最新医疗机构执业许可证有效期延续申请书资料.pdf

精品文档 精品文档 医疗机构执业许可证有效期 延续申请书 申请单位（章） 法定代表人 （主要负责人）（章） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 连云港市卫生局制 精品文档 精品文档 填表说明 一、封面的填写 1、 此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业延续申请时专用。 2、 申请单位，即医疗机构第一名称。 3、 登记号：即医疗机构申请执业登记注册书上的登记号。 4、 申请日期：指此表填写完毕报登记机关校验的日期。 5、 批准文号：由市、县、区卫生行政部门统一编号填写。 二、医疗机构简况的填写： 1、医疗机构名称：指经由卫生行政主管部门核准的医疗机构全称。医疗机构的名称应 由识别名称和通用名称依次组成。 （请参照卫生部第35 号令医疗机构管理条例实施细则 第四十条）。 2、医疗机构性质：只能填一个。 3、所有制形式：在后面括号中填写应选项的号码，只能填一个。 4、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个，所选项目需根据设 置单位确定。例：该医疗机构的设置单位是省属，那么它的隶属关系填省属（2） ；若该医疗 机构的设置单位是地区属， 它的隶属关系填地区属 （3） ；企事业单位下设医疗机构按此确定， 不能笼统地划归其他类（9）中。 5、医疗机构类别：只能填一个。 6、医疗机构等级：已参加医院评审的医疗机构填写评审结果，尚未评审的医疗机构填 写“尚未评审”。 7、设置单位：指本医疗机构的上级主管单位或医疗机构的投资人。 8、设置单位性质：只能填一个。 9、主管单位名称：即设置单位或系统内卫生主管部门的名称。 10、服务对象：只选择一项填在括号中。 11、法定代表人（主要负责人） ：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情 况；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人情况及本医疗机 构主要负责人情况。其中出生年月日栏，应将日期也填报上，专业栏填写所修专业，不要填 工作科室专业名称。 12、占地面积：按土地使用证面积填写，如无土地使用证，按实际占用数填写。 13、资金总计：固定资金加流动资金，应与月报表中的资金占用额一致。 14、固定资金：月报表中的固定资产加待处理固定资产盘亏。 精品文档 精品文档 三、人员情况的填写： 在每项空格中填写相应项目的人数。各科人员数填写完后，认真核对，合计准确。 1、职工人数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的 幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也 不包括独立核算、自负盈亏的服务公司职工。医学院校教育编制主要工作在附属医院的人员 也统计在职工总数中。 “职工总数”应为“卫生技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。 2、人员分类：医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应 一致，如不一致的情况应以职务为准） ，不按所学的专业划分。 3、 “人员情况”第一行“其中卫生技术人员数”应为“中医医生”、 “西医医生”、 “中药人员”、 “西药 人员” 、 “检验人员”、 “护理人员”、 “放射技术人员”、 “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。“人员情 况”第一行“其他技术人员数”应为“工程技术人员”和“财会人员”之和。“行政后勤人员数”应为 “管理人员”和“其他人员”之和。农村医疗机构需填上乡村医生、村卫生员数。 4、具有医疗、 教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、 “教学人员”中相应 项目。但其人员数不统计在职工总数中。 5、 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫 员、消毒员、理疗员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。 6、 “管理人员”指医疗机构的负责人 （正副院长、 正副书记）和职能科室（包括院办公室、 人保科、医教科、护理部、总务科）的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中， 设备科的工程技术人员和财务人员除外。 7、 “其他人员”指除“管理人员”以外的其他行政后勤人员。 8、 “康复治疗人员”指从事运动治疗、作业治疗、语言治疗、物理因子治疗和传统康复治 疗人员。 四、仪器设备的填写： “普通设备”按医疗机构基本标准的医疗设备标准逐项填写，只填名称，不要填数量。 五、业务工作概况的填写： 1、 出院人数：指所有住院后出院的人数。 2、 平均开放病床数：以“实际开放总床日数”被本年日历日数（ 365 天或是 66 天）除所 得的商数。 3、实际占用总床日数：指各院各科每日夜晚12 点钟实际占用病床数（即每日夜晚12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12 点钟以前死 亡或因故出院的病人， 亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计“出院者占 用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。 4、实际开放总床日数： 指本年内各科每日夜晚12 点钟开放病床数之总和， 不论该床是 否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因 精品文档 精品文档 医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。 5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。 6、床位周转次数计算公式： 出院人数/ 平均开放病床数 7、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用床日数/ 出院人数 8、床位使用率（ %）计算公式： 实际占用总床日数/ 实际开放总床日数 9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。 10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。 11、业务补助和专项补助： 指工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业 务性补助和专项补助经费。 12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。 13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。 14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。 15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。 16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入 均列入其它栏。 17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未 单独立项的收入均列入其它栏。 18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。 19、基本工资：工资目开支的工资。 20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。 21、药品购置：指药品费支出。 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。 23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。 24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。 25、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费 其他费用院长基金支出集体福利基金支出。 26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）/ （上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊 疗人次总数） 精品文档 精品文档 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。 27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）/ 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。 28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元）/ 出院者平均住院日 六、各级人民政府设置的医疗机构的财务审计报告由其主管的卫生局出具，企事业单位下设 医疗机构由上级主管财务部门出具，其他医疗机构的财务审计报告由审计事务所或会计 师事务所出具。 七、无上级主管部门的不签署上级主管部门意见。 八、审查、主管领导意见、局长核批由卫生行政部门填写。 精品文档 精品文档 表 1 医疗机构简况 医疗机构名称许可证有效期至年月日 登记号（医疗机构代码） 所有制形式全民集体私人中外合资合作其他（） 隶属中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属 村属其他（） 主管单位名称： 经营性质政府办非营利性非政府办非营利性营利性（） 服务对象社会内部境外人员社会 +境外（） 医疗机构地址： 电话：传真：邮政编码： 法 定 代 表 人 姓名：性别：男女 主 要 负 责 人 姓名：性别：男女 出生年月：专业：出生年月：专业： 职务：职称：职务：职称： 最高学历：最高学历： 占地面积 M 2 建筑面积 M 2 其中业务用房面积 M 2 资金总计万元固定资金万元流动资金万元 注册资金万 元 服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他 精品文档 精品文档 床位数：张牙科诊椅数：张 核准的诊疗科目： 表 2-1 医疗机构诊疗科目申请表请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 01.预防保健科 05.06其他 02.全科医疗科 06.妇女保健科 06.01青春期保健科 03内科 06.02围产期保健科 03.01呼吸内科专业 06.03更年期保健科 03.02消化内科专业 06.04妇女心理卫生专业 03.03神经内科专业 06.05妇女营养卫生专业 03.04心血管内科专业 06.06其他 03.05 血液内科专业 03.06肾病学专业 07.儿科 03.07内分泌专业 07.01新生儿专业 03.08免疫学专业 07.02小儿传染病专业 03.09变态反应专业 07.03小儿消化专业 03.10老年病专业 07.04小儿呼吸专业 03.11其他 07.05小儿心脏病专业 07.06小儿肾病专业 04.外科 07.07小儿血液病专业 04.01普通外科专业 07.08小儿神经病学专业 04.02神经外科专业 07.09小儿内分泌专业 04.03骨科专业 07.10小儿遗传病专业 04.04泌尿外科专业 07.11小儿免疫专业 04.05胸外科专业 07.12其他 04.06心脏大血管外科专业 04.07 烧伤科专业 08. 小儿外科 精品文档 精品文档 04.08 整形外科专业 08.01 小而普通外科专业 04.09 其他 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 05. 妇产科 08.04 小儿胸心外科专业 05.01 妇科专业 08.05 小儿神经外科专业 05.02 产科专业 08.06 其他 05.03 计划生育专业 05.04 优生学专业 09. 儿科保健科 05.05 生育健康与不育症专业 09.01 儿童生长发育专业 表 2-2医疗机构诊疗科目申请表请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 09.02儿童营养专业15.05社区防治专业 09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业 09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业 09.05儿童康复专业15.08其他 09.06其他 16.传染科 10.眼科16.01肠道传染病专业 16.02呼吸到传染病专业 11.耳鼻咽喉科16.03肝炎专业 11.01耳科专业16.04 虫媒传染病专业 11.02 鼻科专业16.05动物源性传染病专业 11.03 咽喉科专业16.06 蠕虫病专业 11.04 其他 16.07其他 12.口腔科17.结核病科 12.01口腔内科专业 12.02口腔额面外科专业18.地方病科 12.03正畸专业 12.04 口腔修复专业19.肿瘤科 12.05口腔预防保健专业 12.06其他20.急诊医学科 13.皮肤科21.康复医学科 13.01皮肤病专业 精品文档 精品文档 13.02性传播疾病专业22.运动医学科 13.03其他 23.职业病科 14.医疗美容科23.01职业中毒专业 23.02尘肺专业 15. 精神科23.03放射病专业 15.01 精神病专业23.04物理因素损伤专业 15.02 精神卫生专业23.05 职业健康监护专业 15.03 药物依赖专业23.06 其他 15.04 精神康复专业 表 2-3医疗机构诊疗科目申请表请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注 24.临终关怀科50.01内科专业 50.02外科专业 25.特种医学与军事科学科50.03妇产科专业 50.04儿科专业 26.麻醉科50.05皮肤科专业 27. 疼痛科28. 重症医学科 50.06眼科专业 30. 医学检验科50.07耳鼻咽喉科专业 30.01临床体液、血液专业50.08口腔科专业 30.02临床微生物学专业50.09肿瘤科专业 30.03临床化学检验专业50.10骨伤科专业 30.04 临床免疫、血清学专业50.11肛肠科专业 30.05其他50.12老年病科专业 50.13针灸科专业 31.病理科50.14推拿科专业 50.15康复医学专业 32.医学影像科50.16急诊科专业 32.01X 线诊断专业50.17预防保健科专业 32.02CT 诊断专业50.18其他 32.03磁共振成像诊断专业 32.04核医学专业51.民族医学科 32.05超生诊断专业51.01维吾尔医学 32.06心电诊断专业51.02藏医学 32.07脑电及脑血流图诊断专业51.03蒙医学 精品文档 精品文档 32.08神经肌肉电图专业51.04彝医学 32.09介入放射学专业51.05傣医学 32.10放射治疗专业51.06其他 32.11其他 52.中西医结合科 50. 中医科 表 3-1人 员 情 况 职工 总数 其中卫生 技术人员数 其他技术 人员数 行政后勤 人员数 中医 医生 主 任 中 医 师副主任中医师主治中医师住院中医师中医士 西 医 医生 主 任 西 医 师副主任西医师主治西医师住院西医师西医 士 中 药 人员 主 任 中 药 师副主任中药师主管中药师中 药 剂 师中 药 剂 士 西 药 人员 主 任 西 药 师副主任西药师主管西药师西 药 剂 师西 药 剂 士 检 验 人员 主 任 检 验 师副主任检验师主管检验师检验师检验士 护 理 人员 主任护师副 主 任 护 师主 管 护 师护师护士护理员 放 射 技 术 人员 主任技师副 主 任 技 师主 管 技 师技师技士 精品文档 精品文档 口 腔 技 术 人员 主任技师副 主 任 技 师主 管 技 师技师技士 其 他 卫 技 人员 中 西 医 结 合 医师 其他技师 其中： 营养师 助产士其 他 技 士 其中： 营养士 其他中医 其他初级卫技 人员 其中： 中 医 学 徒 一 技 之 长 研 究 人员 研究员副研究员助理研究员实习研究员 教 学 人员 教授副教授讲师助教 表 3-2 人 员 情 况 管 理 人 员 主 任 中 医 师副主任中医师主治中医师中医师中医士 主 任 西 医 师副主任西医师主治西医师住院西医师西医士 主 任 中 药 师副主任中药师主管中药师中 药 剂 师中药士 主 任 西 药 师副主任西药师主管西药师西 药 剂 师西药士 主任护师副 主 任 护 师主 管 护 师护师护士 主任技师副 主 任 技 师主 管 技 师技师技士 其 他 技 术 人 员其中高级中级初级 无职称人员 精品文档 精品文档 工 程 卫 技 人员 高 级 工 程 师工程师助理工程师技术员 财 会 人 员 高 级 会 计 师会计师助理会计师会计师 其 他 人 员 高级职称：中 级 职 称： 工人：康复治疗人员： 乡村医生：村卫生员： 表 4仪 器 设 备 情 况 大 型 仪 器 设 备 名称数 量名称数 量 (1)伽玛刀(10)照相机 (2)核磁共振成像仪(11)体外循环机 (3)全身 CT (12)腹腔镜（手术用） (4)头部 CT (13)碎石机 (5)钴 60 治疗机(14)彩色多普勒成像仪 (6)加速器(15)自动化分析仪 （10 万元以上） (7)500m AX 光机(16)血液透析机 (8)800m AX 光机(17)环氧乙烷消毒设备 (9)1000m AX 以上光机 普 通 设 备 精品文档 精品文档 表 5 上一年度工作情况 服 务 量 门诊诊疗 人次 急诊诊疗 人次 入院人次 出院 人次 平均开 放病床 数 实际占用 病床日数 实际开 放总床 日数 出院者占 用总床日数 床位周转 次数 出院者平均 住院日 床位使 用率 （%） 家庭病 床 （张） 出诊人次 收入 来源 （万元） 国家拨款 业务 收入 业务补助 专项 补助 集 资捐款贷款 其 他 经常性拨 款 专款 门诊收 入分类 （万元） 药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他 住院收 入分类 药品费检查费手术费床位费诊疗费其他 精品文档 精品文档 （万元） 支出 人员开支 药品购置 设备 购置 消耗 品 购置 维 修 大型 仪器 折旧 其 他基本 工资 奖金补贴退休人员经费 （万元） 平均每一门诊诊疗人次医疗费（元） 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均每天住院医疗费（元） 计算 机应 用 门诊病人管理住院病人管理病案首页管理医疗统计 病房遗嘱管理药品管理营养膳食管理科研项目管理 后勤管理财务管理人事管理其他 表 6 医疗机构执业期间业务开展情况 精品文档 精品文档 表 7 申请执业延续的内容 医疗机构名称： 地址： 邮政 编 码： 所 有 制形 式 ： 医疗机构类别： 诊疗 科 目： 精品文档 精品文档 服 务 对 象： 床位（牙椅）： 经 营 性 质： 注 册 资 金： 法定 代表人： 主要 负责人： 有效期延续期限：自年月日 至年月日 备注： 表 8 提交文件、证件及上级主管部门意见 申请 执业 延续 提交 文件、 证件 1、 医疗机构执业许可证有效期延续申请书 2、 医疗机构执业许可证正、副本 3、执业工作总结 4、医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录和有关资格证 书、执业证书复印件 5、医疗机构卫生技术人员花名册（含执业范围、所在科室、职称等）及各临 床科室负责人名单、执业证、资格证、职称证复印件 6、执业期间接受卫生行政部门检查、指导结果及整改情况 7、执业期间发生的医疗民事赔偿（补偿）情况（包括医疗事故）以及卫生技 术人员违法违规执业及其处理情况 精品文档 精品文档 8、财务审计报告（验资报告）或上级主管部门财务审计报告 9医疗机构公章，财务、门诊、诊断专用章等印模印样 10 、医疗执业活动自查结果汇总 11、医疗废物处置协议复印件 12、卫生行政部门要求提供的其他材料 上述材料使用A4 纸宋体 4 号字，并逐页加盖单位公章。 医疗 机构 申请 执业 延续 意见 法定代表人 年月日 上级 主管 部门 签署 意见 年月日 表 9 受理、审查、主审人员及主管领导意见 受 理 人 员 意 见 签字： 年月日 资 精品文档 精品文档 料 审 查 人 员 意 见 签字： 年月日 现 场 审 查 人 员 意 见 签字： 年月日 主 审 人 意 见 签字： 年月日 所主 管领 导审 核意 见 签字： 年月日 表 10 核准延续登记事项 精品文档 精品文档 医疗机构名称： 地址：邮政编码： 所 有 制 形 式 ：医疗机构类别： 经 营 性 质：注册 资 金： 法 定代表人：主 要 负责人： 服 务 对 象：床位：牙椅： 诊 疗 科 目： 有效期延续期限：自年月日至年月日 表 11 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况 批准文号核准日期 精品文档 精品文档 登记 文件、 证件、 资料 归档 情况 档案管理人员签字： 年月日 医疗 机构 登记 公告 刊登 情况 记录 记录人签字： 年月日 经办 处室 意见 负责人签字： 年月日 备 注