老年人健康管理服务记录表模板.pdf

. . 编号： 微山县傅村街道 老年人健康管理服务记录表 姓名： 性别： 男女 出生日期： 住址：傅村街道村（居委会） 电子档案号： 联系电话：（本人、家属） 年度： 201 年 所患疾病名称：高血压糖尿病重精 结核病 冠心病脑卒中残疾人 . . 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表 姓名：编号 性别1 男 2女 9未说明的性别 0未知的性别出生日期 身份证号工作单位 本人电话联系人姓名联系人电话 常住类型1 户籍 2非户籍民族01 汉族 99 少数民族 血型1 A 型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性： 1 否 2是 3不详/ 文化程度 1 研究生 2 大学本科3 大学专科和专科学校4 中等专业学校5 技工学校 6 高中 7 初中 8 小学 9 文盲或半文盲 职业 0 国家机关、 党群组织、 企业、 事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人员 3 商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有 关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 婚姻状况1 未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 医疗费用 支付方式 1 城镇或省直职工基本医疗保险医保卡号 : 2 居民基本医疗保险医保卡号 : 3 贫困救助卡号 : 4 商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他/ / 药物过敏史1 无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他/ / 暴 露 史1 无 2化学品 3毒物 4射线/ / 既 往 史 疾病 1 无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中 8 严重精神障碍 9 结核病 10 肝炎 11 其他法定传染病 12 职业病 13其他 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月 手 术1 无 2有：名称时间/ 名称 时间 外 伤1 无 2有：名称时间/ 名称 时间 输 血 1 无 2有：原因时间/ 原因 时间 家 族 史 父亲/ / / / 母亲/ / / / / 兄弟姐妹/ / / / 子女/ / / / / 1 无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8 严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11 先天畸形 12其他 遗传病史1 无 2 有：疾病名称 残疾情况 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 言语残疾 5 肢体残疾 6 智力残疾 7 精神残疾 8其他残疾/ / / / / 家庭情况 户主姓名身份证号家庭人口数 家庭结构居住情况 * 1. 与成年子女同住 2.与子孙三代（四代）同住 3.夫 妻二人同住 4. 独居 5. 计划生育特殊家庭 生活环境 * 厨房排风设施1 无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 燃料类型1 液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 饮水1 自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6 其他 厕所1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 禽畜栏1 无 2单设 3室内 4室外 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致。签字：（本人） / （家属） 时间：年月日 . . 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表 时 间 复核 方式 复核（更新）内容 复核 （更新）人 填表说明 1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方 式、内容，复核（更新）人签字。 2. 时间按照年（ 4 位） 、月（ 2 位） 、日（ 2 位）顺序填写，如 20170101。 3. 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。 4. 重新填写个人基本信息表时，复核（更新）内容可填“因XX 原因，重新填写个人基 本信息表”。 . . 国家基本公共卫生服务项目健康体检表 姓名：编号 体 检 日 期年 月 日责任医生 内容检 查 项 目医 师 签 名 症 状 1无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮 11多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木 17尿急18尿痛 19便秘 20 腹泻21恶心呕吐 22眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他 / / / / / / / / / 一 般 状 况 体 温脉 率次/ 分钟 呼吸频率次/ 分钟血 压 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg 身 高cm 体重kg 腰 围cm 体质指数（B MI） Kg/m 2 老年人健康状态 自我评估* 1满意 2 基本满意 3 说不清楚 4 不太满意 5 不满意 老年人生活自理 能力自我评估* 1可自理（ 03分） 2轻度依赖（ 48分） 3 中度依赖（ 918分) 4 不能自理（ 19分） 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率1每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼 每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯1荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖 / / 吸烟情况 吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟 日吸烟量平均支 开始吸烟年龄 岁戒烟年龄岁 饮酒情况 饮酒频率1从不 2 偶尔 3 经常 4 每天 日饮酒量平均两 是否戒酒1未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁 开始饮酒年龄 岁 近一年内是否曾醉酒1是 2 否 饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4 黄酒 其他/ / / . . 职业病危害因素 接触史 1无 2有（工种从业时间年） 毒物种类 粉尘防护措施 1无 2 有 放射物质防护措施 1无 2 有 物理因素防护措施 1无 2 有 化学物质防护措施 1无 2 有 其他防护措施 1无 2 有 脏 器 功 能 口 腔 口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹 齿列 1 正常 2 缺齿 3龋齿 4义齿( 假牙)/ 咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 视 力左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力1听见 2听不清或无法听见 运动功能1可顺利完 2 无法独立完成任何一个动作 查 体 眼底* 1正常 2 异常 皮 肤1正常 2 潮红 3 苍白 4 发绀 5 黄染 6 色素沉着 7 其他 巩 膜1正常 2 黄染 3 充血 4 其他 淋巴结1未触及 2 锁骨上 3 腋窝 4 其他 肺 桶状胸： 1否2是 呼吸音： 1正常 2 异常 罗 音：1无 2干罗音 3 湿罗音 4 其他 心 脏 心率 次/ 分钟 心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 杂音： 1无 2有 腹 部 压痛： 1无 2 有 包块： 1无 2 有 肝大： 1无 2 有 脾大： 1无 2 有 移动性浊音： 1无 2 有 下肢水肿1无 2 单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称 足背动脉搏动* 1未触及 2触及双侧对称 3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 肛门指诊 * 1未及异常 2 触痛 3 包块4前列腺异常 5 其他 乳 腺*1未见异常 2 乳房切除 3 异常泌乳 4乳腺包块 5 其他/ / / 妇科* 外阴1未见异常 2 异常 阴道1未见异常 2 异常 宫颈1未见异常 2 异常 宫体1未见异常 2 异常 附件1未见异常 2 异常 其 他 * 血 型ABO Rh* 血常规 血红蛋白 _g/L 白细胞 _×10 9/L 血小板 _×109/L 其他 _ . . 辅 助 检 查 尿常规 尿蛋白 _尿糖 _尿酮体 _尿潜血 _ 其他 _ 空腹血糖_mmol/L 或 _mg/dL 同型半胱氨酸* umol/L 尿微量白蛋白* _mg/dL 大便潜血 * 1阴性 2 阳性 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原 * 1阴性 2 阳性 肝功能 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白g/L 总胆红素 mol/L 结合胆红素 mol/L 肾功能 血清肌酐mol/L 血尿素 mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 心电图 1正常 2 ST - T改变 3 陈旧性心肌梗塞 4 窦性心动过速 5 窦性心动过缓 6早搏 7 房颤 8 房室传导阻滞 9 其他 / / / / / / / 胸部 X 线片 * 1正常 2 异常 B 超 腹部B超： 1 正常2异常 其他 1正常 2 异常 宫颈涂片 * 1正常 2 异常 其他* 现 存 主 要 健 康 问 题 脑血管疾病 1未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作 6其他/ / / / 肾脏疾病 1未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎 6其他/ / / / 心血管疾病 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6 心前区疼痛 7 高血压 8 夹层动脉瘤 9 动脉闭塞性疾病 10 其他 / / / / . . 眼部疾病 1未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5其他/ / 神经系统其他疾 病 1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病 4其他 / / 其他系统疾病 1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎 4 慢性阻塞性肺气肿 5 恶性肿瘤 6老年性骨关节病 7 其他 / / 住院 治疗 情况 住院史 入/ 出院日期原 因医疗机构及科室名称病案号 / / 家 庭 病床史 建/ 撤床日期原 因医疗机构及科室名称病案号 / / 主要 用药 情况 药物名称用法用量 用药时间 服药依从性 1规律 2 间断 3 不服药 1 2 3 4 5 6 非免 疫规 划预 防接 种史 名称接种日期接种机构 1 2 3 健 康 评 价 1体检无异常 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 / / 危险因素控制： / / / / / / 1戒烟 2健康饮酒 3 饮食 4 锻炼 5减体重（目标 Kg ） 6建议接种疫苗 7其他 . . 结 果 反 馈 以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属），并已进行健康指导。 签字：（本人）/（家属） 反馈人签字： 反馈时间：年月日 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表 姓名：编号 评估日期 年 月 日 评估事项、内容与评 分 程度等级 可自理轻度依赖中度依赖不能自理 判断 评分 进餐：使用餐具将饭 菜送入口、咀嚼、吞 咽等活动 独立完成 需要协助，如 切碎、搅拌食 物等 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 梳洗：梳头、洗脸、 刷牙、剃须、洗澡等 活动 独立完成能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙 、剃须等； 洗澡需要协 助 在协助下和适 当的时间内， 能完成部分梳 洗活动 完全需要帮 助 评分0 1 3 7 穿衣：穿衣裤、袜子 、鞋子等活动 独立完成 需要协助，在 适当的时间内 完成部分穿衣 完全需要帮 助 评分0 0 3 5 如厕：小便、大便等 活动及自控 不需协助， 可自控 偶尔失禁， 但基本上能 如厕或使用 便具 经常失禁，在 很多提示和协 助下尚能如厕 或使用便具 完全失禁， 完全需要帮 助 评分0 1 5 10 活动：站立、室内行 走、上下楼梯、户外 活动 独立完成所 有活动 借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、行走 、上下楼梯 等 借助较大的外 力才能完成站 立、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 活动完全需 要帮助 评分0 1 5 10 . . 总 得 分： 评价医生签名： 该表为自评表，根据表中5 个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，03 分者为可自理； 48 分者为轻度依赖； 918 分者为中度依赖；19 分者为不能自 理。 . . 老年人中医药健康管理服务记录表 请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 没有（根本 / 从来没有） 很少 （有一点 / 偶尔） 有时（有些 / 少数时间） 经常（相当 / 多数时 间） 总是（非常 / 每天） (1) 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）1 2 3 4 5 (2) 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动 一下或做一点家务劳动就感到累） 1 2 3 4 5 (3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？1 2 3 4 5 (4) 您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）1 2 3 4 5 (5) 您感到闷闷不乐、 情绪低沉吗 ? （指心情不愉快， 情绪低落） 1 2 3 4 5 (6) 您容易精神紧张、 焦虑不安吗 ?（指遇事是否心 情紧张） 1 2 3 4 5 (7) 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？1 2 3 4 5 (8) 您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5 (9) 您感到身体超重不轻松吗?( 感觉身体沉重 ) 【BMI 指数 =体重（ kg）/ 身高 2（m ） 】 1 (BMI 24) 2 (24 BMI 25) 3 (25 BMI 26) 4 (26 BMI 28) 5 (BMI 28) (10) 您眼睛干涩吗 ? 1 2 3 4 5 (11) 您手脚发凉吗 ?（不包含因周围温度低或穿的 少导致的手脚发冷） 1 2 3 4 5 (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ （指上腹部、 背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） 1 2 3 4 5 (13) 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易 害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 1 2 3 4 5 (14) 您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数） 1 一年 2 次 2 一年感冒 2-4 次 3 一年感冒 5-6 次 4 一年 8 次 以上 5 几乎每月都 感冒 (15) 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5 (16) 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？1 2 3 4 5 (17) 您容易过敏吗 ?( 对药物、 食物、 气味、 花粉或 在季节交替、气候变化时) 1 从来没有 2 一年 1、2 次 3 一年 3、4 次 4 一年 5、6 次 5 每次遇到上 述 原 因 都 过 敏 (18) 您的皮肤容易起荨麻疹吗? ( 包括风团、风疹 块、风疙瘩 ) 1 2 3 4 5 (19) 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下 出血吗 ?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块 紫一块的情况） 1 2 3 4 5 (20) 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指 甲或钝物划过后皮肤的反应） 1 2 3 4 5 (21) 您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5 (22) 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？1 2 3 4 5 (23) 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指 脸上或鼻子） 1 2 3 4 5 . . (24) 您面色或目眶晦黯， 或出现褐色斑块/ 斑点吗 ? 1 2 3 4 5 (25) 您有皮肤湿疹、疮疖吗？1 2 3 4 5 (26) 您感到口干咽燥、总想喝水吗？1 2 3 4 5 (27) 您感到口苦或嘴里有异味吗? （指口苦或口臭）1 2 3 4 5 (28) 您腹部肥大吗 ?（指腹部脂肪肥厚） 1 （腹围 105cm 或 3.15 尺） (29) 您吃 ( 喝) 凉的东西会感到不舒服或者怕吃 ( 喝) 凉的东西吗？ （指不喜欢吃凉的食物，或吃了 凉的食物后会不舒服） 1 2 3 4 5 (30) 您有大便黏滞不爽、 解不尽的感觉吗?(大便容 易粘在马桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31) 您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5 (32) 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自 我感觉不清楚可由调查员观察后填写） 1 2 3 4 5 (33) 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助 观察后填写） 1 2 3 4 5 体质 类型 平和质气虚质阳虚质阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特禀质 体质 辨识 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 1. 得分 2. 是 3. 倾向是 中 医 药 保 健 指 导 1. 情志调摄 1. 情志调摄1. 情志调摄 1. 情志调摄 1. 情志调摄1. 情志调摄1. 情志调摄 1. 情志调摄1. 情志调摄 2. 饮食调养 2. 饮食调养2. 饮食调养 2. 饮食调养 2. 饮食调养2. 饮食调养2. 饮食调养 2. 饮食调养2. 饮食调养 3. 起居调摄 3. 起居调摄3. 起居调摄 3. 起居调摄 3. 起居调摄3. 起居调摄3. 起居调摄 3. 起居调摄3. 起居调摄 4. 运动保健 4. 运动保健4. 运动保健 4. 运动保健 4. 运动保健4. 运动保健4. 运动保健 4. 运动保健4. 运动保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健5. 穴位保健 5. 穴位保健 5. 穴位保健5. 穴位保健5. 穴位保健 5. 穴位保健5. 穴位保健 6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他：6. 其他： 填表日期医生签名 中医体质辨识判定标准表 体质类型及对应条目条件判定结果 气虚质（ 2） （3） （4） （ 14） 各条目得分相加11 分是 阳虚质（ 11） （ 12） （13） （29） 阴虚质（ 10） （ 21） （26） （31） 各条目得分相加910 分倾向是 痰湿质（ 9） （16） （28） （32） 湿热质（ 23） （ 25） （27） （30） 血瘀质（ 19） （ 22） （24） （33） 各条目得分相加8 分否 气郁质（ 5） （6） （7） （ 8） 特禀质（ 15） （ 17） （18） （20） 平和质（ 1） （2） （4） （ 5） （13） 其中（ 2） （4） （5） （13）反向计分 计 15 2 3 3 3 4 2 5 1 各条目得分相加17 分， 同时其他8 种体质得分都8 分 是 各条目得分相加17 分， 同时其他8 种体质得分都10 分 基本是 不满足上述条件者否 . . 高血压高危人群干预调查与随访记录表 姓名：编号 随访日期年月日 年月日 随访方式1 门诊 2 家庭 3 电话1 门诊 2 家庭 3 电话 体征血压（ mmHg ） 生 活 方 式 指 导 日吸烟量（支） 日饮酒量（两） 运动 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 次/ 周分钟 / 次 摄盐情况（咸淡）轻/中/重轻 / 中/重轻/ 中/ 重轻 / 中/ 重 食盐摄入量（克/天） 心理调整1良好 2 一般 3 差1 良好 2 一般 3 差 下次随访日期 随访医生签名 . . 重点人群低盐膳食干预调查表 姓名：编号 家庭膳食 1 过去 3个月内，常住在家中一起吃饭的人数？（包括没有户籍但在您家居住的人，如 亲戚、保姆等） ： _ 1.1 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_人 2 过去的 3个月，您家平均一个月吃_克盐？ 3 过去的 3个月，您家平均一个月吃_克酱油？ 4 过去的 3个月，您家平均一个月吃_克油？ 个人膳食 请回忆在过去 3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加 ） 食物名称 是否吃 （1是， 2否） 进 食 次 数 次/天次/周次/月 平均每次 食用量 (克 ) 咸蛋个 咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱 甜面酱 豆瓣酱 干预措施 调查食盐摄入量：克/ 天合理食盐摄入量克 / 天 调查食油摄入量：克/ 天合理食油摄入量克 / 天 健康指导： 1 每天食盐不应超过6 克 2 少食腌制食品 3 远离加工食品 4 限制使用 调味品 5吃盐要吃低钠盐 6使用控盐勺 7 其他 . . / / / / 辅 助 检 查 粘 贴 单