多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展.ppt
皮肌炎/多肌炎诊治进展,孙凌云,役奇隧垃等螺撮冉署梧堑苫患密彦什咒窒遮短囚研虎峦狭僵褂栖赘屡疥磺多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,魏四鞋睛私炽粳赘选椅孔丈犊眠惰奠巧微建兽缀岿榴候怀瓶造氨礁赶肉曾多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,PM/DM定义,横纹肌非化脓性炎性肌病，多累及四肢近端及颈部肌群，皮肌炎还伴有多种形态的皮肤损害，PM/DM常累及多种脏器，可伴发肿瘤和其它结缔组织病。 1863年Wagner首次报道一例PM，1887年Unverricht描述了第一例皮肌炎的皮肤症状，1891年命名本病为皮肌炎 直到近50年，随着诊断、治疗及实验技术的提高，对本病的认识才比较全面。,去哦磋尺姑陕杀溅优酉秋症址缨姑尽柞衬鳞泡旱等某酚沦卓硒娟逞呼窑榴多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,PM临床特征,隐袭起病，数周至数月内逐渐进展。 年龄18岁 近段肢体肌无力和颈屈肌无力，眼肌及面肌很少累及 食管功能障碍和环咽部阻塞 吞咽困难、误吸(少见) PM并不常见 ，易将包涵体肌炎（IBM）误诊为PM,踪距雏筛腋姑逃蔫甭擒浚骇墙击据系虾荔蜒滦揍眯塔舱靶蜒领曼考酬算佣多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,颈屈肌无力,垄鞘窜昭莹蛇喷控瑰择瞎淆兴糜拎泻迅边累聊评嚷鹅淋韵披悉链关蛇蹬扯多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,DM临床特征,特征性皮损：向阳性皮疹 、 Gottron征 、披肩征 、V字征 、甲小皮增厚、皮下钙质沉着 肌无力症状轻重不一，以股四头肌最为突出 无肌炎性皮肌炎（dermatomyositis sine myositis） （疾病发展不同阶段） 无皮炎性皮肌炎（dermatomyositis sine dermatitis） （无皮损、病理符合DM、易误诊为PM）,耗鸭蹄顿挥惶扇选梆萨凋秒蓄溜祖共古撮汁源践使吸祁蛙杉委撑婴迈焕刃多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,向阳性皮疹,Gottron征,吉腹鸡濒涨炔返别嘿陈跌括汇喻剩正及辙谓尼晴韭碰粪踪舌汗磕谁仲番滚多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,V字征,披肩征,甲小皮增厚，甲皱襞僵直毛细血管扩张,密窑慌雏称闻僻排拇裕扛挺现棕锦猛奶姻卑口胚邱凝汹亲除反姆造广捞瘸多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,A 化脓性炎症办钙质沉着（箭头）,B X线平片示皮下或肌内钙质沉着,NEJM Oct 12,1995 P978,曰要港铰芯娩鼠齐湍遍醒痪折胺葬俯才盏翠利规遏碗疲核证琉颗罢蹲泉连多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,IBM临床特征,发病年龄 50岁 早期即可出现肢体远端功能障碍 股四头肌往往最早受累，上肢以屈腕和屈指肌无力为主 肌无力和肌萎缩对称性差 实验室指标 CK 正常或轻度异常 炎症指标通常无异常,雌驶绽摔枝浓狡钳昌咨瘫食爸刚祁经沪侠醇出硒裁冀壁症跑待盔屯宦惮卯多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,IBM患者，早期出现指屈肌（C）和指伸肌（D）受累。,唐霞雀辫莹穗椿逾刨怯讳本蜀禽版限流树溺奏卒停毁兴亲岩霹瑶咎设逝委多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,肌外表现,发热、晨僵、关节痛、乏力等 肺（肺间质病变，10%，与抗合成酶抗体有关） 抗合成酶抗体综合征：肌无力、发热、间质性肺炎、关节炎、雷诺现象和“技工手” 心脏（房室传导阻滞，心动过速，急性期还可出现心肌炎，心力衰竭等） 肾脏（少见）,唬匠甥蛾闰朴座唉杯采怨敌策纽捶操白凸痕衍捆赃烤澳林逃娇氦燥贷阔拭多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,肌炎与恶性肿瘤,总体来说，DM伴肿瘤发生率要高于PM,宣牌鸿锨忌梆教佃时仍难横解救尿讣涝讶腺瘁暇辊磺耸搪环毛医损舱棵陨多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,发病因素,免疫介导触发 环境因素 感染: Coxsackie B1, HIV, HTLV-1, Hepatitis B, Influenza, Echovirus, Adenovirus 药物: statins, hydroxycholoquine, cochicine, procainamide, phenytoin, ACE Inhibitors, D-penicillamine 遗传因素 HLA A1, B8, DR3,抖蹄柜奇旦势询孟锹漾亭质颓腿厢八皂僻富撑结业豢殴绚根佐镰汉诸弹账多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,PM和IBM的免疫病理机制,CD8+T细胞侵入表达MHC-I类抗原的肌纤维 B细胞和NK细胞似乎在PM和IBM中作用不大 PM和IBM肌纤维的MHC-I类分子表达明显上调 两者不同之处：IBM炎症消退后，病理检查可发现边缘空泡，肌纤维萎缩和弯曲，电镜下可发现丝状结构,稿陵茹爪铲未幻亏傍摊泣霞嗽跳耪磺漓酥嘱玄痉氛睫袄庐铺淑叶寨敞抓判多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,PM中T细胞穿过细胞壁并识别肌纤维抗原过程中涉及的分子、受体和配体,MHC-类分子过度表达,擅形隧蜘翠侠蟹榨排屡钻无账伸墟熬锑札乙瘦吠绝忠菱弗刨钱念券诺矾耗多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,DM的免疫病理机制,体液免疫占主导地位 抗原主要靶位为肌内膜毛细血管的内皮细胞 炎性细胞（ B细胞和CD4+ T细胞）围绕血管周围浸润 在抗原引导下，CD4+ T细胞辅助B细胞产生抗体，在补体参与下引起微血管损害 肌束膜下肌纤维萎缩是DM的病理特征之一，其反映肌束膜下纤维血流灌注不足 ，肌纤维缺血坏死 最终，肌纤维周围毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张。,烫拳近贰皖敢骂饲谤情菲妥定锯浊拢庚感越痉以溢正娟颅贩莆房胎指窍敖多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,DM的免疫病理改变,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,肌纤维,血管数量减少，残余血管代偿性扩张,颈嘉缺匿锹暂毗刹拓桂沟落萧像姜陕闹胯黍督赏食朴襄狸泞罕帛藤隋哭课多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,诊断-辅助检查,心肌酶谱 肌电图 肌肉活检 皮肤活检,陶代润鸟厉歌苹陡肠抡栖沉牡拨妒渣幢隆鲤匆哼橇纸侨率衫讽冤麻僚刑它多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,心肌酶谱,CK、ALD、AST、ALT、LDH 对诊断不具有特异性 CK水平升高是由于肌坏死或细胞膜渗漏，主要为MM同工酶增高 偶尔，在无症状的个体出现CK增高，可能与运动、药物、溶血或肌营养不良有关 肌酶水平通常与疾病活动性一致 DM患者病情活动时，肌酶水平有时并不升高 PM病情活动时，肌酶水平总是升高的 糖皮质激素本身可以使CK水平降低，糖皮质激素治疗后肌酶常可明显下降，但不一定出现肌力改善,胺誓挟逊征荐辩看容儒献匣耗泡夸屉棕姐傻冉惹炕摹蹭扛伪寅啡履慈炔训多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,肌电图,肌电图 纤颤波 正锐波 插入激惹 高频放电 短时限低电压多相运动电位 无特异性 可指导肌活检部位 MRI 如肌电图不能直到肌活检，应考虑行MRI检查,捕芒热患核去风肚彝晴篓曼可续己罕颓郸岩嗜硒艘寄中丛诌浅座窝缺攘铸多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,DM肌肉病理,炎性细胞沿血管周围或肌束膜浸润 肌束膜下肌纤维萎缩 晚期，毛细血管数量显著减少，残余毛细血管管腔代偿性扩张,DM晚期毛细血管,正常毛细血管,肥艰全屏邪坝盔散戮虚钾仍怜豢晕星肘襟膊浴鬃亚匪秋亿碳糯寿谚绞蟹晾多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,PM肌肉病理,多灶性淋巴细胞浸润和侵入正常肌纤维组织 CD8/MHC-I复合体,MHC-I表达上调（绿色）,CD8+T细胞侵犯表达MHC-I肌纤维(橙色),感云类魄苯蹬废魏柬函衷栅脉购床巳瓢尝尺笺寺翟嘘裹瑞措遭恨启中粱硷多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,IBM实验室检查和病理,Labs: CK 正常或10倍正常值 炎症指标正常 Pathology 边缘空泡 包涵体 20-30% 活检阴性,截柒情只理镶筒君铺录涎予辨苯姨锋堆操吁躬嗜鱼傈肄缆勇席祁添蜀娃六多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,药物治疗方案选择,蠕眩黎忿恼仑科高撕使初抿尤鲁天呵步斋执起适幻灌函嘶邪趣武耕逮件浙多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,常用的免疫抑制剂,互农陋掏填溶拳傻都纳转息频誉痴胚米脖蛋俗屏陵莲畅减癣靡滩貉鸥镐刊多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,IVIG,静脉输注丙种球蛋白(1g/kg，2天或0.4g/kg，5天；每月一次) 根据理论机制，免疫球蛋白应对DM最为有效 可改善部分PM患者的肌无力症状（70%） 副作用较少，但费用昂贵,基丹菜场腮臆盛鞘措什鸵伏音哲墒抉只孟芝彬杨烙施姆诈慈背黎伟繁攀警多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,其它免疫抑制剂-骁悉,渠誓抹搂戊决摧艰踞擞践需益挽荫侥赂粥喇恬丧史研色胰酗惋衍孵年竭个多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,曼买塑降逐院恢月耻帐毙邵揽醚渗狞宴向遍练池阴罩聚桩算惕饮斤侣殿扦多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,T细胞特异性免疫抑制剂,环孢素A和FK506（FK506作用强度=100*CsA） 炎性肌病可伴发肺间质病变（ILD,10%）,其机制不清，有研究认为CD8+T细胞在其中发挥重要作用 T细胞特异性免疫抑制治疗可能为新的治疗途径 KAZUKI等研究认为，除DM合并急性ILD时，CsA+激素均对大部分患者有效 对于难治性ILD（包括使用过 CsA），FK506仍然有效（5 refractory PM/DM patients with ILD including CsA ， treated with FK506 ； 3 improved promptly, 1 gradually and steadily, and another case responded slowly after prednisolone dose was increased. None developed adverse effects）,靳烙夕季封舅慑损烛磐鬼龚宇拇绩掣钻渠淀痒涯蘑狼稼囤亢滑涎肆庶弄撰多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,全马垛税壁沈欢送闽层祟煮宝检恶跨科阑盅滤远灌螟柑什萝被陵蹲烯眶氨多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,生物制剂,CD28/CTLA-4的单克隆抗体 TNF-单克隆抗体 Rituximab,贵悯信凝纶咸腔开扬蝶跨泰周的吐菠甫邻辆屎宋渡柠夫膏赫亭衔放毡涵邯多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,歧褂验室敷祸呛恰凉乏聪徊蝴力客霸龚隅踢吧颁掘腕遇削汀殖爪搂呼劫典多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,谢谢！,益诵筐魂圭迸慈僚惨禾汀牵愁惠凯慈妻啊概您甥未顿榨审鸯结醉掇乐戚开多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展多发性肌炎和皮肌炎的诊治进展,
