1、2024版美国糖尿病学会：糖尿病诊疗标准更新要点解读摘要糖尿病及其并发症、合并症给患者和社会带来了巨大的负担，虽然糖尿病管理现状较前有所改善，但如何更好地管理血糖和诊治糖尿病并发症及合并症仍具有挑战性。美国糖尿病学会(ADA)工作组对2023版ADA：糖尿病诊疗标准进行了更新，制定并发布了关于糖尿病诊疗的新的综合性循证指南。该指南特别更新补充了糖尿病、糖尿病并发症及其合并症的筛查和诊断、血糖监测、生活/行为方式干预、心理健康、药物治疗、血糖管理目标等内容，以提高所有糖尿病患者、糖尿病前期患者或糖尿病高风险人群的管理质量。随着糖尿病诊疗研究的飞速发展，新的糖尿病相关循证医学证据、技术及治疗方法不
2、断涌现，美国糖尿病学会(AmeriCanDiabetesAssociation,ADA)根据最新的循证证据对原有诊疗标准进行了修订，于2023年末发表了2024版ADA：糖尿病诊疗标准。该指南在2023版ADA：糖尿病诊疗标准的基础上，进行了推荐更新、措辞修改以及证据补充，包括糖尿病、糖尿病并发症及其合并症的筛查和诊断、血糖监测、生活/行为方式干预、心理健康、药物治疗、血糖管理目标等内容，本文就其更新要点进行解读。一、糖尿病诊断及分类1 .在非妊娠期糖尿病及糖尿病前期诊断中糖化血红蛋白(glycatedhemoglobinAicHbAlC)的优先级提升:基于HbAlC更好的便利性和更高的稳定性
3、在非妊娠期糖尿病及糖尿病前期的诊断中,2024版指南将HbAIC作为首要级诊断标准，以此表明HbAk在临床诊断实践活动中的实际应用地位。2 .强调疑似1型糖尿病(type1diabetesmellitus,TlDM)的成人患者分类流程：不同类型糖尿病的治疗策略存在很大差别，明确糖尿病分型对制定个体化治疗方案至关重要。通常，TlDM和2型糖尿病(type2diabetesmellitus,T2DM)在流行病学、临床表现及疾病进展等差异明显，但实际上，两种类型糖尿病在各年龄段均可发病，且发生在少见年龄段的个体可能更具有可变性。2024版指南就疑似TlDM的新诊断成人患者提出了结构化的分类流程(图
4、1)。图1基于欧洲白人人群数据新诊断成人疑似1型糖尿病调查流程此外，2024版指南还指出了新型冠状病毒与新发TlDM间可能存在关联。在2019年新型冠状病毒感染(coronavirusdisease2019,COVID-19)大流行期间，高血糖、糖尿病酮症酸中毒和新诊断糖尿病病例增加，提示严重急性呼吸综合征冠状病毒2(serveacuterespiratorysyndromecoronavirus2,SARS-CoV-2)可能是TlDM的触发或加重因素1；其B细胞损伤的可能机制包括病毒触发的B细胞死亡、免疫介导的胰腺B细胞丢失以及周围外分泌细胞感染对B细胞的损伤。与新型冠状病毒感染相关的细胞因
5、子风暴是一种高度炎症状态，也可能起到一定作用。二、预防和延缓糖尿病及相关并发症替普珠单抗(TepIizumab)可用于延缓部分2期TIDM的症状进展：基于当前替普珠单抗的循证医学证据，新版指南推荐Teplizumab可用于年龄28岁的2期TIDM无明显糖尿病症状、HbAk升高、空腹血糖受损和(或)糖耐量减低、多种胰岛自身抗体阳性以延缓其发生糖尿病症状，即向3期TIDM(明显糖尿病症状、血糖达糖尿病诊断标准、胰岛自身抗体可能阴性)进展。三、合并症的综合医学评估1 .糖尿病患者疫苗推荐意见的更新：为符合后疫情时代糖尿病患者对疫苗接种的需求，2024版指南对疫苗接种推荐表进行了更新，除继续推荐乙肝疫
6、苗、肺炎疫苗(PPSV23、PCV20或PCVl5)、百白破疫苗及带状疱疹病毒疫苗外，还增加了对新型冠状病毒疫苗及呼吸道合胞病毒疫苗的推荐。患有基础疾病（包括糖尿病）的人群更易罹患严重的COVID-19,为预防CoVID-19感染，指南建议年龄个月的人群接种COVlD-19疫苗。同样，年龄260岁患有糖尿病等慢性疾病的老年人是感染呼吸道合胞病毒的高危群体，建议N60岁成人接种单剂呼吸道合胞病毒疫苗。2 .纳入骨骼健康的评估和治疗：与非糖尿病患者相比，糖尿病患者骨折的愈合延迟、恢复时间更长、死亡率更高，2024版指南重新强调了糖尿病患者骨骼健康的评估与治疗，并关注到糖尿病特有的骨折风险因素。针对
7、糖尿病患者，血糖控制情况、病程、某些降糖药物（噫噗烷二酮类661磺胭类、胰岛素等）等因素均可增加患者的骨折风险。指南指出，在糖尿病管理过程中，应根据糖尿病患者特有的骨折风险因素进行骨折风险评估，包括腰椎或酸关节T值W-2.0SD,频繁发生低血糖事件、糖尿病病程10年、使用具有低血糖风险的降糖药物、HbAQ8%、周围神经病变和自主神经病变、糖尿病微血管并发症。此外，T2DM患者的骨密度比非糖尿病人群高5%10%,指南建议将T2DM患者的骨折风险阈值上调0.5SD,以改善双能X射线吸收法对糖尿病患者骨折风险的预测。换言之，T2DM患者T值W-2.0SD被认为存在骨折风险。对65岁的高危老年糖尿病患
8、者及合并多种危险因素的年轻糖尿病患者，指南推荐每23年进行一次双能X射线吸收法进行骨折风险评估AGo为维持糖尿病患者骨骼健康，所有糖尿病患者都应戒烟、每日摄入足够蛋白质、钙和维生素D,并适度地进行身体锻炼心。在选择降糖药物时应选择对骨骼安全且低血糖风险小的药物。钙的摄入量可采取一般人群的年龄建议，并应通过饮食和（或）口服钙剂补充Mo25羟维生素D的最佳水平及安全上限目前仍存在争议，通常认为20ng/ml的血清水平是足够的，但由于糖尿病是骨折的危险因素，其他指南建议目标30ng/mJ。在许多情况下，保守治疗（生活方式干预、钙和维生素D）不足以降低骨折风险，对于低骨密度（T值W-2.0SD）或既往
9、有脆性骨折史的糖尿病患者，指南建议考虑使用抑制骨吸收药物（双磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂和地舒单抗）、促进骨形成药物（特立帕肽和阿巴洛肽）或兼具促进骨形成和抑制骨吸收双重作用药物（莫罗单抗）等以降低骨折风险。四、促进生活/行为方式改变和心理健康，以改善健康结局提出主要营养原则：营养疗法在糖尿病管理中起着不可或缺的作用，ADA指南始终坚定地认为糖尿病患者没有“一刀切”的饮食模式，膳食计划应个体化，同时牢记营养质量、总热量和代谢目标。2024版指南在继续坚持个体化饮食计划的基础上，更加强调在基于食物的包容性饮食模式时，应符合关键营养原则的饮食模式：摄入非淀粉蔬菜、完整水果、豆类、全谷物、坚果/种
10、子和低脂乳制品，并尽量减少肉类、含糖饮料、糖果、精制谷物和超加工食品的摄入量口门。并建议在制定个体化饮食计划时，可考虑参考地中海饮食模式摄入膳食脂肪以改善葡萄糖代谢及降低心血管事件风险C16o五、血糖目标和低血糖1.对血清糖化蛋白测定作为HbAlC的替代方法的讨论：HbAIC检测是临床实践和临床试验中评估血糖状态的主要工具，运用HbAiC评估血糖情况的方法优势明显，但也存在一定的局限性，影响血红蛋白或红细胞特征或更新的因素可能会干扰HbAk的准确性，且HbAIC不能在患有镰状细胞病或其他纯合子血红蛋白变体个体中检测17,而血清糖化蛋白已被批准用于临床检测糖尿病患者的血糖状态，因此2024版指南
11、新纳入了关于血清糖化蛋白分析法作为HbAlc替代方法的益处和局限性的讨论。果糖胺反映总糖化血清蛋白（主要是白蛋白），糖化白蛋白测定反映了糖化总白蛋白的比例。血清糖化蛋白反映了过去24周的血糖水平，比HbAlC反映血糖水平期限短。果糖胺和糖化白蛋白在糖尿病患者中高度相关，现代检测的性能通常非常出色，然而目前相关循证证据比HbAIC弱得多，并且其换算为平均血糖水平及其预后意义不像HbAlC和持续葡萄糖监测（COntinUoUSglucosemonitoring,CGM）那样明确加。2024版指南指出,对于使用HbAIC解释血糖状态不准确或无法检测HbAk的糖尿病患者，如影响红细胞更新的疾病（溶血性
12、贫血和其他贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏、近期输血、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和妊娠等）、纯合子血红蛋白变体等可考虑将血清糖化蛋白作为监测血糖的替代方案D8O2 .CGM指标及血糖目标更新：CGM在优化糖尿病治疗的有效性和安全性方面发挥着越来越重要的作用。2023版指南对标准化CGM指标做出了释义，2024版指南则在此基础上推荐了详细的CGM血糖目标（表1）,以更好地指导CGM发挥血糖监测作用。表1非妊娠期1型和2型糖尿病患者临床诊疗的标准化CGM指标”序号指标解佯目标1CCM的设备做就大数14d图案管理2;M设备被激活的时间百分比14d内提供70%的数据3平均前萄糖第萄斯的荷总平
13、均值一4地的储管理指标近似HhL计算值（并不总是等价的）5血铺变异性（CV）目标葡萄储值的犷散36%6TAR：250mgl3.911undL)读数和时间百分比2级高曲糖5%（大多数成人）10（老年人）7TAR：l8I250mgll(10.173.9mmolL)读数和时间百分比I级高血Wi25%（大多数成人）;50%（老年人）b8TlK：70-180mg(il(3.9-10.0mmolL)读数和时间百分比70%（大多数成人）；50%（老年人）9TBR:54-69mgdl(3.O-3.8InmOlZL)读数和时间百分比I级低眦糖4%（大多数成人）；%（老年人）,IOTBR：54mgdl（3.0mm
14、NI.）读数和时间百分比2级低血糖1%注:CeM为持续他朝幡监测;CV为变异系数;TAR为高血幡时间;TIR为期相幡在目标范向内时间;TBR为低血糖时间；HLAlr为糖化血红蛋白;一为无内容;些研究去明,较低的CV目标（33%）为接受胰岛素或礴麻类药物治疗的患者提供了预防低血慵的额外保护/目标是I级和2级高血糖的总和丁目标是1级和2级低血慵的总和3 .更加关注低血糖的预防及管理：低血糖是糖尿病治疗中重点关注的问题，2024版指南阐明了专业医务人员应何时和如何审查个人的低血糖史、知晓率和风险。2024版指南主张每次临床就诊时，应对所有有低血糖风险的个体进行低血糖病史审查，按指征进行评估;并对低血
15、糖高风险个体每年进行低血糖意识受损（也称为低血糖意识丧失或低血糖相关自主神经衰竭）筛查；同时建议临床医师在制定血糖目标、选择降糖药物时应考虑患者的低血糖风险因素（如低血糖事件发生频率及严重程度、心肾疾病、精神障碍、年龄、性别、社会、文化、经济、健康素养等）l8o指南新增推荐使用胰岛素治疗的患者，特别是胰岛素强化治疗或持续胰岛素皮下注射的患者或低血糖高风险的患者使用CGM以预防低血糖。同时一，指南总结了预防低血糖的组成部分及其推荐频率（表2）。表2在初始、随访、年度随访中存在低血糖风险的个体的低血糖预防的组成部分”低肌糖预防组成部分首次就诊每次访每年随访低一病史评估低血幡意识评估J认知功能及其他
16、低机糖危险因素评估组织债防和治疗低血糖的患者教育JC-考虑是否需要持续血糖监测JJJ重新评估鳍尿病治疗策略.适当去强化.荷化或调整药物c对胰岛素治疗个体或存在低血铺高风险个体提供高胰岛素处方及培训M低血糖意识的培训注:所列频率为推荐的最小频次；低血幡债防措施实施腕率应据临床实际情况制定;适用于检测到低血情意识受损时;1适用于低血糖书件反复发作或使用低血慵病危药物时;适用于任何2级或3级低血辆及并发症、启动相互作用的药物时六、糖尿病诊疗的相关技术强化CGM在血糖监测中的地位：以患者为中心的血糖管理决策环中，CGM在糖尿病管理中的地位继续被强化和细化，越来越多的更新的循证医学证据印证了CGM在糖尿
17、病管理中的益处。2023版ADA指南增加了关于儿童和成人早期开始实时CGM的血糖管理获益以及继续使用CGM以使获益最大化的必要性的循证证据。2024版指南继续强调CGM在血糖监测中的地位，并主张TlDM患者在疾病早期（甚至诊断时）就应该考虑应用CGM设备，以改善糖尿病结局、提高生活质量以及减少低血糖风险回。2024版指南还更新了糖尿病孕妇可使用的CGM系统包括DexcomG7,FreeStyleLibre2及FreeStyIeLibre3,目前，数据不足以推荐在所有患有T2DM或妊娠期糖尿病的孕妇群体中使用CGM19-21o对于患有T2DM或妊娠期糖尿病的孕妇，是否使用CGM应根据患者具体情况
18、个体化抉择。七、肥胖和体重管理以预防和治疗糖尿病1 .鼓励对体脂质量和分布进行个体化评估：肥胖个体患T2DM的风险显著增加，强有力的证据表明，减重可延缓糖尿病进展如并有益于糖尿病管理。与2023版指南推荐访视中测量身高和体重并计算体重指数（bodymassindex,BMD来评估体重轨迹所不同的是，2024版指南不建议将BMI作为肥胖唯一的诊断和分期工具，而是主张肥胖诊断应基于个体的脂肪组织质量（BMl可作为一般指标）、分布（使用其他人体测量方法，如腰围、腰臀比或腰高比）及功能，并推荐至少每年进行一次BMl和其他人体指标测量，以协助诊断、监测进展及评估疗效28o2 .糖尿病合并肥胖患者首选具有
19、减重作用的降糖药物：2023版指南指出为实现超重或肥胖糖尿病患者的体重管理目标，肥胖药物治疗可作为营养、体育活动和行为咨询的辅助治疗，包括芬特明、奥利司他、利拉鲁肽、司美格鲁肽等，在药物选择时必须权衡潜在的获益和风险。2024版指南在继续坚持此观点基础上，推荐优选胰高糖素样肽T受体激动剂（如司美格鲁肽）或葡萄糖浓度依赖性促胰岛素多肽和胰高糖素样肽T双重受体激动剂（如替西帕肽），因它们除更具减重作用外，还具有降糖和心血管获益刈。3 .未实现或无法维持体重管理目标的个体，可选择强化治疗：2024版指南较2023版指南更多关注到了体重管理目标的监测及未达到体重目标个体的方案调整。2024版指南建议持
20、续监测体重管理目标的实现和维持情况，对于未达到或无法维持体重管理目标的个体,为防止治疗惰性，可实行其他治疗方案强化治疗，如结构化生活方式管理、其他药物治疗方案或代谢性手术。八、降糖药物及心肾疾病与风险管理L检测利钠肽水平以筛查成年糖尿病患者的无症状性心力衰竭:此前ADA指南已提出糖尿病患者发生心力衰竭的风险增加M,但未发现筛查糖尿病患者发生心力衰竭风险的有效指标。最新研究数据表明，糖尿病伴无症状心力衰竭（A、B期心力衰竭）患者的风险因素识别、风险分层和早期治疗可降低进展为有症状心力衰竭（C、D期心力衰竭）的风险如La期心力衰竭即心力衰竭风险增加，但无症状、结构性心脏病或心肌损伤标志物证据；B期
21、心力衰竭无症状，但存在结构性心脏病或功能性心脏异常，包括心肌损伤标志物升高或充盈压升高。在T2DM患者中，测定利钠肽包括B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）或N-末端pro-BNP（N-terminalpro-BNP,NT-proBNP）可识别有心力衰竭发生、症状进展和心力衰竭相关死亡风险的人群。基于这些证据，2024版指南推荐通过测定利钠肽（包括BNP或NT-proBNP水平）筛查无症状的成年糖尿病患者是否处于B期心力衰竭。异常阈值为BNP50pg/ml和NT-ProBNPN125pgmlo糖尿病伴利钠肽水平升高但无任何心力衰竭症状的患者可被视为B期心力衰竭
22、但采用利钠肽水平进行风险分层时需结合临床判断（排除可能导致利钠肽升高或降低的其他情况，如肾功能不全、肥胖等）。4 .糖尿病合并心肾疾病的药物推荐：2024版指南新增了对糖尿病合并心血管和（或）肾脏疾病患者的药物使用推荐。2023版指南指出对于患有心力衰竭（射血分数降低或保留）、或存在心血管疾病高风险、或已确定心血管疾病的成人T2DM患者，建议使用钠-葡萄糖共转运蛋白2(sodium-glucosecotransporter2,SGLT2)抑制剂以降低心力衰竭恶化和心血管死亡的风险、改善症状、身体限制和生活质量。随着循证证据不断充实，在选择降低心力衰竭恶化和心血管死亡风险的药物时，2024版指
23、南推荐使用SGLT抑制剂(包括SGLT1/2抑制剂)促进血糖及心脏获益，降低心力衰竭住院事件发生】；在改善症状和生活质量的药物选择上，继续推荐SGLT2抑制剂作为首选药物。对于伴有慢性肾脏病(chronickidneydisease,CKD)的成人T2DM患者估算的肾小球滤过率(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR)2060mlmin1(1.73m2)和(或)蛋白尿,推荐使用SGLT2抑制剂以最大程度延缓CKD进展，但当eGFR45mlmin1(1.73m2)1H,SGLT2抑制剂的血糖益处将有所下降；对于患有晚期CKDeGFR30mlmin1(1.73
24、m2),的T2DM患者，胰高糖素样肽T受体激动剂是首选的血糖管理药物，因其具有低血糖风险低及心肾获益的优点o对于合并心肌梗死或In级心力衰竭的糖尿病患者，其药物治疗同非糖尿病患者治疗指南，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂、B受体阻滞剂、SGLT2抑制剂o糖尿病患者患CKD的风险增加，是心血管风险增加的因素之一沏。有研究表明，非奈利酮可改善T2DM患者的心血管和肾脏结局Dl(M以，因此2023版指南推荐对T2DM合并蛋白尿的CKD患者，在接受最大耐受剂量血管紧张素转化酶抑制J剂/血管紧张素II受体阻滞剂治疗时，应考虑加用非奈利酮以改善心血管结局并降低CKD进展风险。最近研究结果显示，非奈利
25、酮可降低心血管事件(非致死性心肌梗死、非致死性卒中或心力衰竭住院)的主要死亡结局知，根据这些研究结果，2024版指南推荐伴有糖尿病肾脏病的患者，建议服用非奈利酮以降低心力衰竭住院风险。5 .降胆固醇治疗替代方案：基于多项研究数据表明，他汀类药物是降低低密度脂蛋白胆固醇和保护心脏的首选药物的。然而，部分人群对他汀类药物治疗存在部分或完全不耐受的情况，但2023版指南对该类群体的替代治疗讨论并不多。针对他汀类药物不耐受的糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者，2024版指南推荐将PCSK9抑制剂联合单克隆抗体治疗、贝派地酸(bempedoic)治疗或PCSK9抑制剂联合伊立西兰(inclisira
26、n)靶向治疗作为降胆固醇的替代治疗方案330九、糖尿病视网膜病变、神经病变和足部诊疗1 .糖尿病视网膜病变筛查的细化及明确：较2023版指南，2024版指南对糖尿病视网膜病变的筛查进行了细化，TlDM与T2DM患者初次视网膜病变筛查时间仍应分别在确诊糖尿病5年内和确诊时；如果一次或多次年度眼科检查无视网膜病变征象且血糖控制良好，则可考虑每2年进行一次筛查。如果存在任何程度的糖尿病视网膜病变,则至少每年散瞳复查视网膜病变。如果视网膜病变正在进展或威胁视力，则需要更频繁地进行检查。2024版指南新增推荐使用视网膜摄影配合远程阅读或使用美国食品和药品监督管理局批准的人工智能算法来改善糖尿病视网膜病变
27、筛查。2 .纳入足趾收缩压为糖尿病患者周围动脉疾病（PeriPheralarterydisease,PAD）筛查项目：周围神经病变、PAD和足部畸形是足部溃疡和截肢的主要原因。早期识别、及时治疗对预防或延缓不良结局至关重要。2023版指南建议有下肢疲劳、间歇性跛行、休息时疼痛减轻或足部动脉搏动减弱或消失的糖尿病患者，应进行踝肱指数和进一步血管评估。除踝肱指数外，2024版指南还将足趾收缩压测量纳入了PAD筛查。因为部分糖尿病患者的血管硬度增加，难以被压缩，踝肱指数并不准确，而足趾指数往往更准确。足趾收缩压30mmHg（1mmHg=0.133kPa）提示PAD和足部溃疡难以愈合附。十、医院内的血
28、糖管理住院患者的血糖目标调整：对于非重症患者，胰岛素和（或）其他治疗可在持续性高血糖（24h内两次血糖210mmol/L并持续升高）时启用；对于大多数合并高血糖的危重患者，启用降糖治疗时，指南建议血糖控制目标为7.8100mmol/L；针对无明显低血糖风险且特殊患者（需要手术的危重患者）,可选择更严格的血糖目标,如6.7.8ImoI/L,但是严格的血糖目标有增加死亡率的风险48-50o此外，2024版指南全文更加强调了“以人为本”的中心思想，主张必须根据患者的个人情况（如年龄、教育、个人价值观与偏好、合并症等）行个体化诊疗决策。综上所述，2024版指南包括了17个小节，与2023版指南在“改善人群管理、促进人群健康”“老年糖尿病”“儿童和青少年血糖管理”“妊娠期糖尿病管理”等章节大体保持一致，2024版指南重点强调了诊断结构化、骨骼健康、血糖监测技术等内容的重要性，对特殊人群血糖目标做出了调整，更新了药物及疫苗指南、肥胖及PAD评估指标等内容，以提高糖尿病、糖尿病前期或糖尿病高风险的人群的管理质量。
