1、肿瘤康复管理项目实施方案一、指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步加强我国肿瘤疾病防治康体系建设，着重提高肿瘤预防、治疗和康复能力，促进预防、治疗、康复有机结合，全面提升肿瘤疾病的全周期综合医疗服务水平。二、项目目标贯彻公立医院高质量发展的总体要求，以肿瘤规范化、系统化康复为目标，依据国卫医政发（2023）11号关于开展改善就医感受提升患者体验主题活动的通知精神，创新康复服务模式，组建早期康复介入多学科团队，完善和创新医疗机构康复中心建设，促进康复与临床的有机融合、中西医结合等新康复模式，提高临床治疗的质量、确保治疗效果的持续性，提升患者生活质
2、量，借助医联体等多种形式建立康复医疗服务网络，为患者提供连续性、全周期的康复医疗服务。三、工作目标用3年左右时间，在全国2000家医疗机构指导建立以肿瘤全周期康复为目标的肿瘤康复管理体系，形成包含“预防性肿瘤康复”、“治疗干预性肿瘤康复”和“晚期肿瘤康复”三大板块儿的新型肿瘤康复体系，在肿瘤治疗的不同阶段施以相应的康复手段，实现治疗与康复的协同融合；运用新的技术手段实施晚期肿瘤的规范化康复，提高生存率和患者生活质量、也由此创造部分新的治疗机会，提高晚期肿瘤治疗效果。1 .以患者为中心，强化康复早期介入，实施全科康复、全程康复、营养康复、心理康复、中医康复，全院参与，并将康复贯穿于疾病预防、诊疗
3、的全过程，提高医疗效果，减少费用支出、缩短病程，促进患者快速康复和功能恢复；2 .探索有别于传统学科划分和专业设置壁垒的康复临床融合模式，发挥中医康复重要作用、以多学科协作（MDT）为基础，组建由康复、心理、中医、营养、临床科室组成的早期康复介入多学科团队，推进加速康复学科发展；3 .扩大康复和护理等接续性服务供给，建立肿瘤康复医疗服务网络，指导社区等基层医疗机构实施营养康复、心理康复、居家康复等，完善肿瘤康复信息管理系统；4 .建立完善的肿瘤康复管理技能培训体系；5 .运用互联网远程医疗实时协同、大数据等实现同质化管理；6 .形成适合全国各层级医疗机构的肿瘤全周期康复管理体系。四.工作内容1
4、 .实施肿瘤全周期康复管理强化康复早期介入，营养康复指导、心理康复指导、中医康复，实施全周期康复，在肿瘤高危人群、肿瘤高发地区实施康复科普教育，在肿瘤发生、发展的不同阶段施以对应的康复治疗行为，有效阻断或延缓肿瘤疾病的发生发展，确保生活质量、降低医疗费用。2 .开展推进预防性肿瘤康复强化康复早期介入，实施全程康复、营养康复指导、心理康复指导、中医康复，建立临床预防性康复路径，为临床治疗创造良好的基础。3 .加强治疗干预性肿瘤康复实施本项目建设的医院的肿瘤康复学科定位于综合性肿瘤康复功能科室，作为临床治疗的必要补充，康复与临床治疗同步协作，运用热疗、营养、中医、理疗、功能康复和心理辅导等技术手段
5、在肿瘤外科治疗、内科治疗、放射治疗、营养支持等不同阶段对应不同的康复目的和康复手段,增强临床治疗效果、降低并发症和副作用、提升患者自身抗病能力，确保肿瘤治疗的连续性和有效性。4.规范化晚期肿瘤康复运用中医、热疗、理疗、心理、营养、对症等多种康复技术手段辅助临床科室通过科学、及时和规范化的晚期肿瘤康复，有效控制肿瘤生长、巩固和加强临床治疗效果，减轻病人痛苦，提高患者生存率和生活质量、同时探寻创造新的治疗机会。5 .区域肿瘤康复医联体建设以本项目所在医院牵头，以县区乡等基层医疗机构为成员，建立区域肿瘤康复MDT医联体系统，通过上下级专家、医护常态化的学术交流、技能培训、专家指导帮扶、逐级分段康复
6、形成区域肿瘤康复区域体系。6 .建立技能培训体系建立技能培训体系，开展系统化的肿瘤康复技能培训、新技术应用培训等，统一教材、固定讲课专家，有计划定期进行培训、考核。培训内容包括肿瘤基础知识、临床方案效果评估、康复技能等，7 .互联网远程协同搭建肿瘤康复医学互联网远程协同智慧管理系统。通过线上线下同步，实施专家帮扶指导、教学培训、远程会诊、远程查房等方式，提高医联体体系内康复技术的同质化水平,逐级赋能、有序转诊；通过对患者的数据管理分析、实现院内外智慧管理。五.肿瘤康复学科基础建设1 .场地规划：肿瘤康复学科应独立设置，作为综合性肿瘤康复功能科室应具备包括功能康复、心理咨询、营养康复指导、中医
7、康复、热疗、理疗室、综合康复室、远程实时指导及MDT会诊体系等功能。2 .设备配置计划：专家组制定完善的康复设备配置指导方案。六 .经费保障：项目经费由分会向社会募集、协调慈善捐赠或其它资金渠道、由北京国富会计师事务所提供个性化金融服务。鼓励地方政府提供配套资金。在经费使用过程中，严格按照国家有关规定执行，保证各项工作顺利实施。七 .项目总结、考核评价1 .项目总结每半年对建设单位工作进行小结，主要在人才队伍、体系架构、各级工作落实情况进行汇总分析，及时改进和完善。每年对建设单位工作进行总结，细化整理各级工作职责、技术能力提升、肿瘤发生发展数据改善情况、转诊率下降值等进行系统化总结。2 .考核
8、评价每年对建设单位工作进行考核评价，在工作职责落实、流程规范、专家指导、诊疗技术提升、肿瘤早诊早治率提高、患者满意度等资标实施量化评价。对评价结果优良的建设单位实施表彰。3 .评价方式1）形式评价：针对康复学科与临床学科治疗与康复融合的体系架构、科室间会诊协作的操作流程进行评价。2）过程评价：针对预防性康复、治疗干预性康复和晚期肿瘤康复技术能力提升、不同科室间交流会诊的频次和质量、互联网远程协同指导应用等技术指标进行规范性评价。3）效果评价：对治疗与康复融合协同所带来的治疗效果（治疗效果增强、副作用降低、治疗周期缩短、阻滞癌前病变或肿瘤前期高危疾病进一步发展等）进行回顾性评价；对晚期肿瘤患者生活质量的提高、患者满意度进行综合评价。4）总结评价：针对以上三种评价结果进行综合评价，及时修订工作计划、工作方式，调整技术手段，并进一步完善肿瘤康复体系建设。
