消化内科__护理常规(全).pdf

精品文档 . 消化内科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、按内科疾病一般护理指南执行。 2、加强对常见症状的观察，包括厌食、恶心与呕吐、嗳气与反 酸、咽下困难、 胸骨或剑突后烧灼感、 腹胀、腹痛、腹泻与粪便性状、 便秘、呕血、便血、皮肤与巩膜黄染等。 3、对呕吐者，应观察与记录呕吐次数与量、呕吐物性质、气味、 颜色、有无隔宿食物。必要时留取标本送检。 4、对腹痛者，应观察疼痛的部位、程度、性质、时间与饮食的 关系。 5、对腹泻者，应观察与记录排便次数与量、粪便性质、颜色、 气味、有无里急后重的表现等。必要时留取标本送检。 6、加强对营养状况的评估，包括体重及皮肤弹性等。加强饮食 管理，指导病人注意饮食卫生， 进食应定时、定量、少食或忌食生冷、 刺激性、油煎或油炸的食物。 7、嘱病人戒除饮酒、饮浓茶及吸烟嗜好。 危重疾病护理常规 1 、危重患者入院后，护士立即将病人安置在抢救室，并将病人 平移至床上，给予舒适、适合的卧位。 2、迅速建立静脉通路遵医嘱给药，严格掌握输液速度、浓度、 持续时间及配伍禁忌。用药及时准确、安排合理（时间、顺序、方 法） 。 3、给予心电监护严密的观察，心率、心律、血压、血氧饱和 度、呼吸等情况的变化。 4、给氧根据病情调节氧流量。 5、备齐各种抢救物品及药品，随时准备抢救。 6、保持各类管道通畅应注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、 受压、堵塞、脱落，保持通畅，发挥其应有的作用。 7、确保病人安全对烦躁和意识障碍的病人，要注意安全，合 理使用保护具，防止意外发生。 精品文档 . 8、保持床单位整洁，病人皮肤清洁，患者卧位舒适，无护理并 发症。 9、饮食指导根据不同病种给予相应指导. 10、认真观察病情变化及时准确处理医嘱，并做好护理记录。 严格执行交接班制度，做到床头交接班。 11、做好心理护理消除不必要的精神负担，保证充足的休息， 限制探视人员，防止过累及精神刺激。 急性胃炎护理 【概念】 急性胃炎是指胃粘膜的急性炎症，主要病理改变胃粘膜充血、 水 肿、糜烂和出血。 【评估要点 】 1、病情评估： （1）生命体征 （2）上腹不适与腹痛的部位、性质、程度。 （3）恶心与呕吐症状，有无呕血和黑便。 （4）水、电解质失衡症状。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、卧床休息，给予生活上的帮助。 4、按医嘱给予饮食。症状轻者可进无渣、温热半流质饮食，多 饮水. 5、少量出血者给予牛奶、米汤等流质。剧烈呕吐和急性大出血 者应暂停饮食。 6、静剂解痉剂，有呕吐剧烈或明显失水者给予静脉补液以纠正 水与电解质紊乱， 大出血者按消化道出血原则处理并按上消化道大量 出血病人护理要点执行。 7、做好心理疏导。对出血病人应帮助其消除紧张和恐惧心理， 保持情绪稳定，以利减轻症状。 精品文档 . 胃和十二指肠溃疡护理 【概念】 消化性溃疡主要指发生与胃和十二指肠粘膜慢性溃疡，即胃溃疡 和十二直肠溃疡。 【评估要点 】 1、病情评估 : （1）生命体征。 （2）腹痛部位、性质、时间以及饮食的关系。 （3）有无呕吐和（或）黑便。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、溃疡有活动、粪便隐血试验阳性者，应卧床休息。做好基础 护理。 4、出现呕血和（或 .0 ）柏油样便时，是大量出血的表现，应及 时协助医生处理 , 并按上消化道大量出血病人护理要点执行. 5、病人突然发生上腹剧痛，继而出现腹膜炎的症状和体征，是 急性穿孔的表现，应立即向医生报告，给予处理，并严密观察生命体 征变化。 6、需行手术者，应做好转至外科的工作。 7、按医嘱给予饮食。症状严重者暂给流质饮食，症状好转后可 进食易消化、富含蛋白质和维生素的半流质或软食，避免辛辣、过冷、 过热粗糙食物。定时进餐，少量多餐。 8、按医嘱服用制酸、解痉及胃粘膜保护剂等药物。 9、做好心理护理，消除情绪紧张、焦虑和急躁，保持乐观的心 理状态。 急性胰腺炎护理 【概念】 精品文档 . 急性胰腺炎是指胰腺分泌的消化酶引起胰腺组织自身消化的化 学性炎症。 【评估要点 】 病情评估： （1）生命体征 （2）腹部的部位、性质及程度。 （3）恶心、呕吐腹胀情况。 （4）有无水电解质及酸碱平衡紊乱、休克等症状。 （5）心理状况。 （6）自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、卧床休息，保证睡眠，协助病人选择舒适卧位。做好基础护 理。 4、对高热者，按高热病人护理执行。 5、按医嘱禁食，行胃肠减压，保持管道通畅，注意观察引流液 的颜色与性状，记录引流量。 6、按医嘱建立静脉通道，补充液体与电解质，给予减少胰腺分 泌的药物和抗感染等治疗。 7、剧烈疼痛时，按医嘱给予解痉、镇痛剂缓解。 8、对急性出血坏死型胰腺炎伴休克者，应迅速协助医生进行抢 救和抗休克治疗，并按休克病人急救护理执行。 9、做好心理护理，帮助病人克服急躁情绪，保持稳定的心态， 积极配合治疗。 10、需手术者，按医嘱立即做好转科工作。 溃疡性结肠炎护理 【概念】 溃疡性结肠炎亦称非特异性溃疡性结肠炎，是一种病因不明的慢 性直肠和结肠性疾病。 【评估要点 】 精品文档 . 1、病情评估： （1）生命体征。 （2）腹泻的次数及量，粪便的性状及颜色。 （3）腹痛的部位、性质、程度。 （4）营养状况、体重变化。 （5）有无中毒性巨结肠和下消化道出血等并发症。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、重症病人需卧床休息，消瘦者可使用气垫床以避免褥疮的发 生，并做好其他基础护理。 4、对于腹泻次数多者，应观察有无脱水和电解质紊乱表现，必 要时按医嘱给予静脉补液，还应加强肛周皮肤的护理。 5、对于腹痛明显者，可按医嘱给予小量解痉剂。 6、重症病人如出现鼓肠、肠鸣音消失、腹部有压痛时，应及时 向医生报告， 警惕并发中毒性巨结肠。 并严密观察有无急性肠穿孔症 状。 7、对下消化道出血者，应记录出血量，血便量多时应观察有无 休克的发生。 8、按医嘱给予饮食。发作期病人进流质饮食，病情好转后进纤 维素少、易消化、富含营养的饮食，避免食用刺激性食物、牛奶和乳 制品。 9、重症病人应禁食并给予静脉营养支持治疗。 10、按医嘱给予药物、保留灌肠及对症治疗。 11、做好心理护理，帮助病人克服抑郁情绪，减轻焦虑程度，树 立坚持治疗、战胜疾病的信心。 肝硬化护理 【概念】 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特 精品文档 . 点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生，致使正 常肝小叶结构破坏和假小叶形成。 【评估要点 】 1、病情评估： （1）生命体征。 （2）全身营养状况。皮肤和黏膜有无黄染。 （3）有无大量腹水所致的症状，如腹部膨隆、呼吸困难、心悸。 （4） 有无上消化道出血、 肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、病情较轻者，应适当减少活动，注意劳逸结合。病情较重者， 应以卧床休息为主，大量腹水者，应取半坐卧位，做好基础护理。 4、对有腹水的病人，应记录24小时出入液量，定时测量腹围与 体重。 5、对水肿病人，应加强皮肤护理，防止发生破损、感染和褥疮。 6、发生突然的大量呕血和黑便时，是上消化道出血的表现，应 使病人保持安静， 积极协助医生急救处理， 并按上消化道大量出血病 人护理要点执行。 7、对于并发肝性脑病者，按肝性脑病病人护理要点执行。 8、对于并发肝肾综合征者，应密切观察病情变化，记录尿量。 9、按医嘱给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的软食。忌 食坚硬、粗糙、含有骨刺等食物。 血氨偏高者， 应限制或禁食蛋白质。 有腹水和水肿者，应进低盐或无盐饮食并限制饮水量。 10、按医嘱执行对腹水的治疗，包括给予利尿剂、输注血浆或白 蛋白等。必要时协助医生行腹水穿刺的放液，术毕应缚紧腹带、记录 腹水的量、性质与颜色。 11、给予病人精神上的安慰和支持，鼓励保持愉快心情，积极配 合治疗与护理，安心修养。 精品文档 . 肝性脑病护理 【概念】 肝性脑病过去称肝性昏迷， 是严重肝病引起的、 以代谢紊乱为基 础的中枢神经系统功能失调的综合病征，其主要临床表现是意识障 碍、行为失常和昏迷。 【评估要点 】 1、病情评估： (1) 生命体征。 (2) 性格改变、行为失常及意识障碍程度。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、按上述评估中所列各项观察病情。 3、对性格改变和行为失常者，应加强安全护理，并做好其他基 础护理。对昏迷者，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，做好基础护理， 如口腔护理、皮肤护理、尿道口护理，防止并发症。 4、保持大便通畅，以利肠道内含氮物质的清除。便秘时应按医 嘱给予药物导泻或灌肠。 5、按医嘱给予高糖、低脂肪饮食，严格控制蛋白摄入。昏迷者 给予鼻饲饮食，禁食蛋白质。有食管静脉曲张破裂出血者，应行静脉 营养支持治疗。 6、按医嘱给予降氨等药物治疗，有感染征象者，给予抗生素。 7、加强与病人家属的交流，使其能参与制定护理计划，积极配 合医护工作。 上消化道大量出血护理 【概念】 上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、 十二指肠、胰、 胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病 变出血。 【评估要点 】 精品文档 . 1、病情评估 : （1）生命体征、精神与意识状态，有无头晕、口渴症状。 （2）呕血和（或）黑便的次数、量、颜色及性状。 （3）皮肤与甲床色泽、肢体温度、周围静脉充盈情况。 （4）每小时尿量。 2、心理状况。 3、自理能力。 【护理措施 】 1、按消化内科病人一般护理要点执行。 2、 按上述评估中所列各项观察病情。 3、须绝对卧床休息，宜取平卧位并将下肢略抬高以保证脑部供 血，呕血时头偏向一次以防误吸。做好基础护理。 4、保持呼吸道通畅，必要时给予氧吸入。 5、出现休克时，按休克病人急救护理执行。 6、建立静脉通道，迅速按医嘱给予输血、输液。必要时协助医 生行大静脉插管， 测量中心静脉压， 并根据中心静脉压参数适当调节 输液量。 7、按医嘱给予止血药物治疗。行内径直视下止血者，术后如有 异常病情发生，应及时向医生报告，给予处理。 8、食管、胃底静脉曲张破裂出血时，应协助医生使用双气囊三 （四）腔管压迫止血。置管后应做好食管引流管与胃管的护理，观察 出血是否停止， 记录引流液的颜色、 性状及量，并注意有无呼吸困难。 9、食管、胃底静脉曲张破裂出血及急性大出血者应禁食。少量 出血无呕吐者，按医嘱给予温凉流质饮食。 10、对呕吐者应加强口腔护理，保持口内清洁、无异味。对便血 者应加强肛周皮肤护理，保持清洁，避免破损。 11、填写护理记录单，准确记录出入量。 12、做好心理护理，帮助病人减轻紧张情绪和恐惧心理，使之保 持安静，以利减少出血。 13、需行手术者，应立即做好转至外科的工作。 胃、十二指肠镜检查护理 精品文档 . 【护理评估 】 1、病情评估： 生命体征 对麻醉药物有无过敏史 检查中、检查后的异常表现 2、心理状况 3、自理能力 【护理要点 】 1、检查前准备 向病人讲解检查目的及配合检查的注意事项，减轻其紧张与恐 惧心理 检查前禁食、水12 小时。有幽门梗阻者，按医嘱进流食23 天。 检查前排空大、小便。 取下活动义齿。 2、检查中护理 配合医生进行操作，并观察病人的面色、脉搏、呼吸，发现异常 应及时向医生报告，协助处理。 3、检查后护理 检查后 2 小时，待药物麻醉作用消失后方可进食、饮水。当日， 宜进流质或半流质饮食。 如有咽部疼痛、不适或声音嘶哑，可按医嘱给予药物含漱。 如有呕血、黑便、剧烈腹痛等表现时，应向医生报告及时给以 处理。 结肠镜检查病人护理 【护理评估 】 1、病情评估： （1）生命体征 （2）检查中、检查后的异常表现。 2、心理状态。 3、自理能力。 精品文档 . 【护理要点 】 1、检查前准备 （1）向病人讲解检查目的及配合检查的注意事项，减轻其紧张与 恐惧心理。 （2）按医嘱于检查前 23 天进少渣半流质饮食， 检查前 1 天进流 食，检查当日禁食并做肠道准备：口服硫酸镁20g,0.9%氯化钠和 5% 葡萄糖各 500ml，温水 2000ml，嘱病人最好在 1 小时之内服完。 2、检查中护理 协助病人取左侧卧位，配合医生进行操作，并观察病人的面色、 脉搏、呼吸，发现异常应及时向医生报告，协助处理 3、检查后护理 （1）术后当日进半流食，忌粗糙食物，次日改为普食。 （2） 术后 3 天内勿剧烈活动， 给予生活上的帮助， 不能钡剂灌肠。 （3）高频电切术后少渣饮食3 天，避免剧烈活动一周。 （4）病人若有剧烈腹痛、腹胀或便血等症状时，应及时向医生报 告并协助处理。 有机磷中毒护理 【概念】 中毒机制：有机磷杀虫药的中毒机制主要是抑制体内胆碱酯酶的 活性。正常情况下， 胆碱能神经兴奋所释放的递质乙酰胆碱被胆碱 酯酶水解为乙酰和胆碱而失去活性，有机磷杀虫药进入人体后与体内 胆碱酯酶迅速结合形成磷酰化胆碱酯酶，后者比较稳定， 且无分解乙 酰胆碱能力， 从而使乙酰胆碱积聚， 引起胆碱能神经先兴奋后抑制的 一系列症状，严重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。 【护理评估 】 1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。 2、病人的体表、呼气和呕吐物有无特殊臭味。 3、瞳孔大小及对光反应变化。 4、流涎及出汗情况。 5、有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状。 6、有无肌束颤动或痉挛、抽搐。 精品文档 . 7、意识状态。 【护理要点 】 1、使接触中毒者立即撤离有毒环境，脱去染毒衣服，送往医院， 注意保暖。 2、接触中毒者，立即按医嘱冲洗皮肤、眼结膜和头发。口服中 毒者， 反复洗胃，直至洗出液体无有机磷气味并与清洗液的颜色相同。 3、迅速建立两条静脉通道。 4、按上述病情评估中所列各项病情变化。 5、按医嘱给予解毒剂和其他急救、对症处理，正确掌握用法与 用量，观察药物疗效与不良反应，防止解毒药中毒。 6、及时吸除涎液及呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时协 助医生行气管插管后再洗胃。 7、给予氧吸入。 8、意识障碍者按意识障碍病人护理指南执行。 9、准确记录出入量。 10、对意识清醒者应做好心理护理，使之能配合治疗。并给予有 关本病的预防等健康指导。 药物中毒护理 【护理评估 】 1、血压、脉搏、呼吸及体温变化。 2、意识障碍的程度。 3、瞳孔大小及对光反应的变化。 4、尿量改变。 【护理要点 】 1、按上述评估中所列各项密切观察病情变化。 2、按医嘱给予洗胃、导泻、灌肠，迅速清除未被吸收的毒物。 3、建立静脉通路，按医嘱输入药物及溶液，促进已吸收毒物的 排出。 4、及时吸除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续氧吸入。 5、加强对呼吸衰竭和休克临床表现的检测，出现征兆时应及时 向医生报告并协助处理。 精品文档 . 6、加强基础护理，做好口腔、皮肤护理，预防压疮及日常生活 护理。 7、准备记录病情变化、出入液量，必要时应给予留置导管。 8、按医嘱给予对症处理，并注意观察药物疗效与不良反应。 9、在病人苏醒过程中，应加强心理护理，避免一切不良刺激， 防止发生意外。 消化道出血使用三腔两囊管护理 【护理评估 】 1、病情评估 （1）精神和意识状态 （2）生命体征、皮肤情况 （3）呕血和黑便次数、颜色、性状和量 2、心理状态 3、自理能力 【护理措施 】 1、核对病人，评估病人神志，合作度，解释目的、方法，通知 家属取得合作与患者沟通时语言文明，态度和蔼。 2、备齐用物，通知医生，共同至病人床旁，核对白细胞检查食 管引流管、胃管、食管长管、胃肠管、通畅等。做好标记，检查无 3、病理变化后抽筋囊内气体备用。 4、协助病人取仰卧位，头偏向一侧，医生置管至55-60cm 时抽 取胃液，证明在胃内，遵医嘱充气，先充胃囊（150-200）ml。若出 血停止，则食道囊不完整。若出血未止，则再充食管囊，充好后在鼻 腔外缘的管壁上做好记录后，持续牵引，方法正确。 5、严格监测生命体征，观察并记录抽吸出的胃内溶物、胃肠减 压以及大便次数、量、颜色等，以判断有无继续出血。 6、插管期间保持胃粘膜的清洁湿润，及时清理分泌物和结痂， 并可将石蜡油滴入鼻腔，减少管子对鼻粘膜的刺激。做好口腔护理。 保持床单位清洁干燥。协助家属为病人做好日常生活护理。 7、如管子向外移位，应立即剪断管子，以防气囊压迫气管引起 窒息。 精品文档 . 8、三强管放置48-72 小时后，若无活动性出血，可先抽出气囊 内的气体，在继续观察12 小时，在胃内无血型内容物，可考虑拔管。 拔管前先让病人口服30ml 石蜡油润滑管壁，以免拔管时损伤粘膜造 成再次出血。先放掉关囊内的气体，再放胃囊的气体，然后缓慢拔出 三强两囊管。 拔管后几天仍然需要监测患者生命体征，观察有无再出 血。