1、卫生健康监督行政检查文书基本格式文本（试行）溪河市邸城区卫生健康委员会2025年7月为深入践行习近平法治思想，认真贯彻落实党中央、国务院关于严格规范涉企行政检查的决策部署，按照国务院办公厅关于严格规范涉企行政检查的意见要求，2025年4月司法部编制了行政检查文书基本格式文本，供各地区、各部门参照适用。漂河市邸城区卫生健康委员会参照司法部行政检查文书基本格式文本，结合卫生健康实际工作制定印发漂河市邸城区卫生监督行政检查文书基本格式文本（试行）。一、行政检查文书填写要合法规范、客观全面、准确完整。行政执法主体名称应当使用全称或者规范简称。引用法律、法规、规章时应当准确无误。二、行政检查文书应当规范
2、连续编号，清晰、准确记录行政执法主体、文种、年份、顺序号等信息，确保行政检查文书的唯一性和可追溯性，便于后续精准统计行政检查数据。三、行政检查审批表行政检查通知书行政检查情况记录表是行政检查过程中的必备文书，回避申请决定书抽样（采样）通知书现场笔录询问笔录根据实际情况选用。四、多个行政执法主体联合实施行政检查的，应当在行政检查通知书落款处分别写明各行政执法主体名称，加盖印章并注明日期。五、现场笔录询问笔录应当在记录完成后当场交由被检查（勘验）人、被询问人审阅，或者由行政执法人员向其宣读。笔录内容核对无误的，由被检查（勘验）人、被询问人在笔录结尾部分签写确认意见，并逐页签名或者盖章。笔录内容有修
3、改的，被检查（勘验）人、被询问人应当在修改处签名或者盖章确认。被检查（勘验）人、被询问人拒不配合的，行政执法人员应当注明有关情况。见证人到场见证的，由见证人签名或者盖章。六、除行政检查审批表外，行政检查文书一式多份，送达被检查人一份，行政执法主体留存一份，受行政执法委托组织留存一份，其他份数根据实际需要确定。七、行政检查文书送达时，由受送达人在文书末尾签名或者盖章。经受送达人同意，行政执法主体可以采用传真、电子邮件、微信、短信等方式送达有关文书。八、鼓励探索建立健全基于互联网、电子认证、电子签章等的行政检查全过程数据化记录工作机制。九、本基本格式文本所附注意事项，是对行政执法人员填写和适用文书
4、的指导。十、本基本格式文本，适用于对被检查人产生实际负担的行政检查，包括现场入企行政检查和视频连线等需要被检查人予以配合的非现场检查。数据监测等对被检查人生产经营活动不产生直接影响的行政检查，可不适用本基本格式文本。H一、本基本格式文本主要适用于对企业的行政检查，对其他被检查人的行政检查，由各地区、各部门在本基本格式文本基础上进一步完善。一、行政检查审批表1二、行政检查通知书3三、回避申请决定书7四、抽样（采样）通知书9五、现场笔录11六、询问笔录13七、行政检查情况记录表15行政桧堵审批表（仅用于内部审批）被检查人名称统一社会信用代码任务来源日常检查专项检查口投诉举报口转办交办数据监测口应被
5、检查人申请口媒体曝光口其他（可多选）检查事项检查时间检查地点检查方式口现场检查：口非现场检查：检查频次年度行政检查频次上限：次，本次为第次。（不受年度检查频次上限限制的除外）检查人员数量承办机构负责人审批意见负责人：签名年月日行政执法主体负责人审批意见负责人：签名年月日【注意事项】1 .凡检查必审批。原则上一事一批，高频、量大的可以批量审批,但应当在审批时附详细清单；原则上应当事前审批，情况紧急、需要当场实施的，应当及时报告并补办手续。2 .检查事项根据实际情况填写。对检查事项有编码的，也可以只填写编码。3 .检查方式主要分为现场检查和非现场检查。现场检查方式包括查阅复制资料、询问、抽样（采样
6、现场检查（勘验）等；非现场检查方式包括视频连线等。4 .根据投诉举报、转办交办、数据监测等线索确需实施行政检查,或者应被检查人申请实施行政检查的，不受年度检查频次上限限制，检查频次一栏可不填写具体内容。5 .检查人员数量要填写是否有执法辅助人员等，以及具体人数。6 .行政检查审批表由主要负责人或者分管负责人批准，不得仅由内设机构负责人批准。法律、法规或者规章规定应当由上级行政机关批准的，依照其规定。行政桧杂通知名（被检查人名称、统一社会信用代码）：根据（法律依据名称），决定对你单位实施行政检查。现将相关事项通知如下：一行政执法人员信息姓名：行政执法证号：姓名：行政执法证号：二、行政检查时间
7、及地点时间：年月日（时分）至年月日（时分）地点：三、行政检查法律依据四、行政检查内容及方式请提供下列材料、物品和必要的工作条件，配合行政执法人员依法开展各项检查活动。如拒不配合检查，将依法承担法律责任。（一）材料、物品清单：O（二）到场配合行政检查的人员：O（三）其他：O五、行政检查频次本次检查系日常检查专项检查，年度行政检查频次上限：次，本次为第次。本次检查系根据投诉举报口转办交办口数据监测应被检查人申请媒体曝光其他发起的行政检查，不受年度检查频次上限限制。六、权利告知（一）如你单位发现存在行政执法人员不出示行政执法证件等违反规定实施行政检查的情形，有权拒绝接受检查。（二）如你单位认为行政执
8、法人员与检查工作有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法，可以申请回避。是否同意回避的决定将在日内作出并告知你单位，回避申请审查期间不停止行政检查。（三）你单位有权监督行政检查工作全过程，如认为行政检查侵犯你单位合法权益，有权投诉举报、依法获得救济。（四）其他O行政执法主体（印章）年月日行政执法主体联系人、联系方式：受送达人：签名或者盖章年月日送达方式和地址：【注意事项】1 .凡检查必通知。实施行政检查前，应当出具行政检查通知书。情况紧急、需要当场实施检查的，应当口头通知，并及时向行政执法主体负责人报告和补办手续。2 .行政检查的法律依据，可与已公开的行政执法事项目录等配合填写，以简化文书
9、填写内容。3 .行政检查同步开展音像记录的，应当在文书中予以说明。4 .文书背面应当印制涉企行政检查“五个严禁”“八个不得”：严禁逐利检查，不得接受被检查企业的任何馈赠、报酬、福利待遇，不得参加被检查企业提供的宴请、娱乐、旅游等活动，不得由被检查企业支付消费开支或者将检查费用转嫁给企业，不得强制企业接受指定的中介机构提供服务。严禁干扰企业正常生产经营，不得刻意要求法定代表人到场。严禁任性处罚企业，不得乱查封、乱扣押、乱冻结、动辄责令停产停业。严禁下达检查指标，不得将考核考评、预算项目绩效与检查频次、罚款数额挂钩。严禁变相检查，不得以观摩、督导、考察等名义行检查之实。回避申请决定书申请人：统一社
10、会信用代码：联系人：联系电话：被申请人：行政执法证号：申请人于年月日以为由，申请（被申请人）回避实施（行政检查通知书编号）行政检查。口经审查，符合规定的回避情形，同意申请人的回避申请，并将行政执法人员更换为,行政执法证号O口经审查，不符合规定的回避情形，驳回申请人的回避申请。如对本决定不服，可以依法申请救济。行政执法主体（印章）年月日受送达人：签名或者盖章年月日送达方式和地址：【注意事项】1 .同意或者驳回回避申请的决定，可以口头告知并作记录，但被检查人要求书面送达的，应当书面送达。2 .被检查人对回避申请决定不服的，应当保障其救济权利。编号:抽样（采样）通知名（被检查人名称、统一社会信用代码
11、根据（法律依据名称），现决定对你单位的等进行抽样（采样）。（附抽样（采样）物品清单）行政执法人员：行政执法证号：行政执法人员：行政执法证号：行政执法主体（印章）受送达人：签名或者盖章送达方式和地址:【注意事项】1 .抽样（采样）物品清单的相关要素（名称、数量、规格、型号、批号等），由行政执法主体根据实际需要确定。2 .行政执法人员可以在专业技术人员帮助下完成抽样（采样）。3 .抽样（采样）需要支付费用的，应当按照规定支付费用。卫生行政执法文书编号:现场笔录第一页共页当事人：检查机关：检查时间：年月日时分至时分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：、O检查记录：.当事人签名：卫生监督员
12、签名年月日年月日中华人民共和国国家卫生健康委员会制定卫生行政执法文书询问笔录第页共页被询问人：性别：年龄：住址：证件名称：号码：询问机关：询问时间：年月日时分至时分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：、O现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：被询问人阅后签名:卫生监督员签名中华人民共和国国家卫生健康委员会制定编号：行政桧布情况力录表被检查人基本情况名称统一社会信用代码联系人联系电话行政执法姓名行政执法证号人员情况姓名行政执法证号检查时间年月日（时分）至年月日（时分）检查地点检查情况（此处仅记录检查事实情况）被检查人：签名或者盖章年月日行政执法人员：年月日行政执法人员：年月日结果告知口通过行政检查口未通过行政检查口其他【注意事项】1 .检查情况主要填写检查事项、标准、方式、内容和存在的问题等。各地区、各部门要结合实际，以条目化的形式规范填写内容，尽可能采用勾选框等方式，快速、便捷、准确记录检查情况，以减轻行政执法人员负担，同时使被检查人清晰知晓检查情况。2 .检查结果能当场告知的，应当当场告知。不能当场告知的，应当及时告知。实施行政检查时，要加强指导服务。3 .通过信息平台统一公示检查结果的，应当在检查时告知被检查人查询途径。
