1、注：请仔细阅读本申请书填写说明，按要求填写。口基本信息名称备用名称1备用名称2名称预先核准文号住所生产经营地联系电话邮政编码口设立法定代表人姓名成员出资总额（万元）成员总数：（名）其中：农民成员（名）所占比例%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例%业务范围口申请人声明本社依法申请设立登记，提交材料真实有效。通过联络员登录企业信用信息公示系统向登记机关报送、向社会公示的信息为本社提供、发布的信息，信息真实、有效。法定代表人签字：年月日法定代表人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）中华人民共和国农民专业合作社法第三十条规定：“农民专业合作社的理事
2、长、理事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关的公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合中华人民共和国农民专业合作社法第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：目序号出资成员姓名或名称出资方式出资额（元）出资成员签名或盖章成员出资总额：（元）法定代表人签名:Xi5ig序号成员姓名或名称证件名称及号码住所成员类型123456789101112成员总数：（名）其中：农民成员：（名）所占比例：%企业、事业单位或社会团体成员：（名）所占比例：
3、本农民专业合作社的成员符合农民专业合作社登记管理条例第十三条、第十四条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名:农民专业合作社成员身份证明复印件成员身份证明复印件粘贴处指定代表或者委托代理人的证明指定代表或者委托代理人姓名：指定代表或委托代理人的权限：同意不同意修改有关表格的填写错误。指定或者委托的有效期限：自年月日至年月日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话：（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）委托人（全体设立人口法定代表人口清算组全体成员）签名或盖章:联络员信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）注：联络员主要负责本社与登
4、记机关的联系沟通，以本人个人信息登录企业信用信息公示系统依法向社会公示本社有关信息等。联络员应了解农民专业合作社登记相关法规和企业信息公示有关规定，熟悉操作企业信用信息公示系统。财务负责人信息姓名固定电话移动电话电子邮箱身份证件类型身份证件号码（身份证件复印件粘贴处）农民专业合作社设立登记申请书填写说明及规范注：以下“说明”供填写申请书参照使用，不需向登记机关提供。一、填写说明L本申请书适用于农民专业合作社向登记机关申请设立登记。2 .向登记机关提交的申请书只填写与本次申请有关的栏目。3 .申请农民专业合作社设立登记，填写“基本信息”栏、“设立”栏有关内容和法定代表人信息、农民专业合作社成员出
5、资清单、农民专业合作社成员名册、农民专业合作社成员身份证明复印件、指定代表或者委托代理人的证明、联络员信息及财务负责人信息。“申请人声明”由农民专业合作社拟任法定代表人签署。4 .“业务范围”栏应根据农民专业合作社章程、参照国民经济行业分类国家标准及有关规定填写。5 .申请人提交的申请书应当使用A4型纸。依本表打印生成的，使用黑色钢笔或签字笔签署；手工填写的，使用黑色钢笔或签字笔工整填写、签署。二、填写规范L农民专业合作社名称依次由行政区划、字号、行业、组织形式组成。名称中的行政区划是指农民专业合作社住所所在地的县级以上（包含市辖区）行政区划名称。名称中的字号应当由2个以上的汉字组成，可以使用农民专业合作社成员的姓名作字号，不得使用县级以上行政区划名称作字号。名称中的行业用语应当反映农民专业合作社的业务范围或者经营特点。名称中的组织形式应当标明“专业合作社”字样。6 .农民专业合作社设立时自愿成为该社成员的人为设立人。7 .申请人应当按要求如实填写财务负责人信息、联络员信息。
