1、乡镇慢性病综合防控示范区建设方案为贯彻落实上级文件精神，进一步推进我镇慢性病综合防控工作，根据国家慢性病综合防控示范区建设管理办法,结合XX实际，特制定本工作方案。一、指导思想全面贯彻落实党的二十大报告提出的“推进健康中国建设，加强重大慢性病健康管理”要求，进一步健全“政府统一领导、部门协调配合、全社会共同参与”的慢性病综合防控工作机制，以开展综合干预人群不健康生活方式为重点，以控制高血压、糖尿病、肿瘤等慢性疾病为突破口，创新思路和方法，建立有效、可行、规范的综合干预模式和综合防控长效机制，全面提高人群健康素质和生活质量。二、工作目标完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，探索适合于我
2、镇的慢性病防控策略和长效管理模式。全方位开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，降低社会和个体风险，全面推动和促进我区慢性病预防控制工作，提高人民群众的健康水平。三工作内容（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，并撰写慢性病相关社区诊断报告。（二）建立和完善慢性病监测系统完善居民电子健康档案，实现动态化更新。建立和完善覆盖全人群慢性病监测系统，包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、糖尿病发病监测，建立慢性病管理信息系统，
3、开展慢性病管理效果评估。定期开展慢性病危险因素监测。（三）广泛开展健康教育和健康促进发挥大众传媒作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动饮食合理平衡、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和教育促进活动，建立长效运行机制。基本要求如下：1 .主要媒体要设置固定宣传专栏，开展慢性病预防宣传教育。2 .慢性病专业防治机构必须加强慢性病健康教育宣传资料的开发，为乡镇（街道）社区卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息。3 .社区居委会（村委会）和乡镇（街道）社区卫生服务机构为居民开展健康讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治宣传资料，普及慢性病防控知识和理念。4 .积极发挥“健康
4、教育讲师团”作用，创新授课形式和内容。学校开设慢性病相关健康教育课，利用幼儿园家长会等形式，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。5 .鼓励社会力量参与慢性病宣传，积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界精神卫生日等宣传日（周）活动。（四）深入开展全民健康生活方式行动面向全人群，推广简便技术和适宜工具，提高居民健康自我管理的技能。1 .政府组织，部门合作，开展群众性健身活动。鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于健身活动的支持性环境学校营造有利于健身活动的支持性环境，组织干部职工开展群体性健
5、身活动，落实每人每天不少于20分钟的工作场所工间操健身制度，实施学生阳光体育运动。2 .推广食品营养成分标签，鼓励并引导食品生产企业开发和生产低糖、低脂、低盐等有利于健康的食品，通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食。3 .机关团体和各医疗机构发挥模范带头作用，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所和无烟单位。4 .创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂（餐厅），每年创建不少于5家。（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施1 .定期为职工提供体检，及早发现慢性病高危人群和患者，在有条件的场所建立健康指标自助检测点。2 .落实35岁以上人群首诊测血压制度，
6、提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务。3 .对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导。4 .按照口腔预防适宜技术操作规范要求，开展以儿童为重点的口腔踽齿检查，为符合适应症的儿童提供窝沟封闭免费服务。（六）加强社区高血压、糖尿病防治工作，规范患者管理加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率、服药率和血压（血糖）控制率。强化慢性病患者自我管理，推广“慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区（村）、工作场所为单元，完善各类慢性病防治俱乐部，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，提高慢性病患
7、者自我管理能力。（七）开展肿瘤早诊早治对社区医务人员及居民开展癌症相关症状和预防控制知识的宣传教育，开展健康体检，并加强40岁以上人群的相关肿瘤标志物检测工作。根据世界卫生组织推荐的常见癌症筛查意见，结合我区癌症高发的种类和医疗条件，逐步开展重点人群的筛查。（八）落实重性精神病管理治疗工作按照重性精神疾病管理治疗工作规范（2012年版）要求，建立完善重症精神病防治工作网络，规范开展重症精神病人的发现、登记、报告、药物治疗、转诊、社区管理和康复等工作，将病人信息纳入浙江省精神病人专案管理信息系统。开展对精神病人管理治疗人员和医疗机构相关工作人员的业务和管理培训，加强质量管理，提高患者管理率和治疗率。四、工作要求（一）高度重视，加强领导。成立慢性病综合防控工作领导小组，领导小组下设办公室，并成立由相关领域专家组成的技术指导小组。确保慢性病综合防控示范区创建目标、政策、措施的有效落实。（二）明确职责，齐抓共创。要建立和完善慢性病综合防控工作机制，由慢性病综合防控工作领导小组和办公室牵头,各相关部门共同参与、协同配合，各司其职、狠抓落实，合力推进慢性病综合防控示范区创建工作，确保完成示范区创建任务。（三）营造氛围，强化督导。广泛开展慢性病健康教育和科普宣传工作，丰富社会公众预防慢性病知识和技能，最大程度地减少慢性病对公众健康造成的危害，保障广大人民群众的身体健康。
