人流病历模板.pdf

_ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 妇科专科病历 姓名：性别：科别：床号：病历号： 入院记录 年龄：职业： 婚姻：联系地址： 出生地：联系电话： 民族：其他： 病史陈述者：与患者关系： 入院时间：出院时间： 主诉： 入院情况： 诊疗经过： _ -可编辑修改 - 医生签名： 签名时间：年月日 建德怡生堂桥南医院 人工流产 .清宫术知情同意书 姓名：性别：科别：床号：病历号： _ -可编辑修改 - 这是一份关于人工流产 / 清宫术的知情同意书，此诊疗操作是医师根据患者病情、现有医疗技术 及实际情况选择的医师认为最适合患者的治疗方案，医师会用通俗易懂的方式告知该操作的相关事 宜。请您仔细阅读，提出与操作有关的任何疑问，决定是否同意进行操作。 一、患者病情： 二、拟施行的操作方案： 三、操作医师： 四、预期效果：明确病因，完善诊断确定治疗方案，判定预后 对症治疗，缓解病情其他： 五、可替代的方案： 六、主要意外、风险及并发症： 1.普通人工流产 / 清宫术可能出现下列情况：(1) 麻醉意外； (2) 人流综合症； (3)术中子宫穿孔、羊水 栓塞； (4) 宫颈裂伤；术中术后出血多、疼痛；(5)部全流产再次手术；漏吸、空吸；(6)术后感染、继 发宫腔宫颈粘连及不孕； 2.无痛人流 / 清宫术除可出现上述情况外,还可出现：无痛人流 / 清宫术因彩通 静脉麻醉镇痛，病人无知觉，故较普通人流更易发生术中及术后出血，宫缩乏力，子宫穿孔，继发周 围脏器损伤，羊水栓塞等并发症；3.其他难以预料的并发症和风险；4.特殊风险或主要高危因素； 七、不进行治疗可能产生的结果：疾病诊断不明确疾病进展未控制症状未缓解 其他： 八、成功的可能性：大中小 医学是一门经验科学，还有许多未被认识的领域，而且患者的个体差异很大，因此任何诊疗操作都 有可能达不到百分之百的预期结果，出现并发症、损伤甚至病情恶化。但我们会严格遵守医疗操作 规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度。 _ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 患者授权书 姓名：性别：科别：床号：病历号： 医师陈述： 我已告知患者将要进行的操作方式及可能发生的并发症和风险、可能存在的其他操作方法等相 关事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。 医师签名：签名日期年月日时分 患者知情同意： 1 我的医师已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险等相关事 项，我经过慎重考虑，已充分理解本知情同意书的内容。 2 我同意在操作中医师可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 3 我理解我的操作过程需要多位医师共同参与。 4 我并未得到操作过程百分之百成功的许诺。 患者签名：签名日期年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其代理人在此签名： 患者代理人签名：与患者关系：签名日期年月日时分 告知书 _ -可编辑修改 - 尊敬的患者及家属： 依照国务院令第 351号的规定：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医 疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果”卫生部 病历书写基本规范（试行） 第十条规定：“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗 活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具 备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情 况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。为切实履行患者的知情同意权和实施保护 性医疗措施，敬请你们根据自己的实际情况，慎重考虑，选择确定作为患者病情、医疗措施、医疗 风险等的被告知者，并签署各项医疗活动同意书。 授权书 上述告知书内容本人已充分了解，经慎重考虑，我做出以下选择： 我选择本人作为在该院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，并签署各项医疗 活动同意书。 患者签名：年月日时分 （患者无法写字时按手印手印说明年月日时分） 我授权行使本人在医疗期间的知情同意权和选择权，并履行相应的签字手续， 被授权人之行为视同本人知悉与同意。 患者签名：年月日时分 （患者无法写字时按手印手印说明年月日时分） 本人接受患者的授权，同意代理行使该患者在医院医疗期间的知情同意权和选择权， 并签署各项医疗活动同意书。 被授权人签名：与患者关系：电话： _ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 24小时谈话记录 姓名：性别：科别：床号：病历号： 身份证号码：年月日时分 以下特殊情况，代理人签字 未成年人（小于 18周岁） 、无完全民事行为能力的成年患者（如昏迷、精神异常等），由其所有 法定代理人共同协商指定其中一位代理人代为行使上诉权利。 被授权人签名：与患者关系：电话： 身份证号码：年月日时分 入院后主要病情 辅助检查结果 入院初步诊断 可能出现的 并发症及风险 _ -可编辑修改 - 诊疗计划 （含可测量目标） 出院计划1. 医疗需求评估： 连续治疗需求：无有（吸痰术鼻管灌食术导尿管照顾 胰岛素注射其他：） 心理支持需求：无有（自我调节亲友安慰医师 神职人员其他：） 交通需求： 120急救车私家车公交车步行其他 特殊器械需求：无轮椅拐杖气垫床吸氧装置其他 2. 家庭支持系统评估： 家庭照护者：有无主要照护者，但能自我照护无主要照护者，且 无法照护 其他照护需求：无有（沐浴更衣进食活动 上下楼梯翻身大小便其他：） 3. 资源需求评估： 经济状况：足够有经济困难，但可寻求资源有经济困难，需要 社会支持 出院安置：无需临终招护需社会福利单位协助安置 其他： 4. 特殊教育需求评估：无有（） 护理人员签字：年月日时分 主管医生签字：年月日时分 说明： 1、目前诊断、费用及诊疗计划是根据您现在的情况暂定的，可能会随着诊疗的深入而变化。 _ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 妇科专科病历 姓名：性别：科别：床号：病历号： 手术及术后首次病程记录 手术开始时间：手术结束时间： 术前诊断：术后诊断： 手术名称：手术人员： 麻醉方式：麻醉医师： 手术切除标本：术中送检无有，冰冻切片结果： 术后送检无有 术中并发症：无有术中失血量：约ml 术中输血量：约ml 手术简要经过（包括“术中所见” ） ： 术后情况： 术后诊疗计划： 2、在计划实施前医护人员还会向您说明，必要时需要您签署知情同意书。 患者或代理人：年月日时分 _ -可编辑修改 - 术后注意事项： 医师签名：签名日期： 年月日时分 患者或代理人签名：签名日期： 年月日时分 建德怡生堂桥南医院 病历纸 姓名：性别：科别床号：病历号： _ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 _ -可编辑修改 - 病 程 记 录 姓名：性别：科别床号：病历号 _ -可编辑修改 - _ -可编辑修改 - 建德怡生堂桥南医院 预防患者跌倒告知书 姓名：性别：科别：床号：病历号： 尊敬的患者（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、 用药情况及身体状况等。 我们依据住院患者风险评估表进行了评估，患者属于坠床/ 跌倒高风险人群，特给予告 知。 我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力、尽量防止坠床/ 跌倒事件 发生。希望患者注意： 1、患者应穿合适的病员服，并穿防滑鞋。 2、湿性拖地后避免不必要的走动。地面潮湿时应告知医护人员，以免不慎跌倒。 3、请您尽量将私人常用物品放置在固定位置，保持走道通畅；尽量保持病室的明亮。 4、学会床边呼叫器的使用，请您将信号灯、眼镜、杂志等放在随手易取之处。 5、 上厕所时需有人陪同， 不要锁门，如在卫生间内出现头晕乏力等异常情况及时呼叫护士。 6、睡觉时请将床栏拉起，若需下床首先将床栏放下，切勿翻越，离床活动时应有人陪护或 呼叫护士。 7 陪护人员如离开要做好相互交接，当患者有需求而无陪护时，及时呼叫医护人员 8、如您头晕、或服用镇静安眠药物，请卧床休息，如需下床，先坐于床缘，再由照顾者扶 下床。 9、如您行走时出现头晕、 双眼发黑、 下肢无力、步态不稳和不能移动时， 立即原地坐 （蹲） 下或靠墙，呼叫他人帮助。 10、改变体位应遵守“三部曲” ，即平躺 30秒、坐起 30秒、站立 30秒，再行走。避免突然 改变体位，尤其是夜间。 _ -可编辑修改 - 护士签名：年月日时分 病人（或家属）签名与患者关系年月日时分 建德怡生堂桥南医院 妇科专科病历 姓名：性别：科别：床号：病历号： 出院记录 入院日期：出院日期： 入院诊断： 出院诊断： 住院天数： 入院时情况： _ -可编辑修改 - 住院诊治经过： 出院时情况： 出院去向：回家其他： 出院医嘱 : 注意事项：禁性生活一个月，注意避孕。 出院带药：无有： 随访计划： 1.阴道流血量多， 或者术后 7-10天阴道出血未净门诊复查B 超。 2.保持会 阴卫生 医生签名： 签名时间：年月日 建德怡生堂桥南医院 _ -可编辑修改 - 妇科专科病历 姓名：性别：科别：床号：病历号： 入出院记录 年龄：职业： 婚姻：联系地址： 出生地：联系电话： 民族：其他： 病史陈述者：与患者关系： 入院时间：出院时间： 主诉： 入院情况： 诊疗经过： 出院情况： 出院去向：回家其他： 出院诊断： 出院医嘱 : 注意事项：禁性生活一个月，注意避孕。 _ -可编辑修改 - 出院带药：无有： 随访计划： 1.阴道流血量多，或者术后7-10天阴道出血未净门诊复查B 超。 2.保持会 阴卫生 医生签名： 签名时间：年月日 _ -可编辑修改 - Welcome To Download ! 欢迎您的下载，资料仅供参考！