、法规，认真执行医保政策。特制定我院对医保工 作定期自查自纠方案。 一、成立医院医保工作定期自查自纠领导委员会 组长： XXX 副组长： XXX 成员： 各临床科室主任及护士长 秘书： XXX 二、自查自纠内容： 1、医院医保管理组织机构设置、医保宣传咨询、政策业务培训、 变更管理及计算机系统管理等情况。 2、履行昭通市定点医疗机构服务协议情况。 3、医院药品管理、药房（库）管理、诊疗服务项目管理等情况。 4、自查 2017 年医疗保险违规费用情况。 5、以上 4 条自查自纠评估执行昭通市基本医疗保险考核指标解 释、评分标准及分值进行考核评分。 三、自查自纠问题及整改 1、医保自查自纠采取不定期抽查。 2、医保自查自纠由我院自查自纠领导委员会负责，各科室积极配 合，根据医保考核内容进行自查，不得走过场，对存在的问题要进行 汇总，查找问题产生的原因，追查相关的责任人，并制定及时有效的 整改措施。保证整改工作到位。 3、对自查自纠存在问题的责任人进行责任追究制。 四、自查自纠达到成效 1、无非保病人按参保人进行收治，无将非基本医疗保险金支付范 围的医疗费用列入支付范围，造成医疗保险基金损失的行为。 2、无挂名住院、挂床住院、分解住院、虚设住院、套取医疗保险 基金的行为。 3、 无多记多收医疗费用而增加医疗保险基金支出或者参保人员个 人负担的行为。无拒绝收治符合基本医疗保险规定的参保人员就医的 行为。 4、无为参保人员提供虚假单据、票据、 证明等造成医疗保险基金 损失的行为。无冒用、伪造、出借医疗保险证明的行为。 5、无超出患者病情需要进行检查、治疗、 用药或利用工作之便以 参保人员名义开药的行为。无使用不合规格的专用处方、单据和账表 的行为。无将不属于医疗保险支付范围和标准的药品、滋补品、保健 品等纳入医疗保险结算的行为。无向参保人员使用伪劣、过期失效药 品的行为。 无为参保人员进行医疗和用药服务时搭车卖药、强制推销、 搭售自费药品的行为。 XXXXX 办公室 2017年 01月 20日印发 （共印 XXX份）