1、阿片类药物在急危重症中的应用专家共识（2024年）疼痛是急诊患者最常见的主诉之一，在重症患者中更是普遍存在,其来源包括原发疾病、创伤、烧伤、手术及各种侵入性操作等。急诊医学的一项重要任务就是明确患者疼痛的原因并减轻或缓解疼痛和不适。现有的镇痛治疗包括药物和非药物方法，药物治疗又可分为阿片类和非阿片类药物，其中阿片类药物起效快、作用强、没有封顶效应，在镇痛治疗中占有非常重要的地位，是迄今治疗中重度急性疼痛最常用的药物。然而，阿片类药物临床应用目前存在两方面的问题：其一，自20世纪90年代末以来，疼痛被作为“第五个生命体征”加以评估和治疗广受重视，以至于阿片类药物滥用和成瘾在西方国家尤其是美国成为
2、了一场严重的危机；而另一方面，在中国，医生需要有毒麻药品处方资质才能开具阿片类药物，且由于很多医生担心其成瘾性，很少使用或仅低剂量使用此类药物，导致患者的疼痛控制不足。为科学、规范阿片类药物的使用，专家共识小组经充分讨论、广泛征求意见，归纳了20余个具体临床问题，检索了PubMedCochraneLibrary、中国知网（CNKI）万方数据知识服务平台、维普资讯中文科技期刊数据库、中国生物医学文献数据库（CBM）6个数据库，基于循证医学证据和GRADE方法，将研究文献的证据等级分为三级（表1）,表1证据水平分级标准证据水平描述一高水平证据多个随机对照实验的荟萃分析或系统评价；随机对照实验中等水
3、平证据设计良好的非随机性病例对照研究；队列研究；观察性研究；横断面研究低水平证据非随机性回顾性研究；病例报告；专家共识并组织40余位国内急诊医学、重症医学、药理学、循证医学专家反复讨论，主要考虑证据质量（等级）、可及性和政策支持等，形成了阿片类药物在急重症中应用的推荐共识。按照专家推荐的程度，推荐意见的强度分为“强推荐”“中推荐”和“弱推荐”。1、阿片类药物的作用机制、使用策略和使用途径1.1 作用机制阿片类药物又称为阿片样物质（opioids）,包括天然的阿片生物碱或其半合成衍生物，能与中枢和外周的阿片类受体结合并产生不同程度的激动效应，提供镇痛作用而不失去触觉、本体感觉或意识。阿片类药物不
4、会缓解或治疗导致疼痛的原因，只是降低患者对于疼痛的感知。阿片类镇痛药物的药理作用源自其与不同阿片类受体的相互作用，而每种受体又有不同亚型，其中，最重要的是U、5、K三种受体。口受体激动时主要呈现出脊髓以上水平的镇痛，但会出现呼吸抑制、内脏平滑肌张力增高（表现为便秘、尿潴留）和痉挛（表现为Oddis括约肌痉挛、哮喘）、瞳孔收缩、欣快感及成瘾等不良反应。受体的激动效应为脊髓水平的镇痛，不良反应和U受体激动类似。K受体也可提供脊髓水平的镇痛。目前急诊临床常用的阿片类药物大多是通过激动U受体发挥作用，如吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、哌替咤等,而喷他佐辛、布托啡诺和纳布啡则主要作用于K受体，另外，羟
5、考酮也可作用于K受体。阿片类药物的镇痛作用被认为没有封顶效应，理论上只要患者耐受，可以一直增加剂量直至达到镇痛目标。1.2 使用策略推荐意见1：使用三阶梯的阿片类药物最小化镇痛策略，并采用逐步升级的多模态镇痛方法。（证据水平高，强推荐）世界卫生组织的三阶梯镇痛策略建议1,疼痛治疗应从非阿片类药物开始，使用扑热息痛和非留体抗炎药（NSAlDS）治疗轻度疼痛数字评分量表（numericratingscale,NRS）13分,使用对乙酰氨基酚/阿片类药物组合治疗中度疼痛（NRS46分），使用阿片类药物治疗重度疼痛（NRS710分）。所有阿片类药物的使用均需按照医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定
6、进行存储、领取和使用。为了优化镇痛效果并减少阿片类药物相关不良反应，建议采用阿片类药物最小化镇痛策略：反复对患者进行疼痛评估，逐步增加药物剂量，直至达到镇痛目标。与此同时，采用逐步升级的多模态镇痛（InUltinIodalanalgesia,MMA,也称为平衡镇痛），即以阿片类药物为基础，使用多种镇痛药物（包括阿片类和非阿片类药物）和非药物手段进行综合干预以达到镇痛目标，而不是阿片类单药治疗来控制疼痛。MMA允许不同类别的药物协同控制疼痛，同时降低了每种药物的不良反应概率。成功的MMA包括阿片类药物、NSAIDs,加巴喷丁类药物、局部麻醉治疗（区域阻滞或神经干阻滞）、物理治疗和心理治疗。如果阿
7、片类药物的需求量增加，应尽早考虑引入辅助镇痛药。研究显示，常规剂量的NSAIDs或曲马多与阿片类药物联合使用，可减少阿片类药物20%50%的用量。此外，应用非阿片类镇痛药物，特别是NSAIDS能显著降低恶心、呕吐等阿片类药物不良反应的发生。在联合阿片类药物使用时，非缶体类抗炎药2、氯胺酮3和加巴喷丁等镇痛药物能有效减轻重症患者的非神经性疼痛；而对神经性疼痛，加巴喷丁和卡马西平亦具有较好的镇痛作用。1. 3使用途径推荐意见2：阿片类药物的使用途径应充分考虑患者个体化的病情和药效与药代动力学的差异。（证据水平低，强推荐）阿片类药物肌肉注射、皮下注射和静脉用药是常用的给药途径,口服用药的适应证相对较
8、窄，透皮贴是一种有益的补充。肌肉注射或皮下注射阿片类药物是一种传统的急诊镇痛方法，操作方便，但当患者存在外周水肿、凝血功能障碍、末梢循环差等情况时应避免皮下给药；当患者注射部位有硬结、感染时应避免肌肉注射给药。止匕外，由于存在药效和药代动力学的个体差异，当用药剂量较大时，也避免使用肌肉或皮下注射，尤其是对于血流动力学不稳定的患者。静脉用药起效快，用量少，可控性强，方便调整，还可避免皮下注射、肌肉注射的反复多次穿刺操作；持续静脉用药对患者的血流动力学影响相对稳定，更适合急危重症患者应用。口服用药起效较慢。由于存在首过效应，口服吗啡的效价比非肠道给药时减弱2飞倍，肠外给药与等效口服给药的剂量比为1
9、3,因此口服用药的使用剂量较大，限制了口服用药在急性疼痛治疗中的使用。此外，急危重症患者可能因恶心呕吐或后期需急诊手术要禁食等因素，无法口服用药，在急诊的适应证相对较窄。芬太尼透皮贴的药物释放速率为1275gh,一般每72h更换一次，其作用时间长，对于需要较长时间止痛的患者可以考虑使用。无论是首次使用还是对阿片类药已耐受的患者,芬太尼透皮贴镇痛效果的初步评估都应在用药24h以后，因为此时芬太尼的血药浓度才达到起效所需水平。2、阿片类药物的镇痛目标和不良反应及应对措施1.1 镇痛目标推荐意见3：急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估，包括医疗干预效果的评估。（证据水平高，强推荐）不明原因疼痛
10、的患者止痛后不可轻易离院；对于能自主表达的患者，镇痛目标值为NRS4分；对于不能自主表达的患者镇痛目标值为行为疼痛量表（behavioralpainscale,BPS）V5分。（证据水平高，强推荐）急性疼痛患者应常规进行原发病变与疼痛评估。未明确疼痛原因的急诊患者镇痛前应告知患者及家属用药后的注意事项，使用阿片类药物镇痛后，每隔30min需对患者进行评估，包括疼痛程度、不良反应等。应当注意，患者疼痛程度的减轻可能会导致医患双方对病情严重程度的轻视，止痛后不可轻易让患者离院，避免因疼痛缓解而延误原发病的诊治4。已明确疼痛原因的患者应根据原发病和医疗干预情况定时进行疼痛评估，有助于进行恰当的镇痛治
11、疗，并可以减少镇痛药物的使用剂量。基于对急危重症患者镇痛治疗的实用性考虑，建议对能自主表达的患者应用NRS评分5,镇痛目标值为NRSV4分；而不能自主表达的患者应用BPS评分量表6评分，镇痛目标值为BPS丙泊酚2.113.0mg(kgh)和咪达口坐仑2.510mgh0推荐意见17：阿片类药物是烧伤急性疼痛治疗的一线镇痛药物。（证据水平高，强推荐）烧伤尤其是大面积烧伤后的急性疼痛往往极为剧烈，阿片类药物是急性期烧伤疼痛的一线镇痛药物。烧伤疼痛可分为背景性疼痛和操作性疼痛。背景性疼痛发生在静息时，轻者可口服阿片类药物如羟考酮、氢吗啡酮、吗啡缓释片、氢考酮缓释片等，严重者可考虑应用自控镇痛泵或静脉持
12、续泵入阿片类药物48-49。最常用的为吗啡、芬太尼等48-49,后者起效相对更快。值得注意的是，阿片类药物应用于老年、女性患者或静脉给药时，低血压的发生率会增加50。实施药物镇痛时，可以参考的使用方法：（1）静脉给药：可静脉注射吗啡10mg,如效果欠佳可逐渐加大剂量至20mg,应用1次；也可直接缓慢静脉注射杜非合剂（盐酸哌替咤100mg或50mg+氯丙嗪50mg或25mg）或杜氟合剂（盐酸哌替咤100mg或50mg+氟哌利多2mg或4mg）。在应用吗啡、盐酸哌替咤等时，应严密监测呼吸情况。维持剂量：每12h使用曲马多200mg或舒芬太尼0.75g/kg加入生理盐水250mL中静脉滴注。（2）镇
13、痛泵:舒芬太尼3gkg+氟哌咤醇5mg（或其他5HT-3受体拮抗剂），用生理盐水稀释至120mL,设定背景剂量2mLh,单次剂量0.5mL,锁定时间10min,连续使用时间约2d。芬太尼O8L0mg+氟哌咤醇5mg（或任何一种5HT-3受体拮抗剂），稀释至120mL,设定背景剂量2mLh,单次剂量0.5mL,锁定时间为10min,连续使用时间约2d,必要时叠加NSAlDs。(3)PCA：对烧伤患者静脉注射阿片类药物最常见的方法之一就是通过PCA51一般需要麻醉科配合。操作性疼痛是指在烧伤病程中由各种诊疗操作如换药、功能锻炼等引发的疼痛，最常见的是换药痛。操作性疼痛由于疼痛剧烈且规律发生，甚至可
14、引起患者的期待性焦虑，因此必须加强镇痛51-53。医师能预见性地估计烧伤操作性疼痛的发生及强度，给予有效管理后，这种疼痛能够降低到患者可耐受范围。研究显示，预先应用右美托咪定可在减少麻醉中瑞芬太尼用量的同时减轻换药后痛觉过敏等不良反应，但可能会增加患者心动过缓的发生54。而使用丙泊酚联合瑞芬太尼PCA时，患者在治疗操作中可保留语言交流和合作能力，增加了操作合作性55o换药时可参考的镇痛方法：换药前10min静脉推注芬太尼50g,缓慢静滴右美托咪定60g,换药期间持续微量泵入芬太尼0.1mgh+右美托咪定40gh,必要时微量泵入咪达嘎仑5mgh56。3.4急性非骨折性四肢疼痛、腰痛、头痛推荐意见
15、18：急性非骨折性四肢疼痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。(证据水平高，中推荐)急性非骨折性肢体损伤是急诊常见情况，患者通常接受单剂量的口服镇痛药物，同时等待进一步的治疗。研究发现，对于急性肢体疼痛的急诊患者，使用非阿片类联合镇痛药或含阿片类联合镇痛药，疼痛减轻差异无统计学意义57,而接受阿片类药物治疗的患者其恶心和呕吐发生更频繁58。止匕外，阿片类药物可引起疼痛的剂量依赖性增加59。因此，阿片类药物并不是急诊科急性肌肉骨骼疼痛的合理选择，不建议常规使用，只有严重的肢体缺血性疼痛时可以考虑。推荐意见19：腰痛患者不常规使用阿片类药物镇痛。（证据水平中，弱推荐）腰痛可由腰舐部肌肉、韧带等软组织的扭
16、伤、劳损引起，也可以与脊髓硬化症、腰椎间盘脱出症等原因有关。对于急性腰痛发作的镇痛，目前一般推荐是NSAlDS60,虽然在欧美国家会有相当一部分的腰痛患者使用阿片类药物，但其相关指南都不推荐使用61,阿片类药物和NSAIDs在疼痛缓解和功能保护方面没有差异62-63。推荐意见20：绝大多数类型的头痛不建议使用阿片类镇痛药，仅在其他药物都无效的偏头痛中可试用阿片类镇痛药作为补救性治疗。（证据水平中，弱推荐）头痛的原因很多，在急诊科，头痛的处理旨在排除严重疾病，如脑膜炎和颅内出血，并缓解症状。偏头痛是急诊最常见的头痛类型，约占原发性头痛相关急诊量的34.6%。在美国，有一半以上的偏头痛在急诊使用了
17、阿片类药物64,但关于急性头痛管理的指南性文件都不建议使用阿片类镇痛药作为绝大多数类型头痛的一线治疗65-66。大量的研究支持非阿片类药物治疗偏头痛的疗效，特别是荐5-羟色胺能药物。也有研究证实，对于偏头痛患者的治疗，静脉注射丙氯哌嗪+苯海拉明优于静脉注射氢吗啡酮67O3.5医源性疼痛3.5.1侵入性操作推荐意见21：对于短暂的侵入性操作，若局麻药效果不佳，可选作用时间短的阿片类药物如芬太尼。（证据水平中，中推荐）对于诊断操作、小手术等所致的短暂疼痛，应优选局部麻醉药，若效果不佳，患者疼痛明显，可使用作用时间短的阿片类药物如芬太尼。研究证明，芬太尼静脉注射比吗啡在侵入性操作时更有效68,使用剂
18、量为12gkg0推荐意见22：气管插管时，应提前2min给予芬太尼24g/kg镇痛。（证据水平高，强推荐）气管插管会引起部分患者强烈的应激反应，如心动过速和高血压,这对高危患者是不利的。快速序贯诱导插管致力于尽可能缩短从意识消失到气管插管的时间间隔，以减弱这类应激反应。通常选用起效和代谢快速的阿片类药物，如芬太尼、瑞芬太尼和吗啡69。芬太尼常用于防止插管期间的交感神经刺激70-71,插管时剂量在无高血压患者给予2gkg,在高血压患者给予4g/kg。芬太尼的即时镇痛效果在静脉注射1min后即可出现71,可维持3060min,因此，给药时机一般建议在插管前2min给予72。3.5.2有创呼吸机患者
19、推荐意见23：对行有创呼吸机治疗的患者常规给予瑞芬太尼、舒芬太尼、芬太尼或吗啡持续镇痛，在可能导致操作性疼痛的处置前预先干预以减轻疼痛，并常规监测疼痛状态。（证据水平高，强推荐）目前监护室中多使用早期舒适化、镇静最小化和人文关怀最大化策略(earlycomfortusinganalgesia,minimalsedatives,andmaximalhumanecare,eCASH)730避免和治疗疼痛是行呼吸机治疗的重症患者管理的一个主要目标，但50%70%的患者在重症监护病房会经历疼痛。优化疼痛控制可能有利于临床结局，疼痛控制不良的原因多可能是由原发疾病和气管插管机械通气造成的背景疼痛，或是由
20、常规护理监测和侵入性操作造成的操作性疼痛，如翻身、吸痰或放置动静脉导管等。背景疼痛需要长时间控制，而吗啡和芬太尼长期持续输注时，药代动力学不佳；瑞芬太尼作为一种可控性强的镇痛药物，非常适合用于需要较长时间镇痛的呼吸机患者。与芬太尼或吗啡镇痛方案相比,瑞芬太尼能减少机械通气的时间、改善脱机过程、减少从停止镇静到拔管的时间。舒芬太尼分布迅速、清除率高，可防止长时间药物积累，且与咪达嘎仑具有协同作用，可减少用药剂量，舒芬太尼联合咪达嘎仑与单用咪达哇仑相比，可减少澹妄发生率、缩短每日唤醒时间、降低机体应激反应、促进肺功能恢复74。尽管大多数危重患者会持续接受固定剂量的阿片类镇痛药，但在操作性疼痛预先使
21、用镇痛药方面仍常常被忽略，只有不到25%的患者在进行疼痛性操作时接受了补充治疗。研究证实，对行机械通气的重症患者，翻身前给予芬太尼能明显降低翻身时的疼痛发生率75。建议在疼痛性操作开始前5min单次静脉注射芬太尼，剂量为内科患者lgkg,手术和创伤患者1.5gkg,按照真实体重计算；止匕夕卜,也可使用舒芬太尼治疗预期的操作性疼痛，患者翻身前67min静脉推注O.15gkg对90%的患者有效。3.6急性左心衰竭及难治性呼吸困难推荐意见24：阿片类药物可用于急性左心衰竭（肺水肿）患者，也可试用于其他难治性呼吸困难，但需要在严密监测下使用。（证据水平中，弱推荐）急性左心衰竭（肺水肿）患者常因濒死感而
22、致精神极度紧张，加重心肌氧耗，给予吗啡能减轻患者呼吸困难症状、缓解患者恐惧情绪，减少不必要的过强呼吸驱动，使全身的代谢及氧耗降低。急性心力衰竭中国急诊管理指南（2022）76与欧洲心力衰竭指南都建议在治疗早期使用小剂量吗啡静脉注射，并且欧洲和日本的心衰指南还建议吗啡作为晚期心衰患者的难治性呼吸困难的姑息治疗77-78。用法：吗啡2.55.0mg静脉缓慢注射，也可皮下注射或肌肉注射79。伴明显的持续低血压或休克患者禁用。除上述之外，研究表明，阿片类药物在治疗各种原因引起的呼吸窘迫、难治性呼吸困难方面也取得了较好的结果80。虽然静脉注射吗啡可能导致中枢神经系统抑制和通气驱动减少，但对治疗和缓解癌痛，甚至是高呼吸驱动的慢性阻塞性肺病、肺间质病引起的难治性呼吸困难也是有效的。阿片类药物对呼吸困难的影响被认为是多因素的,包括减少不必要的呼吸驱动，改变中枢感知，缓解焦虑81。特别要注意的是，相对于缓解疼痛，缓解呼吸困难所需要的吗啡剂量更低82-83，而大剂量的吗啡可能增加气管插管的几率。综上，阿片类药物在各类急危重症相关的重度疼痛疾病中的初始镇痛选择总结见表2。4结语阿片类药物是一把双刃剑，使用得当能有效缓解急危重症患者的疼痛，改善患者的舒适度和预后，但使用不当则可能带来相应的不良反应甚至成瘾性风险。我们必须合理把握指征，根据每个患者当时的镇痛目标合理选择和使用阿片类药物。
