项痹中医诊疗方案.pdf

. . 项痹 一、定义 项痹是由于风、寒、湿等邪气闭阻项部经络，影响气血运行，导 致颈项部强硬疼痛，上肢疼痛、重着、麻木等症状的一种疾病。现代 医学称之为颈椎病，是中年人的多发病，以颈肩臂痛、上肢无力、麻 木，颈部活动受限，有的尚有头痛、头晕、耳鸣、视物不清等症状为 主要表现的综合症。 二、诊断依据 11. 中医诊断 1） 行性病变。 （2）于 40 岁以上中年人， 长期低头工作者或习惯于长 时间看电视、录相者，往往呈慢性发病。 3）肩背疼痛，头痛头晕，颈部板硬，上肢麻木。 4），病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上 角常有压痛，可摸到条索状硬结，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂 丛牵拉试验阳性。压头试验阳性。 （5）X 线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有凿状 突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧 带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT 及磁共振检查对定性定位诊 断有意义。 2. 西医诊断 . . （1： 具有典型的根性症状，麻木、疼痛，且范 围与脊神经支配的区域相一致影像学所见与临床表现相符合，痛点封 闭无显效，除颈椎外病变，胸廓出口综合征，网球肘， 肘管综合征，肩周炎，肱二头肌长头肌腱炎， 外所致的上肢疼痛疾患。 （2： 颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘 突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎 间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有症状加重 全面的神经系统检查有助于定位诊断。 （3） X 椎间隙狭窄，骨质增生等。 CT可准确判断椎管狭窄程度， MRI对颈椎 病特别是对合并颈椎间盘突出的帮助最大。 三、辨证分型 1、 风寒湿型：颈、肩、上肢串通麻木，以痛为主，头有沉重感 2 、 气滞血瘀型：颈肩部及上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。 舌质暗，脉弦。 3 、 痰湿阻络型：头晕目眩，头痛如裹，四肢麻木不仁，舌暗红， 苔厚腻，脉弦滑。 4、 肝肾不足型：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木， 面红目赤。舌红少津，脉弦。 5、 气血亏虚型：头痛目眩，面色苍白，心悸气短，四肢麻木， . . 倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。 四、类证鉴别 肩痹：以肩关节疼痛、屈伸活动不利为主症。 落枕：因睡时头颈姿势不当所致，起床后感项强作痛，病程短而 易愈。 五、治疗方案 一 中医辨证分型治疗 1、 治法：散寒除湿，舒经活络。 方药：蠲痹汤加减。 羌活、独活、桂枝、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑 枝、乳香、木香。 2 、 气滞血瘀型 治法：行气活血，通络止痛。 方药：桃红四物汤加减 桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地、熟地、桑枝。 3 、 治法：化痰开窍，祛湿通络。 方药：半夏白术天麻汤加减。 半夏、白术、天麻、陈皮、伸筋草、茯苓、蔓荆子、甘 草、生姜、大枣。 . . 4 、 肝肾不足型 治法：滋补肝肾，通络活络。 羌活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、茯苓、桂枝、防风、 川芎、人参、当归、白芍、生地、甘草。 5、 气血亏虚型 治法：补气养血、舒经活络。 当归、川芎、赤芍、熟地、党参、茯苓、白术、羌活、 鸡血藤、甘草。 射液、盐酸 川芎嗪注射液等。 1. 针刺治疗：穴取： 曲池、外关、合谷、阿是穴等。 操作方法：根据病症选取穴位，用毫针刺入穴位得气后，每 日取一定腧穴上电针，选择波形，留针30 分钟，每日一次。 2. 其他外治法 灸法：根据部位艾箱灸，每次20-30 分钟，每日一次。 拔罐：适量，每次5 分钟，每日一次。 中频脉冲电治疗： 患者适当部位， 每次 30 分钟，每日一次。 . . 颈椎推拿：每次30 分钟，每日一次。 熏蒸：每次 30 分钟，每日一次。 刮痧：每个部位， 3 日一次。 TDP照射：局部，每次30 分钟，每日一次。 中药泡足：舒筋通络，刺激足底相关反射区的同时引火下 行，实现眩晕症状的改善。每日一次。 针刀疗法：以松解粘连，缓解挛缩。 10 日一次。 3. 运动疗法 1、颈椎功能训练，以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训 2、现代康复训练，运动神经肌肉反馈重建，技术加强颈 椎稳定性，运用颈椎检测与训练系统，对颈椎运动训练。 西医治疗： 1.药物治疗：莫比可胶囊，7.5mg， 每日 1 次； 妙纳片，50mg ， 每日 3 次；维生素 B1片，30mg ，每日 3 次，或弥可保片， 500ug，每 日 3 次。 2. 牵引疗法。 六、诊疗策略选择 1、辨证要点 颈部疼痛特点、新久虚实及个人体质是其辨证要点。病之初期， 多为风寒湿热之邪乘虚而入，以邪实为主；反复发作或渐进发展，则 气血亏耗，肝肾虚损，筋骨失养，而痰瘀诸邪未能去，为正虚邪恋之 . . 证。个人体质在发病中占有明显的作用，素体阳虚者多为虚胖型，痰 湿易内生，舌胖大，质淡苔白，脉虚；而阴血不足者，体瘦肌削，邪 易化热化火，舌瘦质红，脉细数。疼痛呈游走性，无定处，则多为风 邪所致；痛处固定，拘紧、剧烈，遇寒加重，则为寒邪所致；以酸困 重着为主，病多在下肢，则为湿邪多见。重着麻木，或疼痛，且缠绵 难愈，多为痰邪。而颈椎病中后期多为痰瘀互结，闭塞血脉，为痛、 晕、痿、瘫，表现复杂，经久难愈。 2、用药特点 1）对于急性发作的颈椎病患者，可予20% 甘露醇 250ml 静脉滴 注；对疼痛剧烈者，可加地塞米松510mg静脉滴注，每日 1 次，缓 解后改用口服并减量，总疗程23 周或稍长，酌情掌握。 2）中药可全程服用，疗效较好。应抓住本虚标实这一特点，在 治疗时特别强调调补肝肾， 而活血通络则贯穿于整个治疗过程。中成 药可作为辅助治疗， 出现不适反应， 应停止服用或改用其他同类中成 药。 3、治疗特色 针灸治疗项痹疗效显著，且不限年龄、体质，对急性发作且疼痛 剧烈者，应先使用药物控制，待缓解后再作治疗。 1）急性发作时，可采用远道取穴，局部用TDP照射或周林频谱 仪照射，或采用卧位针刺， 或腹针疗法，待缓解后可在局部采用拔罐 治疗或刺络拔罐。针刺手法上宜采用轻刺激，一般不用电针治疗。 . . 2）在缓解期时，一般取坐位治疗，由于颈夹脊穴针感较为强烈， 对初次针刺，或对针刺敏感者，或年老体弱者，行针时应密切观察， 以防晕针。或改取卧位针刺治疗。另外，颈椎棘突在体表较难定位， 故临床上先取颈 7 夹脊穴，由下向上按比例取穴，并逐渐缩小间距。 卧位针刺除外颈夹脊穴， 余穴均可针刺。 取针后可在颈夹脊穴行点刺 不留针手法，不用电针，可用拔罐治疗。 3）在针刺治疗结束后可推拿治疗，但应根据患者当时的具体情 况而定，若体质强壮、年轻，可在稍后或当天进行推拿治疗；若年老 体弱，应次日或隔天进行， 或以按揉手法为主， 不用旋转复位等手法， 或改用理疗。牵引可作为辅助治疗，但要注意角度和重量，一般由轻 到重，以颈部有一定的牵引力而患者感到舒适为准。 4、注意事项 项痹的预防至关重要。对患者来说，要提高对项痹的致病因素的 认识，要纠正工作和生活学习中存在的不良体位、不良习惯。如定期 改变头颈部体位， 重视桌面高度， 改善睡眠状态（包括枕头的高度） ， 积极参加体育锻炼及颈部操等。对医生来说，要详细、通俗地讲解颈 椎病的发病原因、过程及后果，让患者得到基本知识和重视。 七、疗效判定标准 治愈：原有各型病症消失，肌力正常，颈、肢体功能恢复正常， 能参加正常劳动和工作。 好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻，颈、肢体功能改 善。 . . 未愈：症状无改善。 八、疗效评价 治愈：疼痛消失，感觉、反射、肌力等恢复正常，能参加劳动和 工作。 好转：疼痛缓解，感觉、反射、肌力有所恢复，仅能参加一般劳 动和工作。 未愈: 治疗后症状体征与治疗前无明显改善。 九、辩证施护 1、一般护理 1. 对急性发作期的患者，观察颈项部强硬、疼痛程度、麻木感 觉、异常等情况。 2. 颈、肩、背疼痛，头痛、头晕，适当卧硬板床休息。 3. 运动功能受限，病情较重者应去枕平卧休息，避免长时间低 头。 2. 给药护理 1. 用药期间忌生冷及寒冷食物， 同时外避风寒， 以免加重病情。 2. 风寒湿痹者，中药汤剂宜热服。 3. 热痹者，汤剂宜偏凉服。 3. 饮食护理 1. 饮食宜高营养，高纤维，清淡可口，易于消化。 2. 风、寒、湿痹者，应进食温热性食物，适当饮用药酒，忌食 生冷。 . . 3. 热痹者，宜食清淡之品，忌食辛辣、肥甘、醇酒等食物，鼓 励多饮水。 4. 情志护理 要关心患者，給于心理安慰。减轻其痛苦，使其积极配合 治疗与护理。 5. 健康指导 1. 本病易复发， 2. 加强护理及功能体育锻炼，增强体质。 3. 不适随诊。 十、中医治疗难点分析 1、项痹病手法治疗不同医师既往掌握的手法技巧各不相同，疗 效差异也较为明显。 对于病情相似的患者不同医师采取的不同治疗手 法在疗效不统一的同时，引起患者对治疗医师的信任度下降。 2、针灸治疗同样存在不同医师选穴的不同，导致临床治疗效 果存在差异。 3 、部分项痹病急性期的患者通过单纯应用综合中医保守疗法 症状改善不显，甚至无效，颈肩部疼痛明显，严重影响生活质量。 4 、部分患者综合治疗效果改善仍然有限，住院周期较长，治 疗手段及方式上相对不够丰富是其中的一个原因。 5 、部分项痹病眩晕的高龄患者合并有高血压，虽然口服降压 药物血压控制平稳，但眩晕症状应用综合治疗仍改善不显。 为了进一步发挥中医药在治疗项痹中的作用，并使其疗效优势 . . 得到认可，本专科拟订如下解决措施与思路。 1、手法治疗的统一性必须尽快落实。以继承为基础，以创新 为特色，规范化、标准化、统一化科室医师的手法，尽可能减少手法 差异， 保证治疗效果的提升。 同时提倡医师个人特色手法的附加治疗， 进一步扩大临床疗效。 2 、针灸治疗同样需统一规范化。结合各医师的特点及经验， 拟定出适合我科的针灸治疗选穴标准。 3、强调中西医结合治疗，在应用综合中医疗法的同时，服用 非甾体类消炎药如布洛芬、芬必得、洛芬待因等，消除缓激肽、前列 腺素等止痛物质， 实现短时间改善疼痛症状效果，提高患者治疗满意 率。 4、进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法，初步 计划年度内引入套管针刀治疗， 由专家亲自示范指导临床医师学习操 作，并在科室内推广试行。 5、引进中药足浴治疗。通过制定科室足浴协定处方，应用于 患者，以全息理论为指导，中药泡足舒筋通络，刺激足底相关反射区 的同时引火下行，实现眩晕症状的改善。 十一、出院标准 1颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。 2日常生活能力基本恢复。 3 没有需要住院治疗的并发症。 . . 项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径标准住院流程 （一）适用对象 中医诊断：第一诊断为项痹病(TCD编码：BGS000 ） 西医诊断：第一诊断为颈椎病（神经根型）（ ICD-10 编码 : M47.221+G55.2*） （二）诊断依据 1疾病诊断 参照 2009 年中国康复医学会颈椎病专业委员会颈椎病诊治与 康复指南。 2疾病分期 （1）急性期 （2）缓解期 （3）康复期 3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神 经根型颈椎病）诊疗方案” 。 项痹病（神经根型颈椎病）临床常见证型： 风寒痹阻证 血瘀气滞证 痰湿阻络证 肝肾不足证 气血亏虚证 （三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组项痹病（神 经根型颈椎病）诊疗方案” 。 1诊断明确，第一诊断为项痹病（神经根型颈椎病）。 2患者适合并接受中医治疗。 （四）标准住院日为21 天。 （五）进入路径标准 1第一诊断必须符合项痹病（神经根型颈椎病）（TCD编码 : BGS000 、ICD-10 编码: M47.221+G55.2* ）的患者。 2门诊治疗疗效不佳者。 3患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不 影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 . . 4有以下情况者不能进入本路径： （1）有手术指征者。 （2）合并发育性椎管狭窄者 （椎管比值椎管矢状径/ 椎体矢状 径0.75） （3）治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。 （4）曾经接受颈椎手术治疗或颈椎畸形者。 （六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注 意证候的动态变化。 （七）入院检查项目 1必需的检查项目 （1）颈椎张口位、正侧位、功能位、双斜位X线片。 （2）血常规、尿常规、便常规。 （3）肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、血沉。 （4）心电图。 （5）胸部透视或胸部X线片。 2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如肌电图、颈椎CT 或 MRI 、血脂、抗“ O ” 、类风湿因子、 C-反应蛋白等。 （八）治疗方法 1手法 （1）松解类手法 （2）整复类手法 2针灸疗法 3牵引疗法 4其他外治法：敷贴、熏蒸、涂擦、膏摩、刮痧、拔罐、中药 离子导入、针刀疗法、穴位埋线、封闭疗法等。 5辨证选择口服中药汤剂 风寒痹阻证：祛风散寒，祛湿通络。 血瘀气滞证：行气活血，通络止痛。 痰湿阻络证：祛湿化痰，通络止痛。 肝肾不足证：补益肝肾，通络止痛。 气血亏虚证：益气温经，和血通痹。 6物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。 7运动疗法 . . 8. 其他疗法 9根据病情需要，选择脱水、止痛、营养神经等药物对症治疗。 （九）出院标准 1颈项部及上肢疼痛症状消失或明显好转。 2日常生活能力基本恢复。 3没有需要住院治疗的并发症。 （十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。 2合并有其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要特殊处理， 导致住院时间延长、费用增加。 3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症，退出本路径。 4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。 . . 二、项痹病（神经根型颈椎病）中医临床路径住院表单 适用对象： 第一诊断为项痹病（颈椎病神经根型） (TCD编码: BGS000 、 ICD-10编码: M47.221+G55.2* ） 患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日：21 天实际住院日：天 时间 年月日 （第 1 天） 年月日 （第 2 天） 年月日 （第 3-7 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史、体格检查 下达医嘱、开出各项检 查单 完成首次病程记录 完成入院记录 完成初步诊断 实施各项实验室检查和 影像学检查 完成上级医师查房，进 一步明确诊断， 指导治 疗 向家属交代病情和治疗 注意事项 实施手法等治疗措施 上级医师查房明确诊断 及诊疗评估。 根据患者病情变化及时 调整治疗方案。 重 点 医 嘱 长期医嘱 专科护理常规 中医辨证治疗 牵引疗法 物理治疗 临时医嘱 血、尿、便常规 颈椎 X线片 血糖及其他必要生化 检查 心电图 胸透或胸部X线片 对症治疗 长期医嘱 专科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 松解类手法 整复类手法 牵引疗法 物理治疗 针刺 灸法 其他外治法 临时医嘱 对症治疗 实施中药调理 长期医嘱 专科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 松解类手法 整复类手法 牵引疗法 物理治疗 针刺 灸法 其他外治法 其他疗法 临时医嘱 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊 对症治疗 主 要 护 理 工 作 入院介绍 入院健康教育 介绍入院检查前注意事 项 按照医嘱执行诊疗护理 措施 按医嘱完成护理操作、 日常治疗 完成常规生命体征的监 测 治疗前中医情志疏导、 健康教育 饮食指导 安排并指导陪护工作 晨晚间护理、夜间巡视 按照医嘱执行诊疗护理 措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 . . 时间 年月日 （8-15 天） 年月日 （16-20 天） 年月日 （出院日第 21 天） 主 要 诊 疗 工 作 根据患者病情变化及时 调整治疗方案。 上级医师查房作出进一 步的诊疗评估。 根据患者病情变化及时 调整治疗方案。 上级医师查房作出进一 步的诊疗评估。 强调运动疗法及康复疗 法的应用。 交代出院注意事项、复 查日期 完成出院记录 通知出院 制定康复计划，指导患 者出院后功能锻炼 开具出院诊断书 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 专科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 松解类手法 整复类手法 牵引疗法 物理治疗 针刺 灸法 其他外治法 其他疗法 临时医嘱 : 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊 对症治疗 长期医嘱 : 专科护理常规 分级护理 普食 中医辨证治疗 松解类手法 整复类手法 牵引疗法 物理治疗 针刺 灸法 运动疗法 康复疗法 临时医嘱 : 必要时复查异常项目 必要时请相关科室会诊 对症治疗 长期医嘱 : 停止所有长期医嘱 临时医嘱 : 开具出院医嘱 出院带药 主 要 护 理 工 作 按照医嘱执行诊疗护理 措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育 按照医嘱执行诊疗护理 措施 饮食指导 安抚疏导、健康教育 协助办理出院手续 送病人出院。 交代出院后注意事项 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 无有，原因： 1. 2. 责任 护士 签名 医师 签名 单纯的课本内容，并不能满足学生的需要，通过补充，达到内容的完善 教育之通病是教用脑的人不用手，不教用手的人用脑，所以一无所能。教育革命的对策是手脑联盟，结果是手与脑的力量都可以大到不可思议。 . .