1、新余市基层医疗卫生机构综合评估表(试行)医疗机构名称(公章)：自评得分：总分：100分序号评估项目评估标准自评得分自评得分说明佐证材料编号基层医疗卫生机构1规划布局(12分)开业时间(1)2年以上(含2年)，得5分；(2)1年至2年以内(含1年)，得3分。2营业场所使用时间(1)根据租赁合同的有效期和房产证确定，产权自有永久使用的，得5分；(2)根据租赁合同的有效期和房产证确定，有效期在3年以上的(含3年)，得4分；(3)根据租赁合同的有效期和房产证确定，有效期在3年以下的(不含3年)，得3分。3与最近医保定点同级医疗机构的距离(1)住院医疗机构500米以上，得2分；(2)住院医疗机构500米
2、以下得1分。4月艮务能力(23分)临床科室数量(1)6个及以上，得3分；(2)4个至5个，得2分；(3)2个至3个，得1分。5医保药品种数(1)600种以上，得3分；(2)401至600种,得2分;(3)200-400种,得1分。6诊疗项目种数(1)300种以上,得3分;(2)201种至300种,得2分;(3)100-200种，得1分。7注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上班的执业医师人数(1)20人以上，得3分；(2)11人至20人，得2分；(3)10人以内，得1分。8注册在本医疗机构并在本医疗机构专职上(1)6人及以上，得3分；(2)4人至5人，得2分；序号评估项目评估标准自评得分自评得分
3、说明佐证材料编号基层医疗卫生机构班的执业药师(或药师)人数(3)2人至3人，得1分。9医疗业务用房面积(1)2000平米以上，得4分；(2)1501平米至2000平米，得3分；(3)100l平米至1500平米，得2分；(4)500平米至100O平米，得1分。10核定病床数量(1)50张以上，得4分；(2)31张至50张，得3分；(3)11张至30张，得2分；(4)5张至10张，得1分。11价格收费(21分)药品价格(1)随机抽查的10个药品价格均未超过省药品集中采标采购确定的公立医院销售价格的，得4分；(2)随机抽查的药品价格超过省药招价格的，1个品种扣0.5分，累计计算，最多可扣4分。12检
4、查治疗收费(1)随机抽查的10个检查治疗收费均未超过省物价确定的收费价格的，得4分；(2)随机抽查的检查治疗收费超过省物价确定的收费价格的，1个项目扣05分，累计计算，最多可扣4分。13次均住院费用上一年度次均住院费用与统筹地区上一年度同级别医疗机构医保次均住院费用相比，90%以下的得4分；90%To0%的得2分。14次均门诊费用上一年度次均门诊费用与统筹地区上一年度同级别医疗机构医保次均门诊费用相比，90%以下的得4分；90%TO0%的得2分。15费用清单按规定提供药品、检查、治疗、服务收费清单的，得2分。16价格信息公示设立公示屏(牌)及时向群众公示药品价格和医疗服务价格信息及医保支付标准
5、的，得3分。17内部管门诊患者抗菌药物使用率抽查10份门诊病历,抗菌药物使用率在50%以下的得2分；抗菌药物使用率在50%至60%以内的得1分，其余不得分。序号评估标准自评得分自评得分说明佐证材料编号评估项目基层医疗卫生机构18理（15分）住院患者大型检查阳性率(门诊医疗机构不评估)抽查10份住院病历，大型检查阳性率(CT、核磁共振、彩超)在80%以上的，得2分；大型检查阳性率在70%至80%以内的得1分，其余不得分。19医疗保险管理建立了与基本医疗保险管理相适应的内部组织管理制度，配备了必要的管理人员、设备和办公场所，得4分。20环境卫生管理医疗机构干净整洁，无乱贴乱挂，功能分区合理，得3分
6、21医疗纠纷调解建立健全医疗纠纷投诉和处理机构，并有专人负责，公布投诉电话、信箱，畅通投诉渠道，及时受理、处置患放投诉的，得2分。22便民导诊服务设立导诊台、触摸屏、指示牌、就医流程、专家姓名和联系方式，方便群众看病就医的，得2分。23务管理(14分)参加社会保险情况(1)全部在职员工参加社会保险，并及时缴费，得5分；(2)80%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得4分；(3)60%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得3分；(4)40%以上在职员工参加社会保险，并及时缴费，得2分；(5)不足40%在职员工参加社会保险的，不得纳入医保定点。24对药品、医用的材料的采购、验收、销售等环节
7、1实行计算机实时管理情况(1)已实时录入全部环节数据并可查询3个月以上时间的真实数据，得3分；(2)已实时录入全部环节数据并可查询1至3个月以内的真实数据，得2分；(3)已实时录入全部环节数据并可查询1个月以下时间的真实数据，得1分；(4)分别抽查20个药品和医用材料，进、销、存账物不符的，每发现一个品种扣0.5分，累计计算，最多扣3分。25财务管理制度有健全和完善财务管理制度，对医疗机构财务活动进行全面管理，建立监督内控机制的，得2分。26财务人员根据医疗机构规模，设置相应独立的财会机构，配备相应的会计、出纳人员，得2分。27财务结算财务票据齐全、合法，且安装使用电子收费系统的，得2分。28
8、信息计算机配备使用按照医疗保险业务要求配置必要的电脑设备(包括POS机)和熟练的操作人员的，得2分。序号评估标准自评得分自评得分说明佐证材料编号评估项目基层医疗卫生机构29系统（6分）医疗信息化对医疗服务过程实行全流程信息化管理的，得2分。30联网结算能力能够适应医保信息化建设要求，具有医保联网结算能力，得2分。31社会评价（9分）主流媒体负面报导（1）医疗机构提交定点申请前三年内无媒体负面报导的，得5分；（2）医疗机构提交定点申请前两年内被媒体负面报导的，扣5分；社会影响恶劣及负面报导两次以上的，不得纳入医保定点。32医疗服务不良记录（1）医疗机构提交定点申请前两年内无医疗服务不良记录的，得2分；（2）医疗机构提交定点申请前两年内被人力资源社会保障（医疗保障）、卫生、审计、市场监督管理等部门查处一次的扣5分；情节严重的或查处两次以上的不得纳入医保定点。33获得荣誉表彰情况医疗机构提交定点申请前两年内被市级以上人力资源社会保障（或医疗保障）、市场监督管理等相关部门表彰的得2分，县区级表彰的得1分。34加分项目在本医疗机构开展远程医疗服务开展远程医疗服务得2分。
