流行性脑脊髓膜炎1.pdf
精品文档 . 第五节流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 内容 概述病原学流行病学发病原理病理学临床表现并发症和后遗症 实验室检查诊断鉴别诊断治疗预防 【概述（ General Description ） 】 ·流行性脑脊髓膜炎简称流脑 。 ·由 脑膜炎双球菌引起的经呼吸道传播的化脓性脑膜炎。 ·临床表现为发热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑及颈项强直等脑膜刺激征。 ·典型流脑脑脊液呈化脓性。 ·可散发或大小流行。·冬春好发、儿童多见。 【病原学Etiology 】 脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，肾形,能产生毒力较强的内毒素 。 该菌营养要求较高，用血液琼脂或巧克力培养基，在37、含 5-10%CO2、pH7.4 环境中 易生长 .专性需氧菌。 该菌仅存在于人体，可从鼻咽部、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体。 根据本菌的 夹膜多糖抗原的不同，通过血凝试验将本菌分为13 个血清群 . 根据细菌 外膜脂质 成分脂寡糖抗原（LOS） 、外膜蛋白（Opa-e） 、菌毛抗原分析，进一步 分成不同血清亚群. 以 A、B、C 群为多见。 我国以 A 为主 ， B 及 C 群为散发菌株，但近年来发现某些地区 B 群流行有上升之势，小儿中以B 群流行为主 . 脑膜炎双球菌对磺胺的耐药 现象日益普遍，尤其以C 群和 B 群最为严重。我国除个别地 区， A 群脑膜炎球菌磺胺耐药率高于50以外，一般在10左右。 本菌含 自溶酶 ，对寒冷、干燥较敏感，一般的消毒剂处理极易使其死亡。 脑膜炎球菌 奈瑟菌属， G-, 双球菌需氧菌，培养用血琼脂培养基 分 13 群： A,B,C 最常见致病力 :内毒素，自溶酶 外界生活力很弱, 采标本后须立即送检 【流行病学Epidemiology 】 传染源是带菌者和病人。病人从潜伏期末开始至发病后10 天内具有传染性。以 B, C 群 为主，而引起流行者主要为A 群。 传播途径病原菌借咳嗽、喷嚏、说话等由飞沫直接从呼吸道传播。密切接触如同睡、怀 抱、喂乳、接吻等对2 岁以下婴儿传播本病有重要意义。 人群易感性任何年龄均可发病，6个月至 14 岁发病率最高. 流行特征 -季节性：从年前11 月份开始，次年3、4 月份达高峰， 5 月份开始下降。其他季节有少数散 发。 -周期性：由于人群免疫力下降，易感者的积累，以往通常每3-5 年出现一次小流行，8-10 年出现一次大流行。 -年龄：0.5-2 岁发病率最高，男女发病率大致相等。15 岁以下发病者占总发病率的一半以 上。 精品文档 . -感染类型：带菌者60-70%，败血症型25%，上呼吸道炎7%，典型流脑1%。 -流行的有利条件：长期室内生活，空气不流通，人口流动，上呼吸道病毒感染 【发病原理Pathogenosis】 爆发性脑炎 发病类型 脑膜炎败血症（迁徙性化脓性病灶）原发性肺炎暴发休克型（华佛综合征） 精品文档 . 【病理 (Pathology)】 上呼吸道感染期: 局部炎症 . 败血症期 :血管内皮损伤、炎症、坏死、血栓形成、血管周围出血-出血点、瘀班. 脑膜炎期 : 大脑两半球和颅底软脑膜充血,浆液性渗出及局灶性小出血点。后期则有大量纤 维蛋白、中性粒细胞及血浆外渗-化脓。粘连损害颅N。脑水肿严重者可有脑疝形成。 暴发型流脑 ：微循环障碍。由于微循环血流缓慢，局部酸中毒，使血液凝固性增高；缺氧 引起血管壁损伤和内毒素直接对皮肤、内脏血管内皮细胞的损伤，胶原暴露及内外凝血系统 被激活， 加之血小板的凝集破坏和凝血物质的大量消耗，导致 DIC(disseminated intravascular coagulation )及继发纤溶亢进。 【临床表现 (Clinical features) 】 潜伏期数小时 -10 日，一般2-3 日。 临床类型 ?普通型 ：约占 90%左右 -上呼吸道感染期（前驱期）-败血症期-脑膜脑炎期-恢复期 ?爆发型： -休克型-脑膜脑炎型-混合型 ?轻型： ?慢性败血症型： 普通型 1.上呼吸道感染期: 大多无症状、部分可有低热、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多。 容易误诊。鼻咽拭子培养阳性。 2.败血症期 : 感染中毒症状：寒战、高热、头痛和呕吐，神志淡漠。 皮疹 ( 70%）: -皮肤粘膜瘀点或瘀斑、重者可形成坏死或大泡。 -部位多见于咽部、四肢和躯干、呈不对称分布、大小形态不一。 3.脑膜炎期 多与败血症期症状同时出现，持续25 天,发热、感染中毒症状。 中枢神经系统症状: -颅高压症状：剧烈头痛、频繁呕吐. -脑膜刺激症：颈项强直、Brudzinski 征和 Kernig 征阳性. -脑炎症状：谵妄、抽搐、神志障碍. 4.恢复期 体温下降。瘀点瘀斑消失或溃烂结痂愈合。 颅高压症状、脑膜刺激征、脑实质损害征象好转. 爆发型 1.休克型 ·多见于儿童，急，寒战高热·毒血症状：头痛，呕吐，烦躁不安，精神萎靡 ·全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死·循环衰竭 ·大多无脑膜刺激征·并发 DIC ·CSF 正常 2.脑膜脑炎型 ·多见于儿童，脑实质损害明显 ·高热，头痛，呕吐，意识障碍加深，迅速昏迷，反复惊厥，锥体束征阳性 精品文档 . ·BP ,HR ,呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲或乳头水肿 ·脑水肿，脑疝，呼吸衰竭 3.混合型 ·严重全身毒血症症状。·顽固性休克、大片瘀斑。 ·脑实质损害：抽搐、昏迷、呼衰、脑疝。·预后极其严重。 轻型 ·流脑流行后期症状轻微：-低热，轻微头痛，咽痛 ·皮肤粘膜有少数小出血点·脑膜刺激征（+）·CSF 正常·咽培养（ +） 慢性败血症型 少见，多为成人. 病程迁延 . 以间歇性发热、皮疹或瘀点、多发性关节疼痛为特征. 血培养可阳性. 婴幼儿流脑 ·临床表现不典型·呼吸道和消化道症状 ·烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起·脑膜刺激征不明显 老年流脑 ·爆发型发病率高·上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高 ·病程长（ 10d） ，并发症多，预后差，病死率高·WBC 不高 暴发型 : ·多见于儿童 . ·起病急骤、病情凶猛，如不及时抢救可于24 小时内死亡 . 坏死性紫癜 : 炎性血管内血栓形成皮肤深部溃疡 【并发症与后遗症（complication and sequela） 】 继发感染 :肺炎、褥疮、角膜溃疡尿道感染等。 化脓性迁徙性病变:中耳炎、化脓性关节炎、脓胸、心内膜炎、心肌炎、全眼炎、睾丸炎 及附件炎等。 脑及其周围组织因炎症或粘连引起颅N 损害、肢体运动障碍、失语、大脑功能不全、癫 痫、脑脓肿等。 后遗症 可由并发症引起，常见为耳聋、失明、瘫痪、智力或精神异常等。 【实验室检查Laboratory examination 】 血象：白细胞总数一般在10-30×109/L 以上，中性粒细胞在80-90%以上。 血液学：有DIC 者血小板减少、血纤维蛋白原明显降低、凝血酶原时间延长、血浆鱼精 蛋白副凝（ 3P）实验阳性、血纤维蛋白降解产物（FDP）增加。上述检查进行性改变更有意 义。 脑脊液 (CSF)检查：颅内压升高 ,化脓性改变。混浊，WBC1000 ×106/L，以多形核为主， 蛋白质增高，糖及氯化物明显减低. 细菌学检查：涂片、细菌培养。 鼻咽部分泌物、血、脑脊液、皮肤淤斑检出病原体 鲎溶解物试验（LLT） ： 检测 内毒素 海洋生物的血细胞与内毒素发生凝集反应 血清学检查： 特异性抗原的检测：是流脑快速诊断方法。用特异性抗体测定抗原，常用方 法有以下几种： ·对流免疫电泳法（CIE）·乳胶凝集试验（LA ）·免疫荧光法 精品文档 . ·葡萄球菌A 蛋白（ SPA）·协同凝集试验（COA ）·酶联免疫吸附试验（ELISA ） 特异性抗体的检测： ·间接血凝法·ELISA 抗体一周后升高，不能早期诊断。阳性率 70%-90%。 【诊断 (Diagnosis)】 流行病学资料： 本病在冬春季节流行，多见于儿童，大流行时成人亦不少见。 临床表现 ： 突起高热、头痛、呕吐、皮肤粘膜瘀点、瘀斑（在病程中增多并迅速扩大）， 脑膜刺激征。 实验室检查 【鉴别诊断 (Differential Diagnosis) 】 其他化脓性脑膜炎（肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌） 败血症、虚性脑膜炎结核性脑膜炎流行性乙型脑炎 其他化脑 ：肺炎球菌、 金葡菌、 链球菌、 大肠杆菌、 流感嗜血杆菌等引起化脑与流脑比较。 a.起病较流脑缓。b.一般为继发，有原发病灶，如中耳炎、疖疮。 c.后遗症多（脑积水、耳聋、盲视、失语、痴呆、瘫痪）。d.淤点、淤斑少见。 e.脑脊液外观常规不易区别，主要通过病原学鉴定。 结脑 ： a.6 月-3 岁幼儿多见，成年人以青年多见。b.起病多缓，有密切接触史。 c.全身血行结核的一部分，可发现其他部位的结核病灶。 d.结核中毒症状，潮热、盗汗、消瘦。e.颅神经受损多见（因颅底病变所至）。 f.眼底见结核结节。g.脑脊液改变间于化脓性与非化脓性之间。 h.脑脊液见蛋白网状物，涂片可查见抗酸杆菌。 乙 脑： a.农村小孩多见，7、8、 9 三月为发病高峰期。b.脑实质广泛损害：高热、惊厥、呼衰。 c.脑脊液病脑样改变。e.重症后遗症多。f. .乙脑特异性抗体IgM 抗体阳性。 【预后（ prognosis） 】 过去本病病死率较高，使用磺胺药、青霉素等抗菌素治疗以来，病死率降至5-10%。 普通型低于1%。 以下因素与预后有关： ·暴发型患者病情凶险，预后较差。·年龄以2 岁以下及高龄者预后较差。 ·反复惊厥，持续昏迷者预后差。·治疗较晚或治疗不彻底者预后不良，易发生后遗症。 【治疗（ treatment） 】 普通型流脑的治疗 一般治疗 ： 卧床休息，保持空气流通。流质饮食，保持口腔、皮肤清洁，防止角膜溃疡 形成。防褥疮发生，防呕吐物吸入，给氧。 对症治疗：高热用酒精擦浴，头痛剧烈者用脱水剂，惊厥时用冬眠灵、安定等镇静剂。 水电解质平衡。 病原治疗： 磺胺在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50-80%，曾为首选药物。 青霉素 G 青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10-30%， 大剂量注射使脑脊液达有效杀 菌浓度。 A 迄今未发现耐青霉素菌株。青霉素G 剂量儿童为20-40 万 U/kg/ 日，成人每日 1000-1200 万 U，分次静滴或肌注，疗程5-7 日。 氯霉素 ：脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且其在脑脊液中的浓度为血液浓度的30-50%， 剂量成人50mg/kg/ 日，儿童50-75mg/kg/日，分次口服、肌注或静滴。疗程3-5 日。注意副 精品文档 . 作用，尤其对骨髓的抑制，新生儿、老人慎用。 头孢菌素 ：菌必治成人2g，小儿 50mg/kg ，静注 q12h。副作用小，疗效高。 休克型的治疗 ·抗菌治疗同前。· 抗休克治疗（参阅感染性休克）： （1）扩充血容量（ 2）纠正酸中毒（ 3）血管活性药物的应用 （4）强心药物（ 5）肾上腺皮质激素 1.液体疗法原则 ·缺什么补什么；缺多少补多少；先盐后糖，先胶后晶、先浓后淡，先快后慢，及时补碱， 痉补钙镁，见尿补钾，随时调整。 ·重视个体化及机体代偿能力。 2.扩容有效的表现 ·组织灌注良好，神清、口唇红润、肢体温暖、发绀消失； ·收缩压 12kPa（90mmHg） ，脉压差 kPa（30mmHg） ； ·脉搏 100 次/分； ·尿量 30ml/h；·血红蛋白恢复至基础水平，血液浓缩现象消失。 3.抗凝治疗鉴於本病的休克及出血与血栓形成有关，凡疑有DIC ，不必等待实验室检 查结果，可用肝素治疗。 (首剂 0.5-1mg/kg ，加入 10%葡萄糖液内滴注。根据情况每4-6 小时重复一次，可见效。) 必要时应输鲜血、血浆、血小板、K 等，以补充被消耗的凝血因子。 【治疗（ treatment） 】 脑型治疗： 抗菌素的应用同暴发型休克的治疗。此外， 以减轻脑水肿， 防止脑疝和呼吸衰竭为重点。 1.脱水剂的应用： 下列药物应交替或反复应用： 20%甘露醇 1-2g/kg/ 次。25%山梨醇 1-2g/kg/次。 50%葡萄 40-60ml/次。 以上药物按具体情况每隔4-6 小时静脉快速滴注或静推一次。 2.亚冬眠疗法：高热，频繁惊厥、明显脑水肿者，氯丙嗪和异丙嗪各1-2mg/kg ，肌注或静 推。 3.呼吸衰竭的处理：应以预防脑水肿为主。洛贝林、可拉明、回苏灵等中枢神经兴奋剂 混合型的治疗 : 原则 : 解决主要矛盾 , 二者兼顾。 【预防 (prevention) 】 ·早期发现病人就地进行呼吸道隔离和治疗，做好疫情报告工作。 ·菌苗预防我国普遍采用A 群夹膜多糖菌苗预防接种，保护率达90%以上，副作用少。 ·药物预防国内仍采取磺胺药作预防。 思考题 流脑的临床表现诊断和鉴别诊断 华佛综合征鲎溶解物试验（LLT ）
