1、职业健康检查委托协议书C.1职业健康检查委托协议书详见职业健康检查委托协议书编号甲方（受检单位）：法定代表人：地址：联系方式：乙方（职业健康检查机构）：法定代表人：地址：联系方式：电子邮箱：为顺利完成职业健康检查（以下简称体检）工作，依据中华人民共和国职业病防治法及相关配套法规，甲、乙双方签订本协议，双方责任和义务如下：一、甲方责任：1 .甲方应在体检完成后支付体检费用，乙方向甲方开具合法、正规、等额收费票据。2 .甲方开票信息：3 .甲方如实填写完整单位信息资料，并提供工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册、岗位（或工种）、在岗情况、接触时间；工作场所职业病危害因素定期检测报告等相关资料
2、并按约定时间、人数组织人员体检，体检时需甲方的体检联系人陪同。4 .上述资料需至少提前贰周填写清楚发至乙方电子邮箱。如有任何信息变动，需在体检日期壹周之前以电子邮件方式告知乙方。5 .根据职业健康检查管理办法规定，体检结束后需网络职报甲方职业健康检查信息，如果甲方职业健康检查信息有涉密信息，甲方需向乙方提交书面保密说明（加盖公章）。6 .体检中如发现有替检、模仿医务工作者签名等造假行为的，由甲方承担一切后果,并报告至所在地卫生健康委员会职业健康处。7 .甲方需凭缴费收据领取职业健康检查结果、职业健康检查报告及相关通知书、和/或职业禁忌证告知书疑似职业病告知书，甲方领取报告者需为体检联系人,其
3、他人员领取需持委托书（需委托人签字并加盖部门章或公章），逾期（超过3个月）不取视为放弃，并报告至所在地卫生健康委员会职业健康处。8 .甲方负责将检查结果如实告知受检者本人，并在领取报告两周内组织职业健康检查复查通知书中需复查的人员复查。9 .甲方收到告知书后，应告知受检者本人，并将劳动者调离其不能从事的职业病危害因素作业岗位或申请职业病诊断。10 .具体检查项目、周期、检查注意事项等详见附件。11 .职业健康检查总结报告丢失需补办的，甲方需提交书面申请说明情况，并加盖甲方公章，需补办个体报告的还需有受检人员手印及签名。必填项：甲方信息资料（请提供工作场所职业病危害因素检测报告复印件）单位负责人
4、联系电话：单位地址及邮编：所在区县：企业规模：大型、中型、小型所属行业：职工总人数：其中女职工总娄攵：生产工人总数：其中生产女工总数：接触有毒有害作业人数：其中接触有毒有害作业女工数：全国统一社会信用代码（三证合一后的18位代码）：经济类型：1.国有经济口、2.集体经济、3.私有经济、4.港澳台经济、5.外商经济二、乙方责任：12 .乙方接到甲方提供的职业健康检查所需相关资料后，确定职业健康检查项目和周期,与甲方协商体检日期并告知收费内容。13 .在乙方所在地体检，为甲方提供符合体检要求的体检场所和相关服务。具体检查项目、周期、检查注意事项等详见附件。14 .在本次职业健康检查工作结束之日起
5、30个工作日内，通知甲方领取职业健康检查结果及报告。15 .乙方发现疑似职业病病人时，应告知劳动者本人并及时通知电力行业所属企业，同时向所在地卫生健康主管部门报告（网报）。发现职业禁忌的，应及时告知电力行业所属企业和劳动者。16 .乙方对本次检查结果负责，保证检查结果的真实可靠，并对甲方所提供的资料负有保密责任和义务。国家、本地卫生行政部门要求调取职业健康检查资料时，与其签署保密协议。17 .甲方职业健康检查总结报告丢失需补办的，在提交书面申请说明情况，并加盖甲方公章，需补办个体报告的还需有受检人员手印及签名，乙方给予补办的报告均为乙方留存报告的复印件。18 .甲方缴费后，乙方向甲方开具财政部
6、监制的“收费票据”。二、违约责任:1 .甲方应按照本协议约定向乙方支付体检费用。甲方无正当理由未按期支付体检费的，每延期一天，甲方应按照体检费总金额的千分之五向乙方支付违约金，违约金不足以弥补乙方损失的，甲方应就不足部分予以赔偿，同时，乙方有权拒绝为甲方人员安排体检；2 .甲方应保证提供的职业病危害因素的种类等所有体检信息的真实性并在协议约定的时间向乙方发送。甲方提供虚假信息导致体检数据不真实或延期发送的，乙方不承担任何责任。由此产生的所有不利后果，均由甲方自行承担；3 .甲方应按照本协议约定告知需要复查的受检者按时复查。因甲方未通知或延迟通知受检者复查，由此导致的一切后果由甲方自行承担；4 .乙方应按照本协议约定履行为甲方人员体检的义务，乙方拒绝履行体检义务的，应向甲方返还体检费用；四、本协议未尽事宜，双方以补充协议的形式予以补充，补充协议作为本协议的附件，与本协议具有同等效力。五、在职业健康检查过程中一旦出现问题，双方应友好协商解决，如果双方不能协商解决，可通过法律程序向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、体检时间：；体检地点：七、报告送达方式：八、本协议一式份，甲方执份，乙方执壹份。甲方单位盖章及经办人签字乙方单位盖章及经办人签字受理日期:委托日期:
