偏瘫的康复流程.pdf

房山中医医院中医康复科偏瘫康复流程 一概述 脑卒中（ stroke）又称脑血管意外（cerebral vascular accident ） 定义：由于急性脑血管破裂或闭塞，导致局部或全脑神经功能障 碍，持续时间 24 小时或死亡。脑卒中是老年人的常见病，多发 病。 为了最大限度的降低死亡率、致残率，提高患者的生活质量， 应及时住院抢救治疗。同时制定早期与恢复期的康复治疗程序， 积极及早与正确的康复治疗，将使80的病人的功能明显改善， 只有 1020的病人留有严重或中度残疾。 （一）脑卒中康复的重要依据 1.自发恢复：病灶周围水肿的消退，血管的自发再沟通，侧 枝循环的开放； 2.脑的可塑性（脑有适应能力）结构和功能上有修改自身以适应 改变了实际情况； 突触发芽、失神经支配后的超敏感性、区域性功能重组、次要通 路开放、脱抑制； 2.突触发芽：从未受累神经的脑的树突中萌发向受累区生长的新 芽； 3.失神经支配后的超敏感性: 失神经支配部分靶细胞对神经递 质可增强突触后的反应，对持续存在的传入神经的传入变得敏 感； 4.区域性功能重组：与丰富的环境刺激有密切的关系。 （二）脑卒中的评定 急性期： 昏迷和脑损伤严重程度的评定 1. 格拉斯哥昏迷量表（Glasgow comascale, GCS） GCS 用以确定病人有无昏迷及昏迷 严重程度 2脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分的内容及标准 我国第四届脑血管学术会议推荐应用 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准（MESSS）来评定 脑卒中损伤的程度。 MESSS 的基础是斯堪的那维亚评分量表（SSS） ，SSS 和美国 国立健康研究所卒中量表(NIHSS) 均已建立可靠性和有效性资 料。 该评分标准简单实用， 是脑血管意外最基本的功能评定之一。 它的最高分是45 分 最低分是 0 分 轻型是 015 分 中型是 1630 分 重型是 3145 分 脑卒中的主要功能障碍： 偏瘫、失语、感觉障碍、认知障碍、心理障碍 脑卒中的功能评定： 运动功能评定、 日常生活能力评定、 语言评定、认知功能评定、 心理评定 1. 运动功能评定 肌力评定 运动模式为标准 - 符合偏瘫恢复过程，客观地反映偏瘫程度， 对康复治疗起指导作用 2. 运动功能评定的方法 1）Brunnstrom 2）Bobath 3）上田敏评价法 4）Fug-Meyer 5）运动评定量表（ Motor assessment scale,MAS) Brunnstrom恢复 6 阶段理论 阶段1 弛缓状态 阶段2 出现肌张力 阶段3 进入肌痉挛 阶段4、5 分离运动 阶段6 协调运动大致正常 ADL 功能评定 日常生活活动评定 （Activities of daily living, ADL) 是人在独立 生活中反复地进行的最必要的基本活动。 Barthel 指数分级法（ Barthel index of ADL ） 分 3 级 10 项评分法 大于 60 分者为良； 6041 分为中，有功能障碍，稍依赖； 小于 40 分者差，依赖明显或完全依赖 功能独立性评定（ Functional independence measure, FIM) 自我照料 括约肌控制 转移 行走 交流 社会认知 二脑卒中的康复治疗 目的： 防止并发症，减少后遗症,促进患者功能康复，充分发挥 残余功能，以争取生活自理，重返社会。 急性期的康复治疗 预防并发症：褥疮、呼吸道感染、泌尿道感染、深静脉炎 预防关节挛缩、变形 按摩、被动运动、体位治疗 （一）急性期 1康复目标 脑卒中急性期持续时间一般为24 周，待病情稳定 4872 小 时后康复治疗即可与临床诊治同时进行。 康复目的是预防压疮、 呼吸道和泌尿道感染、深部静脉炎及关 节挛缩和变形，同时为恢复期功能训练作准备。 2、康复措施 床上正确体位的摆放 偏瘫早期的康复治疗中， 正确体位能预防和减轻偏瘫典型的屈肌 或伸肌痉挛模式的出现和发展，如上肢屈曲并肩胛带后缩，下肢 伸展伴髋关节外旋。因此，在床上肢体宜置于抗痉挛体位。 病人的偏瘫侧侧卧睡姿： ?要点： ?1.床铺必须尽量平整 ? 2.头位要固定 ? 3.躯干略为后仰 ,背后和头部放一枕头固 定 ?4.偏瘫侧肩关节 :向前平伸内旋 ? 5.偏瘫侧上肢 :和躯干呈 90度角 ,在床铺边 放一小台子 ,手完全放上 ;肘关节尽量伸 直,手掌向上 ?6.偏瘫侧下肢 :膝关节略为弯曲 ,臀部伸直 ? 7.健侧上肢 :放在身上或枕头上 ?8.健侧下肢 :保持踏步姿势 ,放枕头上 ;膝 关节和踝关节略为屈曲 ?9.（图中阴影代表偏瘫侧） 病人的仰卧睡姿 病人的健侧侧卧睡姿 ? 要点： ? 1.床铺必须尽量平整 ? 2.头位要固定于枕头上,不要灵活 能动 ? 3.双侧肩关节 :固定于枕头上 ? 5.偏瘫侧上肢 :固定于枕头上和躯 干呈90度角伸直 ;肘、腕、指关节 尽量伸直 ? 6.偏瘫侧臀部 :固定于枕头上；偏 瘫侧上肢也放同一枕头上 ? （图中阴影代表偏瘫侧） ? 要点： ?1.床铺必须尽量平整 ? 2.头位要固定，和躯干呈直线 ? 3.躯干略为前倾 ? 4.偏瘫侧肩关节 :向前平伸 ? 5.偏瘫侧上肢 :放枕头上，和 躯干呈 100度角 ? 6.偏瘫侧下肢 :膝关节、臀部 略为弯曲；腿脚放枕头上 ? 7.健侧上肢 :病人怎么舒适怎 么睡 ? 8.健侧下肢 :膝关节、臀部伸 直 3. 肌肉按摩 按摩对患侧肢体是一种运动感觉刺激，并可促进血液和淋巴回 流。 对防治废用性或营养性肌萎缩，深静脉血栓形成有一定作用。 按摩动作应轻柔、缓慢而有规律。 4.被动活动关节 对昏迷或完全偏瘫的病人，应作患肢关节的被动活动，以利于 防治关节挛缩和变形。 活动顺序应从近端关节至远端关节，活动 幅度应由小逐渐至全范围，每日二次，直至主动运动恢复。避免 粗暴而造成软组织损伤，要多做一些抗痉挛的模式的活动，如肩 外展、外旋，前臂旋后，腕背伸，指伸展，伸髋，屈膝，踝背伸 等。 5.床上活动 早期床上活动是脑卒中康复的重要内容之一。要使患者尽快从 被动活动开始，通过自助的活动过渡到主动的康复训练程序上 来。急性期主动型训练都是在床上进行的 目的是使患者独立完成各种床上的早期训练后达到独立地完 成从仰卧位到床边坐位的转换 上肢自助被动运动： 桥式运动：仰卧位，两腿屈曲，双腿平踏床面，伸髋并将臀部 抬离床面。 翻身 病人的健侧翻身 (1) 要点： 1）.偏瘫侧膝关节屈曲 2）.病人双手紧贴一起 3）.方法：同时翻转肩和臀部，病人按图3 侧卧 （图中阴影代表偏瘫侧） 病人的健侧翻身（ 2） 要点： 1.病人双手紧贴一起 2.方法：同时翻转臀部和足底以引导偏瘫侧 病人的患侧翻身 要点： 1.同时引导偏瘫侧肩和膝 2.病人自行把健侧肢体移到另一侧 （图中阴影代表偏瘫侧） 病人坐姿 要点： 1）.床铺尽量平，病人下背部放枕头 2）.头部：不要固定，能自由活动 3）.躯干：伸直 4）.臀部： 90 度屈曲，重量均匀分布于臀部两侧 5）.上肢:放在一张可调节桌上,上置一枕头 （图中阴影代表偏瘫侧） 病人卧位到坐位 要点： 1）.病人要膝关节屈曲地被移到偏瘫侧 2）.病人自行用健侧手撑住床铺 （图中阴影代表偏瘫侧） 帮助病人活动 （二）恢复期 (13 月、 36 月、 6 月2 年) 康复目标： (远期目标 ) 包括改善步态，恢复步行能力； 增强肢体协调性和精细运动； 提高和恢复日常生活活动能力； 适时应用辅助器具，以补偿患肢的功能；重视心理、社会 及家庭环境改造，使患者重返社会。 ? 要点： ? 1.图11:病人躺在偏瘫侧 ;病人自 行用健侧手撑住床铺,康复师抵 住健侧臀部 ,引导患侧肩关节向 下 ? 2.图12:被动牵引病人移动 :病人 要学会把重心分别向两侧转移, 以利前行 ;病人偏瘫侧手伸直; 学会肩和骨盆协调运动 ? 3.图13:病人自行持续使偏瘫侧 手向前牵引 ? （图中阴影代表偏瘫侧） 1、恢复期的康复评定 Fugl-Myer躯体功能量表： Fugl-Myer 关节活动度评测表 Fugl-Myer 平衡功能评测表 Fugl-Myer 感觉功能评测表 生活质量指数评分表 2、康复措施 软瘫期：利用各种方法恢复和提高肌张力，如针刺疗法，诱发 肢体的主动活动， 应鼓励病人在床上进行主动活动（翻身坐位 级平衡）。 痉挛期控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动的出现。 改善期促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制 肌肉痉挛。 运动训练按照人类运动发育规律，由简繁，易难。 翻身坐坐位平衡双体立位平衡单膝立位平衡坐 位站立平衡步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。 3、康复治疗技术 神经发育促通技术 （neurodevelopment treatment,NDT）简称 促进技术 Bobath 技术 Brunnstrom 技术 Rood 技术 神经肌肉本体促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF ） 等的促进技术已被广泛地应用于脑卒中的 康复治疗。 1）Bobath 技术 是被最广泛接受的治疗神经系统疾患的有效方法之一。 该技术灵活应用运动发育控制理论，强调运动感觉的学习， 通过学习并掌握基本的姿势与运动模式，再逐渐转变为日常 生活中复杂的功能性技巧性动作。 2）Brunnstrom运动疗法 Brunnstrom 运动疗法充分利用一切方法引出肢体的运动反 应，并利用各种运动模式，如共同运动、联合反应，再从异 常模式中引导、分离出正常的运动成分。在恢复的过程中逐 渐向正常、复杂的运动模式发展，从而达到中枢神经系统的 重新组合 3）Rood 技术 利用多种感觉刺激运动的产生，如采取快速的刷擦，快速 的冰敷和震动等较强的刺激来诱发迟缓性瘫痪的肌肉运动， 或者轻刷擦，缓慢牵拉等较轻的刺激来抑制痉挛性瘫痪肌肉 的异常运动。 该技术常选用一些特殊感觉刺激，如音乐、光线、色彩来 促进或抑制肌肉 。 4） 、神经肌肉本体促进技术（PNF)技术 以正常的运动模式和运动发展为基本技术，其特征是肢体和躯 干的螺旋形和对角线运动，强调整体运动而不是单一肌肉活动。 治疗中强调发挥病人的能力和挖掘体内的潜能。 5）、 Carr-Shepheerd的 运 动 再 学 习 方 案 （ motor relearning program） 强调特定的功能训练方案 6） 、运动训练应按照发育的顺序和不同姿势反射水平进行： 从翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到 站站立平衡步行来进行 坐位平衡训练： 应尽早进行坐起训练， 从仰卧位到床边坐， 从患者能无支撑坐 在椅子上达到一级坐位平衡，到让患肢能做躯干各方向不同摆辐 的摆动活动的“自动态”的二级平衡，最后完成能抵抗他人外力 的“他动态”的三级平衡 站立的平衡训练： 先站起立床，然后逐步进入扶持站立，平行杠间站立，让患者 逐渐脱离支撑，重心移向患侧，训练患者的持重能力，能徒手站 立后，再实施站立平衡训练，最后达到站立位的三级平衡 步行训练： 恢复步行是康复治疗的基本目标之一。先进行扶持步行或平行 杠内步行，再到徒手步行，改善步态的训练，重点是纠正划圈步 态。 对患者要实施针对性的训练，如站立相时，患腿负重能力差， 在体重转换的过程中， 患腿缺乏平衡反应的能力，应重点训练患 腿的负重能力，如摆动相时，患腿不能很好的屈曲，应练习幅度 较小的屈伸交替进行的患侧膝关节的独立运动，在摆动相时患膝 能完成屈曲而向前迈步。 7） 、日常生活活动能力（ADL ）的训练 ADL 包括床椅转移、穿衣、进食、上厕所、洗澡、行走、上下 楼梯、个人卫生等。 通过作业治疗， 使患者尽可能实现生活自理。 3、恢复期康复治疗 1）步行训练： 争取生活自理重要环节，步行前准备 -扶持立位患腿前后摆动， 踏步屈膝，伸髋练习双腿交替前后迈步和重心转移。 扶持步行或平行杠内步行 改善步态训练，重点纠正划圈步态 上下台阶训练，开始“健腿先上，病腿先下”-任其自然 2）作业治疗 ADL 动作训练 -进食、个人卫生、穿衣、洗澡、书写、工艺治 疗-编织、刺绣、绘画、陶瓷、橡皮泥塑，训练两手协同操作； 打字、大结、垒积木、拧螺丝、拾小物品、弹琴，训练手的精细 动作能力 生活自理辅助器具应用-长柄 家务劳动、户外活动 （三） 、后遗症期 (1 年后 ) 康复评定 继续恢复期的评定 回归生活和家庭后评定 日常生活活动能力 功能独立能力 1、康复目标 1）学习和使用代偿性技术 手杖 步行器 轮椅 支具 2）争取最大限度的功能独立 3）痉挛、肌力减退、挛缩畸形 继续训练和利用残余功能， 防止功能退化， 改善环境以适应残疾， 争取最大限度生活自理。 4）维持性康复训练,患侧不可恢复，充分发挥健侧代偿作用， 环境改造重视职业、社会、心理康复。 5）其他康复治疗 水疗 理疗：小剂量的直流电或超短波治疗能促进周神经的再生 传统医学： 目前应用于脑卒中康复的传统医学治疗 按摩 针刺疗法 针刺能改善脑组织的灌流量，有关局部肢体组织细胞的营养， 对促进患肢功能的恢复有一定的作用。电生理的研究显示针刺能 使肌电幅度升高，减少异常脑波的出现，改善大脑皮层活动。针 刺有体针、耳针、头针等方法，其中以体针应用最广泛。 三、脑卒中的并发症 (一)痉挛 1、病因 痉挛是由于上运动神经元受损后引起牵张反射兴奋性升高所 致，其特点是骨骼肌肌张力随牵张速度的增加而升高。 脑卒中后3 周内几乎90的患者将会发生痉挛。虽然痉挛会 有助于某些患者的站和转移，或许会使某些病人的静脉回流增 加，从而减轻水肿，但痉挛放碍大多数患者的功能恢复，引起患 者日常生活活动能力的困难，导致疼痛、挛缩、压疮等并发症的 发生。 2、康复目标 1） 、减少疼痛； 2） 、预防压疮、挛缩等并发症； 3） 、 改善运动、 日常生活活动能力， 提高脑卒中患者的生活质量。 3、痉挛的康复评定 Ashworth 法 修订的 Ashworth 量表 4、痉挛的康复治疗 首先要消除增加和加重痉挛的临床情况，如泌尿道感染、便秘、 压疮，避免劳累和紧张。 口服药物治疗：药物因使用方便而成为治疗痉挛的首选方法。 氯苯氨丁酸（ baclofen）是肌肉松弛剂，每次5mg,每日三次起逐 渐增至有效剂量，每日最大量可达120mg.要逐渐停药，以免引 起癫痫和幻觉的危险。 治疗痉挛的其他药物还有替托尼定、安定（diazepan）和丹曲林 (dantrolene)等。 石碳酸神经阻滞： 物理治疗： 冷疗因能降低肌肉的温度对肌梭有镇静作用而减轻 痉挛；对抗肌的交替电刺激，对患者痉挛肌肉进行牵张、被动活 动关节等也可缓解痉挛。 （二） 、肩手综合征（ shoulder-hand syndrome, SHS ） SHS 又称反射性交感神经性营养不良(reflex sympathetic dystrophy, RSD)。该综合征常发生于脑卒中后13 月内，发生 率约为 12.5 70，发生率的差异可能与诊断标准不同有关。 SHS 的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感神经功能障 碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过度的牵拉或手受到意外的伤 害。 1、临床表现 临床表现为突然出现的 肩部疼痛， 运动受限， 手浮肿及疼痛，后期可出现手部肌肉萎缩、手指挛缩畸形，直至 患手的运动永久丧失。 2、SHS 的康复治疗 SHS 的治疗包括 避免引起SHS 的原因：偏瘫早期避免牵拉损伤肩关节周围组 织，注意矫正肩胛骨的位置，增加肩关节周围肌肉的张力以预防 肩关节半脱位；避免患者上肢尤其是手的损伤、疼痛、过度牵张 及长时间垂悬；避免在患手静脉输液 正确患肢放置： 应仔细地放置患侧的上肢，确保腕部不处于完 全掌屈位，或上肢不悬在轮椅一侧； 卧位时，适当抬高患侧上肢； 坐位时， 把患侧上肢放在轮椅上安装的小桌子上，并用夹板固定 避免腕部掌屈位 被动和主动运动： 患侧上肢的被动运动可防治肩痛，维持各个 关节的活动度，活动时应轻柔、缓慢，以不产生疼痛为度。 主动进行肩胛骨活动， 在上肢上举的情况下进行肩关节的三维活 动，但不应练习使伸展的患侧上肢的持重活动，以免增加浮肿和 疼痛 冷疗：该疗法可以消肿、止痛并解痉。症状明显者可予以常 规剂量的类固醇制剂治疗23 周，大多数患者可获良好效果。