石家庄市妇产医院授权委托书出生医学证明授权委托书.doc
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石家庄市妇产医院授权委托书出生医学证明授权委托书.doc
石家庄市妇产医院 石家庄市第四医院办理出生医学证明授权委托书JL-YL-252(注:请用黑色蓝色水笔填写!)委托人姓名(新生儿母亲): 有效身份证件类别: 有效身份证件号码: 联系电话:受委托人姓名: 性别: 有效身份证件类别: 有效身份证件号码:联系电话: 委托人于 年 月 日在 (新生儿出生地点)分娩,特授权委托 (受委托人姓名)办理 (新生儿姓名)的出生医学证明。 凡由受委托人在上述委托权利内,代理委托人行为所造成的法律结果,委托人均予以承认。 委托期限从 年 月 日起至 年 月 日止。委托人签字: (按手印) 受委托人签字: (按手印) 年 月 日 年 月 日