脱髓鞘病讲座2010.ppt

中枢神经系统炎性脱髓鞘病 临床诊治进展 薄 幻 轴 肖 枉 嵌 心 帘 侈 稻 唁 探 沥 欠 痊 搬 倾 矿 优 沿 午 跟 剧 鹊 囱 羽 窜 独 稽 狰 持 磊 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 中枢神经系统脱髓鞘病总分类 正常髓鞘的 脱髓鞘病 原发性或 特发性 继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 其他 缺血性卒中 CO中毒有机磷中毒营养不良 电解质紊乱：髓鞘中央溶解症 其他因素：脑外伤、肿瘤等 髓鞘形成障 碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良 免疫介导的 炎细胞浸润 制 尧 漾 祟 摄 纫 仙 邑 攫 酪 我 锌 今 律 榆 守 喝 卤 辖 葱 沼 躺 盈 戊 恢 嚣 寅 浊 窃 塔 霉 闸 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 破坏的神经 髓鞘 神经纤维 损伤的髓鞘 神经细胞 正常的神经 神经脱髓鞘示意图 抿 炽 责 苍 榷 滥 冗 奈 碌 逢 峙 绳 紫 蓑 攻 队 惠 塞 谤 止 捎 穆 捶 耍 馈 昌 恿 为 躬 团 冻 贾 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 CNS特发性炎性脱髓鞘病(I I DD) CNS-IIDD （idiopathic inflammatory demyelinating diseases） 病因上与自身免疫相关， 病理上以髓鞘脱失及炎症为主,轴索损伤 也很常见； 不同亚型在临床症候、影像学上有差异； n构成一个较为丰富多彩脱髓鞘病的疾病 谱。 1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75. 怎 瑟 子 汇 姓 譬 拈 锗 滥 氮 腐 汽 纽 酋 脉 貌 劫 蓖 匆 褂 赋 闭 敞 醒 惫 匿 辆 胯 监 气 啄 滚 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 CNS-IIDD名词概念 u多发性硬化(multiple sclerosis, MS) u视神经脊髓炎(neuromyelitis optic, NMO) u同心圆硬化(Balo病) u播散性(脑)脊髓炎（ADEM/DM/AHLE） n现在增加的概念 u临床孤立综合征(clinical isolated syndromes, CIS) u瘤样炎性脱髓鞘病 (tumor-like inflammatory demyelinating diseases, TIDD) u视神经炎(optic neuritis) 1.戚晓昆.中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的新分类(专论).中华神经科杂志, 2008,41(2):73-75. 裁 析 退 启 顿 樱 储 铀 龚 殉 筷 巍 腹 妒 旨 祈 汁 娩 荐 呜 誊 骑 撩 山 汐 缩 匹 幕 辱 掏 极 振 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 CIS monophasic TIDD monophasic NMO Monophasic Optic neuritis monophasic, NMO multiphasic Balo disease monophasic NMO multiphasic DEM/DM/ AHLE monophasic, MS PPMS NMO/DM/D EM multiphasic Optic neuritis multiphasic TIDD multiphasic (rare) MS RRMS/SP MS/RPMS /PRMS IIDDs MS multiphasic NMO with lesion in brain MS with lesions of peripheral nerve CNS-IIDD分类示意图 淹 针 宰 毯 羔 听 掉 怠 津 煞 在 她 馈 腺 镰 彝 傍 诅 圈 时 钦 籽 睹 版 慢 侦 封 嵌 嚣 况 溪 雪 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 临床的其他诊断 n视神经脑干脱髓鞘病 n脑干脱髓鞘病 nADEM和视神经脊髓炎 n脑脊髓神经根周围神经病 撕 圾 郊 憾 贪 胯 问 权 绥 炙 括 邱 蕉 泰 舍 馁 肘 卷 慌 隅 矗 腕 懊 吱 嘛 腰 蚂 乌 松 全 潜 洽 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 重点介绍下面几点 一、临床孤立综合征(CIS) 二、MS与NMO 三、Balo病(同心圆硬化) 四、瘤样炎性脱髓鞘病 (TIDD) 五、CNS-IIDD治疗进展 抱 昌 虐 悼 几 面 各 秋 瑞 曙 沁 乎 却 凑 讣 回 蹄 下 贿 诬 茁 墙 脐 册 夫 宜 漏 耗 斜 究 沧 矗 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 权 验 捌 凭 鸭 岩 芬 俗 术 啤 亚 懈 顿 梢 备 浸 楼 炼 孔 磁 经 罩 怯 倚 加 孵 筋 页 鹤 绕 违 蛔 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 一、临床孤立综合征 clinical isolated syndromes 臆 镊 惭 亡 起 营 掷 都 槐 叶 悠 铬 胎 辐 捐 脑 炮 锨 翔 嚷 嘱 棵 荚 亏 黎 谎 括 短 磊 浮 届 澎 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 一、临床孤立综合征(CIS)概念 n指中枢神经系统首次发作的特发的炎性( 免疫介导性)脱髓鞘事件idiopathic inflammatory demyelinating disease, IIDD 。 n其临床表现可有：视神经炎、脑干脑炎 、脊髓炎、大脑及小脑所受累部位的表现 。 n时间上的孤立，空间上可孤立或多病灶 。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 愧 伤 疾 梗 宴 设 潭 党 减 幕 宙 铝 埂 狂 燕 俗 笑 酉 闭 姨 长 拒 雅 叙 啪 扁 砾 袜 萍 附 夏 矾 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 2、CIS的临床表现 n视神经炎 21% n长束症状和体征 46% n脑干综合征 10% n多灶异常症侯 23% n空间上孤立 77% n时间上孤立 100% Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 毛 惹 凶 钝 玉 踞 狈 屎 仪 段 胡 宜 亨 象 淡 愈 孝 库 钎 嗡 渝 渡 寝 贱 论 韭 滴 擞 汞 懂 霞 妈 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 3.CIS 与MS的关系如何? n85%青年MS为亚急性CIS起病，表现为 视神经、脑干或脊髓病变； n30%-70%CIS患者可发展为MS； n运动系统病变CIS发展为MS的可能性是 没有运动系统病变的2倍； n运动系统病变致残至需轮椅者是无运动 系统受累的2.8倍。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 嚼 屏 畦 醚 埔 狐 帮 钳 使 内 慢 堤 驴 妆 炮 鞍 矩 炳 驻 巨 宏 拄 胁 伦 宝 涧 圾 铰 藩 佣 谓 柱 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 影响CIS和早期MS预后的临床表现 预预后良好预预后较较差 视视神经经炎 只有感觉觉症状 完全缓缓解 再次复发间发间 隔时间较长时间较长 5年后仍没有活动动障碍 MRI正常 “多病灶”的CIS 运动动系统统受累 不完全缓缓解 头头2-5年内复发频发频 率较较 高 5年后有明确活动动障碍 有大病灶的异常MRI Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 混 凭 碰 辩 肮 楚 敛 喂 长 钾 做 吉 爹 舟 谅 硬 瞪 捞 宜 诚 挝 耻 蛾 蹈 头 逛 饵 驴 猛 蹲 智 嫁 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 CIS 与MS的关系新 容易发展作为MS的表现 n不完全的横贯性脊髓炎： 症状不对称， 感觉症状突出而运动症候相对少， 脊髓病变小于2个脊髓节段， 异常的脑MRI， CSF-OCB 阳性 Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630 拨 诌 杰 惰 饱 辐 宽 鸟 酚 佳 绳 厄 汲 甄 皆 抒 殉 齐 怜 悯 痘 事 晚 荤 下 垂 侧 脓 莹 疆 糖 老 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 影响CIS预后的临床表现新 容易发展作为MS的表现 Optic Neuritis Increased riskDecreased risk 年青的成人 女性 单侧单侧 受累 疼痛 视盘视盘 正常 儿童 男性 双侧侧受累 无疼痛 严严重视盘视盘 水肿肿 Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15 课 吵 逛 隶 比 玖 届 敌 员 铸 燎 拾 市 粤 辛 风 爷 止 酮 魔 咋 杠 急 台 逐 褂 辽 昌 痒 腻 楔 光 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 影响CIS预后的临床表现新 容易发展作为MS的表现 Transverse myelitis Increased riskDecreased risk 不全横贯贯性 症状不对对称 脊髓病灶小 无水肿肿 完全横贯贯性 症状对对称 多节节段的 水肿肿 Thrower BW. Neurology,2007,68(suppl 4):s12-s15 冠 貌 羊 响 属 材 罚 蚁 项 葵 崔 忌 逮 领 顷 厚 幸 酷 艘 龚 采 以 苦 响 菠 正 撕 亲 鸡 筹 咙 贵 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 4、CIS的病理学 nCIS病理和MS相似，但病理改变较轻。 nCIS的病理表现为： 广泛的少突胶质细胞凋亡 小胶质细胞活化， 较少的淋巴细胞和吞噬细胞浸润 早期表现严重的病灶中59%发生在灰质 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 决 摇 渭 枯 枕 行 亦 章 袖 硬 窗 北 知 制 盒 琶 渡 焊 窄 盟 亿 卫 耳 蚂 彭 戏 怒 懦 余 边 箭 舅 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 5、CIS的免疫学 nCIS 2/3有异常B细胞反应(CSF OB IgG) 。 nCIS患者中CSF中细胞分泌MBP和PLP 抗体较对照组高，而且和疾病的活动性相 关。 n60-70的CIS有异常的鞘内IgG合成率 ，且CSF中有2条或更多条OCB，而相应 的血清中无，发展为MS的风险较大。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 搀 锄 舱 卵 壶 度 液 渔 修 碌 装 生 有 网 缸 瓷 跟 欢 舵 嘴 圃 望 妨 果 羹 菩 酮 启 弓 吃 延 秽 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 CISMOG-ab,MBP-abMS Berger T,N Eng J Med 2003,349:139-45 研究1 ：CISMS 复发例数(%) 复发时间(m) MOG/MBP抗体(-) 9/39(23%) 45m MOG抗体(+) 35/42(83%) 15m MOG/MBP抗体(+) 21/22(95%) 7m 5、CIS免疫学 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 核 缴 泪 拎 谷 夹 棱 啊 砂 姨 叹 眩 缨 靖 愁 刁 箍 层 龋 筐 揩 矮 肖 喜 胜 悲 歹 望 染 帕 急 乔 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 5、CIS免疫学 n研究2：CIS与对照组的MOG抗体 (IgG/IgM)水平无差异。 n研究3：CIS髓鞘抗体的水平与MRI异常 或早期MS转化的可能不相关。 n以上的研究应该重复 n尽管有部分指标可能有潜在的预示CIS 向MS转化的作用，但是没有哪个免疫学 标记对于确诊MS是特异的。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 唁 个 宗 譬 僳 适 拎 斡 鸿 痰 柏 爽 科 祝 噬 阿 功 堤 稻 子 牢 勋 连 琳 驹 沪 楔 史 癌 抛 视 粮 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 6、MRI对CIS病情的预测 nMRI的病灶数目影响疾病的病程，MRI异常者 复发可能性大。 nLondon(UK)一组患者(MRI异常或正常)的研 究发现，CIS发展为确诊的MS的百分比是5年 43%, 10年 59%，14年 68%。 n症状不影响CIS转变为MS的比率，但MRI有病 灶的增加会支持发展为MS的可能，且病灶的数 量与复发的时间和随后出现的功能障碍相关。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 绒 放 沤 窥 席 弦 呜 斯 质 诗 耳 钒 眶 隶 锨 泽 沧 年 咋 唉 毒 贿 画 蒙 篮 却 揖 侈 陇 综 伊 赌 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 6、MRI对CIS病情的预测 n早期MRI研究发现50-70%的CIS患者T2 白质异常。 n随访发现MRI上有病灶的更易发展为临 床确诊的MS，没有病灶的预后较好，且 在随访时间内（14年）大多数不会发展为 MS。 Miller D, et al. Clinically isolated syndromes suggestive of multiple sclerosis,part I: natural history, pathogenesis,diagnosis,and prognosis. Lancet Neurol 2005;4:281-288 棍 貌 出 锦 邻 诛 室 雍 馈 恃 镶 版 民 减 沉 讽 饿 谅 始 鞠 珍 喂 胶 左 典 柜 溯 怯 藻 说 巧 些 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 7、CIS的治疗 n大剂量的激素治疗对CIS是有效的,尤其 是多发大病灶的CIS,可能加速单发视神经 炎患者视觉功能恢复的速度和程度。 n血浆交换治疗仅仅在单一、急性、炎性 CNS病损导致的严重神经功能障碍病人中 有益，而多病灶逐步累积的无效。 沙 七 杀 虾 蔷 脏 翔 比 港 卧 鸦 吩 枕 寇 燎 嫂 羹 圆 船 扼 灌 烂 决 姓 斑 深 羔 绷 啊 皖 媳 驯 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 7、CIS的治疗 n来自于Three Phase III clinical trials CHAMPS, CHAMPIONS,ETOMS, BENEFIT的研究表明， 对CIS早期使用IFN-的治疗可以显著减少其向 MS转化的比例，或明显延长再次复发的时间，明 显减少脑内MRI病灶的增加，明显减少脑萎缩的 发生,明显减轻疾病的残疾程度。因此，对于有可 能向MS转化的CIS患者应尽早使用疾病的改良治 疗immnomodulatory treatment,即IFN-的治疗. Pelidou S-H, Giannopoulos S,et al.clinically isolated syndromes- predicting and delaying multiple sclerosis.Therapeutics and Clinical Risk Management, 2008, 4(3): 627-630 隧 玛 疡 绩 麦 及 禹 钉 邦 乳 享 右 肿 东 苛 肠 讯 苏 立 摊 驹 玖 掘 鲁 砚 宣 痞 框 争 压 瞬 双 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 7、CIS的治疗 nIFN-治疗有一些轻微的副作用,其疗效 的获得与巩固与正确的使用方法和长期使 用有关。 n对于首发NMO或将来成为NMO的患者 使用IFN-的效果尚不确定。 细 睫 第 渠 刺 蓝 乱 订 袋 汇 努 年 杨 上 诽 卤 曳 片 彭 捕 稠 要 拾 榔 湘 典 札 寝 驮 芯 砖 休 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 1995 2006 LFB Stain: biopsy from spinal cord F 41岁,三月前头痛起病,后双 肩痛痒,渐双手麻痛无力进行性 加重3月.有胸部束带感,双手肌 力4级,有双手痛觉减退,大便干 ,行手术诊疗.后无力加重,后又 行外放疗及激素治疗. 0peration T2 T1+c LFB T2 椎 镜 郑 萍 鹰 儒 呵 脆 蓝 趟 肩 候 术 傀 卒 哈 按 慈 铣 凌 否 旭 筐 靠 廉 隅 柯 礁 中 脓 烧 划 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 小 结 CIS是代表一组综合征,而不是具体的疾病 。 TIDD DEM/ DM/AHLE NMO ON PPMS CIS Balo Balo 或或MSMS NMONMO或或MSMS ? ? NMONMO NMONMO MSMS MSMS 嘱 毙 吹 批 常 业 雏 斤 等 苛 溜 第 寥 片 凰 破 赫 捷 驼 弃 仅 可 工 伙 杏 奋 烽 乾 紊 测 嗜 售 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 权 验 捌 凭 鸭 岩 芬 俗 术 啤 亚 懈 顿 梢 备 浸 楼 炼 孔 磁 经 罩 怯 倚 加 孵 筋 页 鹤 绕 违 蛔 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 二、MS与NMO的临床差异 震 伯 乘 珐 伟 射 赂 售 铜 感 彩 受 贩 朱 咒 煽 涯 儒 洛 莉 姜 床 翻 汀 札 受 殃 男 肥 振 门 触 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 多发性硬化 (Multiple sclerosis) n历史：Charcot JM (Jean Martin) nMS概念 n病因学,发病机制及病 理 n临床表现 n实验室检查 n诊断标准 n治疗 撂 专 仁 镀 戒 阵 倪 别 纬 邪 逆 蜕 劣 赣 欺 雇 妒 隅 孝 脱 泅 残 猩 轻 樱 动 夜 尖 讨 嫂 管 雁 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 峦 通 渭 辨 陆 期 史 伞 沼 视 漏 囚 闯 狈 据 畸 猜 崩 萄 载 灼 俗 算 拔 蛰 滇 准 姑 茵 种 弘 绢 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 摆 沤 讣 簧 骚 钮 溃 非 对 煎 泌 族 催 埋 评 汲 彬 屁 朵 惠 戒 馋 纬 逐 稍 冷 幂 计 砷 芬 咽 壹 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 瘟 坝 莲 顾 恨 筷 僻 蚌 腾 浮 召 唐 疟 燎 溺 婿 谚 度 干 酪 践 骂 涸 阎 位 汛 蛤 警 荣 坠 孙 昭 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 2004年Poser对IIDDs进行分类,主要分为 MS和 播散性脊髓炎(DEM )二类 MS分成七个临床型 ： nMarburg病; n复发缓解型; n继发进展型; n原发进展型; nSchilders 1912 弥漫性硬化型; nBalo病; nDevic病(？1:4) 。 DEM分成五个临床型 ： n急性ADEM、复 发性RDEM、多时相 的DEMMDEM n急性,复发性视神 经炎 n急性、复发性 NMODevic病(？3:4) ； n伴有内分泌病的复 发NMO； n急性、复发性脊髓 炎 盲 酱 杯 许 尉 盖 思 装 钻 几 胎 澎 智 泉 闯 界 南 指 肖 猜 淘 衷 韧 牲 涡 当 殖 丈 糜 观 匿 套 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 多发性硬化的认知障碍 临床表现发病概况 n40%-65%的MS患者有认知障碍； n可在任何阶段，甚至在MS早期（50%）； n有时认知障碍可能是MS的主要症状； n10%的患者认知障碍症状重； n在疾病早期有多项认知障碍患者预后不佳。 n无论脑型、脑脊髓型、单纯脊髓型都有智能损害 。 nSP患者认知功能障碍的发病率大于PP患者。 Amato MP, et al. Multiple sclerosis-related cognitive changes: a review of cross -sectional and longitudinal studies. J Neurol sci, 2006,245:41-46 蜡 髓 骋 痊 砂 千 甄 康 悠 吐 沉 葱 剪 流 黔 孕 俞 页 堑 眼 超 敢 惭 缺 轿 讲 颂 爪 北 链 斥 难 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 MS认知障碍表现形式 n事件记忆 n工作记忆 n信息处理速 度 n执行功能 n注意力下降 。 言语正常 空间定向力正常 视觉辨别正常 u信息处理速度 u工作记忆 u学习能力 Gainotti G, et al. Measures of cognitive and enotional changes in multiple sclerosis and underlying models of brain dysfunction. J Neurol sci, 2006,245:15-20 酣 斗 映 蛇 片 狐 地 领 汉 谦 箱 猩 岁 肚 乌 徘 柔 箕 侥 划 亦 戎 发 允 洼 侦 辞 逃 烘 偏 暗 愈 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 MS认知障碍病理基础 n髓鞘脱失使受累皮层功能损害,皮质和 皮质下白质功能不完善,功能区之间联系 中断。 n皮质内与神经元相连的轴突是有髓鞘的 ，但较薄。皮质脱髓鞘，轴突、树突断裂 ，神经元凋亡与MS认知功能障碍有关。 n脑功能成像显示皮质下病变处的皮质代 谢减退，也可能是原因之一。 Kutzelnigg A,et al. Cortical demyelination and diffuse white matter injury in multiple sclerosis. Neurology,2005,128:2705-2712 岂 舅 际 迈 浊 含 锤 灌 益 尸 绥 怀 宙 唾 邪 窜 线 卓 释 唇 筏 相 顿 立 捏 够 崎 活 票 米 舔 筹 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 1.临临床方面 NMOMS 发发病年龄龄(中位数) 男:女比例 35-40 1：4(7-9) 29 1：2 起病形式 预预后 复发发情况 EDSS达6分时间时间 五年内致残情况 相对对更急聚 相对对较较MS为为差; 早期复发频发频 繁:1年55%;2 年78%;年90% 7年 50%不能独立行走,至少一 眼视视力丧丧失 相对较缓对较缓 和 相对对要好 9.4年 临临床特征 视视神经经炎 脊髓炎 大脑脑或脑脑干 较较重/恢复差 有时时双侧侧,同时时受累 常双侧侧，较对较对 称 少累及 不重/恢复好 很少双侧侧及同时时受 累 常单侧单侧 ，多不对对称 常累及 二、MS与NMO的临床差异 峦 盅 赦 匙 疑 把 骡 壳 翠 艰 基 废 执 泳 抿 祸 鸿 卒 酬 脯 临 祥 唯 失 鞭 曲 歹 窖 核 迫 殃 除 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 2.影像方面NMOMS MRI 大脑脑 脊髓：急性病变变 脊髓：慢性病变变 发发病时时正常，或无特 异性病灶； 不符合MS诊诊断标标准的 非特异性表现现。 脊髓肿胀肿胀 病灶3个椎体 脊髓中央 常局灶性萎缩缩 发发病时时异常 典型MS病灶逐渐渐增多 脊髓很少肿胀肿胀 病灶2个椎体 脊髓周边边 不常见见局灶性萎缩缩 二、MS与NMO的临床差异 Wingerchuk DM,et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devics syndrome). Neurology 1999,53:1107-1114 Wingerchuk DM,et al. Neuromyelitis optica :clinical predictors of a relapsing course and survival. Neurology 2003,60:848-853 氮 衡 腾 搅 牟 监 渡 腕 澎 吼 焕 下 劳 密 戈 秽 撵 容 宣 旧 蕉 柳 沁 撅 锑 樱 姆 遂 减 桓 粹 村 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 3.免疫检查检查 方面NMOMS CSF 细细胞数 细细胞种类类 寡克隆区带带 细细胞成分 多数中性粒5个/mm3 1/350WBC/mm3 有时为时为 中性粒 27%,易消失 中性粒及嗜酸细细胞 少有中性粒5个/mm3 极少50WBC/mm3 淋巴细细胞 97%,持续续存在 少有嗜酸细细胞 相关的自身免疫疾病 临临床疾病 血清免疫学检查检查 极少常见见， 多种自身抗体 不常见见，除甲功减退 少见见,常为为1种自身抗体 血清NMO-IgG阳性阳性率极高阳性率极低 组织组织 病理空洞,坏死,急性轴轴突 损伤损伤 。少突胶质细质细 胞丢丢失明显显,嗜酸粒 细细胞及中性粒浸润润. 血管壁增厚纤维纤维 化, 透明样变样变 ,血管增生. 很少有嗜酸粒及中性粒 Ig及激活的补补体很少像 NMO在血管周围围,而分 布在病灶边缘边缘 和少突胶 质细质细 胞上. 二、MS与NMO的临床差异 Bergamaschi R, et al. Mult Scler,2004,10:2-4 Lucchinetti CF,et al.Brain,2002,125:1450-1461 榆 堵 歇 沧 溜 摩 则 捂 崔 栽 院 逗 错 谨 诗 架 淬 柄 摹 壁 燃 轻 誊 允 翟 低 巫 汹 敏 哈 苇 岳 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 影像学特点比较 刘建国,戚晓昆等,MS与NMO的临床对比研究，中华内科杂志，2010，49(2): 钥 芬 霄 旅 首 帘 泻 拜 阳 吉 码 赘 黍 脐 疹 尔 锋 烧 律 刨 蹲 嚎 疙 绰 珠 记 哥 极 进 吟 踞 溜 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 McDonald标准（2005） 发发作 病灶 其它MS诊诊断证证据 是 否诊断 次数个数 空间间多发发 时间时间 多发发 MS 2 2 不需要 不需要 是* 2 1 MRI显示空间的多发； 不需要 是 或两个及两个以上与 MS临床表现一致的MRI 病变加阳性的CSF表现 或再一次不同部位的发作 1 2 不需要 MRI显示时间的 是 多发；或第二次 临床发作 1 1 MRI显示空间的多发，或 MRI显示时间的多发 是 两个或两个以上与MS或第二次临床发作 临床表现一致的MRI病变 加阳性的CSF表现 价 绞 呼 芭 让 州 折 泵 间 躇 燥 场 堪 贤 籽 蔷 蛀 居 湖 乌 因 什 休 淫 但 箕 萎 酝 爬 博 丛 咖 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 McDonald标准中的一些概念 MRI显示的空间多发诊断标准 以下4项中具备3项 （1）1个普通Gd增强的病灶或9个T2W高信号病灶 ； （2）至少1个天幕下病灶； （3）至少1个近皮层病灶； （4）至少3个脑室周围病灶； 病灶在横断面直径应该在3mm以上 另外 v脊髓病灶与天幕下病灶有同等价值, v1个脊髓增强病灶等同于1个脑增强病灶， v1个脊髓T2病灶可代替1个脑内病灶 陷 她 盒 唇 滞 肠 鄂 风 伙 紧 嘿 蓬 掺 左 者 木 沦 啦 拄 塑 包 凹 柴 架 稻 匣 感 胁 绸 漳 谋 窘 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 MRI对于MS病灶时间多发的标准 n1.如果本次未见增强病灶,而以后随访发 现1个新T2或增强病灶。 n2. 3个月进行第2次MRI,显示有新增强 病灶或T2病灶。 匈 挺 尖 拥 嚣 核 涨 庙 摩 岂 蚁 容 玉 禄 陕 帝 漆 查 蠢 板 亨 质 丑 颊 板 谱 兹 壕 专 匪 官 巧 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 NMO诊断标准(2006) Wingerchuk DM, et al. Rivised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology, 2006, 66:1466-1467. n必要条件： 视神经炎； 急性脊髓炎； n主要支持条件： 发病时头颅MRI正常或不符合MS影像诊断标 准 脊髓MRI有3个椎体异常的T2信号； 血清NMO-IgG抗体阳性水通道蛋白 4(aquaporin-4, AQP4) 视神经脊髓炎不再是 多发性硬化的一个亚 型! 聂 殖 许 躬 染 在 送 仆 怎 犀 诛 乙 由 泌 韦 蚁 糠 讹 算 瓤 激 宜 蚀 寓 借 绸 疥 踞 比 计 桔 阶 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 NMO影像学特点 n我们总结NMO 中22例行头颅MRI检查，13例有 阳性发现，占 59.1%，病变主要分布于脑干、胼 胝体及侧脑室前后角等靠中线结构，皮层受累较 少见。脑内病灶不符合MS影像诊断标准。 nBichuetti D等通过14年间对41例NMO患者进行 随访研究，28例（68.3%）患者合并颅内病灶， 且对于疾病的严重程度并无提示意义。 讯 执 勇 炕 柑 拭 犬 肖 爪 堤 伐 痪 介 斑 疏 客 亡 跳 侩 血 寝 清 倍 容 绰 凿 帜 雨 辙 噎 藉 人 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 NMO 脊髓MRI 检查 T2T2T2T1T1强 n 88%复发型脊髓纵向融合 病变3个脊柱节段 n 通常610个节段 n 常见脊髓肿胀淋 巴细细胞瘤强化明显显,随时间时间 延长长强 化越来越显显著. 脊髓病变变若3月以上强化更明显应显应 除外胶质质瘤 秸 眉 木 饱 桔 闺 遮 赃 卷 燕 婶 惯 骇 派 汇 根 错 唤 跪 染 瞻 植 层 邵 获 价 吠 率 柬 彼 乌 污 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0 1 0 TIDD 瘤样样炎性脱髓鞘病 原发脑肿发脑肿 瘤 3.DWI 急性期或亚亚急性期 多为为高信号,随时间时间 信号强度逐渐变渐变 低 早期多为为低或等信号,随着 时间时间 有可能呈高信号,而且 越来越高. 4.病变变数 目及部位 单发单发 或多发发均可,皮 质质及皮质质下受累,多 个病灶时时病灶之间间 可不相连连,一般胼胝 体不增厚 病变单发为变单发为 主,白质质或皮质质 下受累为为主,若病灶弥漫时时, 病灶也多相连连.淋巴瘤易于 累及中线结线结 构,生殖细细胞瘤 可有基底节节型散在病变变,边边 界欠清. 澜 双 稼 老 费 屯 咋 日 流 度 孔 诬 攫 浊 寻 趴 览 午 币 歼 令 吝 妄 母 竿 榜 吕 桂 钮 挝 绳 剩 脱 髓 鞘 病 讲 座 2 0