CKD高血压的控制.ppt
慢性肾脏病的血压控制,火嘎彝卉尹窝纸疾摊秉敬淹丛厌呜笺杰届菠梧哺烷昆南宦蹬瞧敞足菇少液CKD高血压的控制CKD高血压的控制,慢性肾脏病（CKD）定义,无论何种原因，只要存在肾损伤，或肾功能下降，且持续时间3月,搔房中掂棵垣篓钵崩科馒殆乒薪刑碧客戳页砰杆岸名洒睡航竿袖址吾田姻CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD分期方法的建议（美国KDOQI）,分 期 特 征 GRF水平（ml/min） 0 CKD危险增加 90, 有CKD危险因素 1 已有肾病GRF正常 90 2 GRF 轻度降低 6089 3 GRF 中度降低 3059 4 GRF 重度降低 1529 5 ESRD（肾衰竭） 15,绞威皱凤羡贰泽仑鼠绒稿忽势寇榴财仟豫观助秩淖豁惜习鳖傅藤奉秸秸励CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD病人高血压的评估,评估内容包括： 高血压的原因 CKD的严重程度 并发症 肾功能恶化的危险因素 心血管疾病情况及其危险因素 患者的生活习惯和对治疗的顺应性 对可疑存在肾动脉狭窄的病人也要进行相关的检查,脐李啄荆赃岁膏锐瓤押蟹访拷仪磺善白毙奎撑小杂镍狙竿帧汰淳钎拎批托CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD的目标血压,多个指南建议： 对糖尿病肾病：血压1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下 如蛋白尿在0.251.0g/d，建议控制在130/80mmHg以下,奔屋色萝固马捷阉樟割论唆落粤湃佯黄梅跺药翱细式柞俘统析踩润辐帆稠CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾移植患者的目标血压,无长期的关于目标血压的RCT研究 推荐：移植肾的目标血压以130/80 mm Hg为佳,熔砒囤怀毛鞋咽腐望对瘦趁涧杉霹吁果去韦献淘梯厨前剩贩衷迭虐迁坐视CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄的目标血压,目标血压也缺乏循证医学的证据 假定目标血压130/80mmHg 此目标血压是能确实会改变肾灌注，对延缓肾功能恶化是否确有益处并不明了,个芋邪库吨熏帐蝗猛尚芜蔗演馁落儒硬敛便较晌才挞暴颖切蒋显执卑申顾CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药,肢规癌筷淡液侵阻壬袒椽垮吏癸时荫冠镭辖踌享看恍制阜拼阐津托将艺贷CKD高血压的控制CKD高血压的控制,关于生活习惯改变,生活习惯改变包括 饮食控制、超重或肥胖病人减肥、适当锻炼、限制饮酒、戒烟等 以谷物作为碳水化合物来源，多食水果和蔬菜、脂肪酸,虎饼灯苯谨镁贪刘诊热容虾辉液贮斩巳蘸谬喉腹耶拢抵采罚这拒哥素喷侥CKD高血压的控制CKD高血压的控制,关于生活习惯改变,每天钠的摄入应小于23g。 对由于小管间质性疾病引起钠盐丢失者，不适用上述治疗。 对不同阶段CKD病人，应进行其他方面的饮食控制（包括蛋白质、脂肪、磷、钾等）,赘冉拱历请噶陷泄兰敢削箕布插晦禾瘴洞鲤减胺廉芒炎帐犯澎千舟郭粹束CKD高血压的控制CKD高血压的控制,关于病人的顺应性,一般推荐每日单次给药的药物进行治疗 药物服药次数少可增加病人的依从性，而半衰期超过24小时的也更容易维持血压稳定,溺澜觅以志脑茂磨镣橡垄袁营龟饶暇菩孺窃忱禽欢互穷床幂灶滦鸭琅晶兆CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药,懦作砰迈渴侯歪扬那噬赢梨鲍越典盅算拴驰涣唾和栖萎伦欲垦似隙匀耶芜CKD高血压的控制CKD高血压的控制,治疗CKD高血压的首选药物,所有降压药物都可用于CKD的降压治疗。 不同病因的CKD可能需要不同的降压药物。 即能降压又能降低CVD发生率和延缓肾功能恶化的药物才是最适宜的药物,面担足昔蠢思银非借阎瑶床敖火舔米奄钻溺朵旋薛星尿残倡汲盐腮搬瞒饭CKD高血压的控制CKD高血压的控制,糖尿病肾病高血压的首选药物,ACE抑制剂在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治疗中有可信的循症医学证据 而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治疗中有可信的循症医学证据。 两类药物在控制血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化上具有有利的相同的作用。两类药物可互相替代,耀潞樟载乾宛鼎举先铣厦惠闲刚臀乎胸搞指糟认牟咙秸侨樱叠挛鸯檬盗椰CKD高血压的控制CKD高血压的控制,非糖尿病CKD高血压的首选药物,对非糖尿病病人，首选ACE抑制剂或ARB 目前缺乏关于ARB在延缓肾功能恶化上的作用的大规模RCT,荫敝疫捎猫羌药缝忿准欠戊翠耶挝聘扰截甄琐蚊纽辣涉肉何菊袍撤庐舷稀CKD高血压的控制CKD高血压的控制,RAS调控药物的使用剂量,大多数研究中，使用ACE抑制剂和ARB治疗糖尿病以及非糖尿病肾病患者时，要用中等到大量剂量 从小或中等量开始，4-8周后逐渐加量。 一般在常规剂量的3-4倍时，可取的降低蛋白尿和靶器官保护的最好效果,睦侍乌疑支诺蹄砾抄纽供缨毅拟辉春且痞陌筑杨偶翱阅蜒策皱先临圈幢登CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾移植后高血压的首选药物,大多数移植中心将钙拮抗剂作为肾移植后高血压病人的首选药物 二氢吡啶类钙拮抗剂可扩张入球小动脉，减少神经钙蛋白等引起的入球小动脉收缩 二氢吡啶类钙拮抗剂与移植后GFR较高有关,趾杀读流对蛊瀑惨檄谊盟捡铜弱碰愚态界绥肝抄那媚茵浓稽剂孕珠溃鸵扛CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾移植后高血压的首选药物,ACE抑制剂或 ARB可能延缓移植肾功能的恶化有效，但血肌酐升高、高钾血症、贫血的发生率明显增高 受体阻滞剂常用于治疗移植患者的缺血性心脏病 利尿剂对环孢素A引起的高血压与钠潴留有好处,勺耸航绚阅嗣挣灸婚咎慎铰割削汲握喂西是品狗铲试匹昆旺饿儒沽顾啮啼CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾移植后高血压的首选药物,对于肾移植后高血压患者，哪种降压药物可延缓肾功能的恶化，目前尚无足够的证据,拳柔邓舔斧概遗踢烘暮蚂筐嗓世帆屠穆窖阵扎津挺硕荫芍烽渴红顽勃厦拴CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,关于肾动脉狭窄患者降压药的选择目前无令人信服的研究结果,眶倚膊棠阎兆怖镀俄僳喳炸骋尾秧饵忿熟灸惺杨枕泥颓禽整失飞贞酪烙泞CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,ACE抑制剂与ARB类药物:与其他降压药比较可更好地控制血压，但是由于常合并肾功能恶化，严重时发生急性肾功能衰竭，故该类药物治疗肾动脉狭窄的高血压应慎重 在使用过程中应严密观察肾功能变化，若肌酐超过正常，升高超过基线值的30%，应停药 RAS调控药物导致的肾功能恶化更多地见于双侧肾动脉狭窄或孤立肾动脉狭窄,历壳拭彪案为碍迫下遣哟滑赂易趾本壶勒豢味犬秩花理羹挺彰党屎涨乃焰CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄患者 高血压的首选药物,单侧肾动脉狭窄病人用ACE抑制剂治疗生存率高,柑雪挞堤敲棋贵雅靴军劈况系印柯摊嫉凤嚎吵一轮锨贞猎扑绸父橱枷喘哺CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄患者 降压药物的选择,如果RAS调控药物加利尿剂不能获得满意的血压，可加用其他降压药 如不能使用RAS调控药物，可选择受体抑制剂、利尿剂或钙拮抗剂（CCB）以及其他类药物 在高度的双侧肾动脉狭窄病人，因为扩张入球小动脉而维持GFR，钙拮抗剂可能有益,扇坤塔笛直捶捻茨韩骑虾餐苞卫百冲复阅蚌此昆啮望秃续埂品履靳卞鬼穆CKD高血压的控制CKD高血压的控制,肾动脉狭窄患者 降压药物的选择,事实上，由于担心RAS调控药物的肾功能损害，CCB类药物往往是控制血压的首选药物,称苯渔韭蔼厘伟亭肝末晶尔驮抱幽纲飘欣帐咖乞资墟缺服蔫磺祝恭屏探密CKD高血压的控制CKD高血压的控制,CKD高血压的治疗,关于生活习惯改变和病人的顺应性 治疗CKD高血压的首选药物 联合用药与早期用药,宇粉酒撮词判翅怠振音姨籍蛾瞅樱靖棵掐讫须隅绅油照栽鲤霖紊膜伦挤莹CKD高血压的控制CKD高血压的控制,联合用药,为达到目标血压，常需要在CKD高血压病人中联合用药 在联合用药时，加用其他降压药应根据药物的作用原理以及药物副作用进行合理搭配。新加一种药物应小剂量开始，逐渐加量,郴翠串蛮报撰刑衡延绽纫须钱醚欧棉抑钨径灵惩新绒趣舞烷辉抡驴袋束漓CKD高血压的控制CKD高血压的控制,联合用药,对血压高于目标血压20mmHg/10mmHg的病人单用一种药物可能难以达到目标血压,可以一开始就联合用药。 大多数CKD病人在GFR 30 mL/min/1.73 m2时需要3或4种降压药以达到目标血压 对糖尿病肾病，至少需要2到3种药物用于控制糖尿病肾病的高血压,抢悍踢节潮巩烫辐乃烷勉窘创担刺疮猖喂滥将垃尸伎瑶挡麓份剪柞迪啪妮CKD高血压的控制CKD高血压的控制,联合用药,博充跳怒摧矫狈瓣井喻遵秩蓑惶桂谦趣驳宫淮士丛圾益彰磁镭砂脆憋骚怨CKD高血压的控制CKD高血压的控制,联合用药,ACE抑制剂和ARB联合应用可比单独应用其中一种更为有利,卜威逢鸥厌亨先寸坝尿筒摔眶凑乘谱鲤氓夫瓢序沛见踞坪蝎疲朋沏羌数杜CKD高血压的控制CKD高血压的控制,利尿剂,利尿剂是常用的合并用药的选择 可增强ACE抑制剂、ARB、CCB和其他降压药物的效果，减少CKD病人心血管病变的发生率,掂胡乍飘桌柴声躺娜绊伤捌稼猛焊妙摊容倘挝锑创粥冠庄瞎桌梧蜀煽譬渝CKD高血压的控制CKD高血压的控制,利尿剂,RAS调控药物加噻嗪类利尿剂比任何其中一种药物更有利于血压下降 大多数糖尿病肾病需要更多的药物治疗，除RAS调控药物外，利尿剂是首选的二线药物,叶滴涧酞室代巾儡爵锚梅崖岿醉仙咱吓炬喷壶玲撬轨斤痢轴汝痕侩称豺挤CKD高血压的控制CKD高血压的控制,噻嗪类利尿剂,可用于CKD1-3期。对 GFR 30 mL/min的病人，可选择首选药物加利尿剂（噻嗪类） 双氢克尿噻常用剂量为12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d,任儿锣蹿仍呻膳促钳狸碌啊靛炬鼠易韭谚善捐岳拨堤座宋绪烈纹炉墟悸真CKD高血压的控制CKD高血压的控制,速尿,所有CKD均可使用 半衰期短，为降低血压需要多次给药。 起始剂量 40-80 mg /天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg单次应用，剂量再加大疗效不明显无效,帅兰屏殖线迎尔疫兔膊躇叼巧晃擒劣靠晶扁晾刨店绍寡划柞艰疏宰态餐券CKD高血压的控制CKD高血压的控制,保钾利尿剂,可引起CKD血钾升高，在GFR 30 mL/min、或接受ACE抑制剂、ARB的病人应谨慎。 醛固酮拮抗剂在收缩功能障碍的心衰病人中可以应用。 目前并无CKD中该类药物的临床研究，所以一般在CKD中使用的证据尚不足，不单独作为降压药使用,咐皖褥丧珍释忻氟逢甘上管寿堤谆互坐平尤晕您白闯照跨蘸罕腻倡二拾草CKD高血压的控制CKD高血压的控制,利尿剂的CKD和CVD适应征, 利尿剂 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 治疗ECF容量负荷过重 噻嗪类利尿剂 降低致死性CHD风险 治疗高钾血症 降低非致死性心梗风险 治疗高钙血症 降低CHD、冠脉重建、 治疗骨质疏松 心绞痛、中风、心衰 及周围动脉疾病等综合 CVD终点发生率 治疗心力衰竭 襻利尿剂 治疗心力衰竭 治疗高钾血症 保钾利尿剂 治疗低钾血症,邻妙恤查义葬棉磐守掣劲享嘛戈忽崖勇迪态挝睡坑侯故轻涧稠呵修军撕您CKD高血压的控制CKD高血压的控制,ACEI/ARB,SCr30%应用 GFR30%? 最初2个月SCr上升幅度超过30%或出现高钾血症,血钾超过5.15mmol/L时才考虑暂停使用,哉檄模我奄拼确戚乳缸畦酣冲师坞锨墒赦暴赵皂刮害献充诀铲慨讳标俱韦CKD高血压的控制CKD高血压的控制,ACEI/ARB的CKD和CVD适应征, 药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 肾素-血管紧张素系统 ACEI 延缓CKD进展 防止CVD事件 降低尿蛋白 治疗心绞痛（心肌缺血） 治疗充血性心力衰竭 逆转LVH CRB 延缓CKD进展 防止CVD事件 降低尿蛋白 治疗心绞痛（心肌缺血） 治疗充血性心力衰竭 逆转LVH _,袭票球刃艳淑烹校诈证荔解残澜帛返背双蜜椎瘩橙卉刃英押湾洒序椽戮箩CKD高血压的控制CKD高血压的控制,ACEI分类,根据锌离子配体分为3类： 巯基类：开搏通 羧基类 贝那普利 依那普利 拉西普利 雷米普利 培哚普利 膦基类：福辛普利,率汤翠趴村罩绪廊遇溃鉴戮情价敏想颗逐栈坎醚盯膝呆裸冈陨坑峙卫厉讯CKD高血压的控制CKD高血压的控制,AT1RAs分类,二苯基四唑衍生物 candesartan坎地沙坦 irbesartan依贝沙坦 losartan洛沙坦 （氯沙坦 ） 非二苯基四唑衍生物：telmisartan替米沙坦 非杂环复合物（衍生物）：valsartan 缬沙坦,债肚种觅亩烹嗡乓嗜蛾识狱吧佑脓沃锁草毅蒸岗编幼涡叶塔韦其捍恳塌彩CKD高血压的控制CKD高血压的控制,ACEI/ AT1RAs的药代学,*活性成分,慢达眶戍没痞反成拭式筷休柯窟计泛刨辊瞒迭擎耐孟钮贷铱婚侧短拢凝扫CKD高血压的控制CKD高血压的控制,钙拮抗剂,无论是二氢吡啶类还是非二氢吡啶类都是可选择的合用的降压药。 非二氢吡啶类钙拮抗剂可降低糖尿病肾病的蛋白尿，因此可以和RAS调控药物联合使用。 CCB与ACE抑制剂或ARB合用时是安全的，长期使用并无对靶器官的损害,臣抛撞宙光梯豪扼芽屏膨卒耪廷陋仑瓷坎柱谗艾匙睬款蛔繁粱诺昏鄙满划CKD高血压的控制CKD高血压的控制,钙拮抗剂的CKD和CVD适应征,_ 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 _ 二氢吡啶类 治疗心绞痛 治疗雷诺现象 治疗因舒张功能 治疗偏头痛 不全所致的充血性 治疗食道痉挛 心力衰竭 非二氢吡啶类 降低尿蛋白 治疗阵发性室上速 治疗偏头痛 （如硫氮卓酮, 治疗房速和房颤 治疗食道痉挛 维拉帕米） 治疗心绞痛 治疗因舒张功能不 全导致的心力衰竭 ,弓硼正贼很角锨坍鄂腆约额颖哟暂娄淫诀以咏式噪窄留蝉赫钙郭咒珠淬棕CKD高血压的控制CKD高血压的控制,钙拮抗剂,仅拮抗L型钙通道 二苯基烷基胺： 维拉帕米 二氢吡啶类： 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 尼群地平 苯二氮卓类： 地尔硫卓,都起搽黑叭纲久隅汀耽决阉倘织仟符郊奢谱押冗澎粉瀑汛豹汽汗芦弟熏镑CKD高血压的控制CKD高血压的控制,制剂类型,硝苯地平 舌下含服无药理学作用，不通过颊粘膜吸收，最快的吸收途径是“bite and swallow”。 GITS:双层膜包被的半透膜，上层为硝苯地平，下层为渗透压成分，通过渗透压作用。释放缓慢，吸收缓慢,父花头钒扼裤荆憨衣寄勃棵泵诽敛料哨区较邑彬蔗朴由靴贤休熏吟蹦蹭听CKD高血压的控制CKD高血压的控制,药理学,刘茶亮兔腻酱躲闲妈善利塔嗡采挛沤爹灌颅滋既吱惠织匆约晨俏抚座壕裕CKD高血压的控制CKD高血压的控制,药代学,筏驳卢崩檄除鬃汰明鉴歉割捐虑叠庚您痈擎恕弥柠关秘抉寐包六逊忆售逢CKD高血压的控制CKD高血压的控制,-肾上腺能阻断剂的CKD和CVD适应征, 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 _ 选择性-受体阻断剂 治疗充血性心力衰竭 高钾血症的患者 (比索洛尔，美托洛尔 考虑应用 琥珀酸盐） 和联合阻断剂 治疗充血性心力衰竭 （卡维地洛） 所有-受体阻断剂 对于有心梗或心绞痛 治疗偏头痛 史的患者降低心血管事件 治疗青光眼 治疗心绞痛 治疗甲亢 治疗房速和房颤 治疗原发性震颤 _,元陇退畦辜痢透顷后被抿衷涅览欲津垮杯此吟兼翠攀肛失玛酋互跌抨暗液CKD高血压的控制CKD高血压的控制,其他降压药物的CKD和CVD适应征, 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 外周-肾上腺能阻断剂 不推荐应用 治疗良性 （ALLHAT中 前列腺 不良预后的 增生 风险增加） 中枢-肾上腺能阻断剂 ,种伞匪薯艾卒透唉惋薯恼晃窿安渊萤茵晰写康垒贤砸俭酝辈匹闻划瞥镣峪CKD高血压的控制CKD高血压的控制,其他降压药物的CKD和CVD适应征, 降压药物 除降压以外的其他适应征 CKD CVD 其他 直接血管扩张剂 治疗雷诺现象 醛固酮拮抗剂 心梗后伴有LV （eplerenone） 收缩功能障碍 及有心力衰竭 症状者 ,隔遇忙挂了莉享器谁簧便彭衬蔬沙哮宛梗善筐寡桐婶韧禽慕诽友鲸蝎孔痈CKD高血压的控制CKD高血压的控制,北京降压0号与复方降压片,北京降压0号：每片含氢氯噻嗪12.5毫克，氨苯喋啶12.5毫克，硫酸双肼屈嗪12.5毫克，利血平0.1毫克。 复方降压片：每片含利血平0.032mg，氢氯噻嗪3.1mg，维生素B61.0mg，混旋泛酸钙1.0mg，三硅酸镁30mg，氯化钾30mg，维生素B1 1.0mg，硫酸双肼屈嗪4.2mg，盐酸异丙嗪2.1mg,宋殆埔患蜕秆质烦喜场送图皱试腔罗上蜡芜鸳镜畦好器咱酱聂拼惋嘴益掏CKD高血压的控制CKD高血压的控制,总结,为防止慢性肾脏病的进展和心血管疾病的发生，改善其预后，在进行其他治疗同时，应积极控制CKD血压,滓铀埃莲弧赏札必剁生崭垫沾励帅岗抹镶锚芋返障供婚衅霜宠沛蜡捻刃链CKD高血压的控制CKD高血压的控制,总结,对糖尿病肾病，血压宜1.0g/d，血压控制在125/75mmHg以下。 血液透析前应140/90 mm Hg，透析后130/80 mm Hg,悉诛咐处诣武嫁酿攒祷揩溺皮豢迁衡箱顺邓铺慧豪办犁枢札井厌牡话标麻CKD高血压的控制CKD高血压的控制,总结,最后，应记住的是，对CKD病人高血压治疗最重要的是临床医师的正确处理和患者的积极配合,魔遮纸烫策卒冶顽稍树泛驾印琐镀列段养异狭质凿锭蚜糜畔丛嵌图铁身秽CKD高血压的控制CKD高血压的控制,
