1、防爆电梯监督检验报检资料确认表使用单位:施工单位:序号文件、资料名称审查结果结论1电梯监督检验申请表2安装告知证明资料3产品配置说明文件证书编号：4整机型式试验证书（参数范围和配置表适用）证书编号：5防爆电气部件和液压泵站（如果有）防爆合格证：6部件型式试验证书及证明含有电子元件的安全电路（如果有）证书编号：可编程电子安全相关系统（如果有）证书编号：安全钳证书编号：口驱动主机证书编号：口控制柜证书编号：口限速器证书编号：口玻璃轿门证书编号：上行超速保护装置证书编号：口层门锁证书编号：口轿门锁证书编号：口层门证书编号：缓冲器证书编号：口限速切断阀证书编号：口液压泵站证书编号：7限速器和渐进式安全
2、钳的调试证书8高压软管出厂合格证书9电气原理图（动力电路和连接电气安全装置电路）10电气安装敷线图（采用本质安全电路应有标识）11防爆电气部件电缆引入装置示意图12液压原理图（如果有）13安装使用维护说明书14制造厂家的施工委托授权书15电梯相关建筑接口符合性声明口施工单位确认符合要求的声明施工单位公章或者检验专用章16施工自检报告17整机质量证明文件18防爆电梯区域的爆炸危险区域划分图或者说明19其他补充资料声明：本单位对提供的上述文件、资料的真实性及与实物的一致性负责。施工单位公章（检验专用章）日期：年月日资料审查人签名：日期：年月日注：审核结果栏应详细记录；结论栏合格填“J”，不合格填“X”，无此项填“/；栏文件资料与此表装订归档。
