1、十一区ESD术患者的护理查房n内镜黏膜下剥离术内镜黏膜下剥离术(ESD)是在内镜下黏膜是在内镜下黏膜切除术切除术(EMR)基础上发展而来的新技术基础上发展而来的新技术,治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。治疗主要针对早期消化道癌和癌前病变。方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几方法是在内镜粘膜下注射基础上利用几种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离种特殊的高频电刀将病变所在黏膜剥离而达到治疗目的的内镜下操作技术。通而达到治疗目的的内镜下操作技术。通过过ESD可完整地切除病变，达到根治消可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。化道肿瘤的效果。n为了更有效地治疗早期癌，为了更有效地治疗早期癌，1994
2、年日本年日本学者学者Takekoshi等发明等发明IT刀，首先对直肠刀，首先对直肠病变进行粘膜下剥离病变进行粘膜下剥离n1999年，日本专家年，日本专家Gotoda等对直径等对直径2.0cm的消化道早期癌进行的消化道早期癌进行ESD治疗并治疗并一次性切除成功。一次性切除成功。n随着内镜器械的不断发展，随着内镜器械的不断发展，ESD技术不技术不断完善。断完善。n国内近几年开始有学者开展国内近几年开始有学者开展ESD，技术，技术越来越成熟越来越成熟n目前能否进行目前能否进行ESD手术已成为衡量一家手术已成为衡量一家医院内镜水平高低的标志医院内镜水平高低的标志n食管病变：1）Barrett食管：食管
3、下段的鳞状上皮被柱状上皮覆盖2）早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌3）食管癌前病变：直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗4）食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等n胃病变：1）早期胃癌 肿瘤直径 2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；肿瘤直径3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。2）癌前病变直径2cm的病灶采用EMR，直径2cm的病灶推荐ESD治疗3）良性肿瘤 如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。n大肠病变
4、大肠病变：n1）巨大平坦息肉）巨大平坦息肉 直径直径2cm的息肉采的息肉采用用EMR，直径，直径2cm的平坦息肉建议采的平坦息肉建议采用用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。降低复发率。n2）粘膜下肿瘤）粘膜下肿瘤 来源于粘膜肌层或位于粘来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。离。n3）类癌）类癌 尚未累及肌层的直径尚未累及肌层的直径2cm类癌类癌可以通过可以通过ESD完整切除，位于直肠的类完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。癌一般
5、可以切除。n严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍n病变抬举症阴性病变抬举症阴性n不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一不具备无痛内镜条件的医疗单位，对于一般状态差的患者，不主张般状态差的患者，不主张ESD治疗治疗ESDESD手手术过程程边界清楚边界清楚-电凝刀标记电凝刀标记边界不清边界不清-先染色，再标记先染色，再标记边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）边缘切开（出血穿孔常在此过程发生）剥离剥离创面处理创面处理粘膜下注射粘膜下注射病变与肌层分离病变与肌层分离标记标记促使病灶抬起n胃胃ESD引起出血的概率高达引起出血的概率高达7%，结肠，结肠ESD引起出血的概率为
6、引起出血的概率为1.4%-2%。n操作者内镜工作经验少于操作者内镜工作经验少于5年为出血发生年为出血发生的高危因素。的高危因素。n施行施行ESD的医生必须充分熟悉各种医疗器的医生必须充分熟悉各种医疗器械的特性，根据实际情况选用合适的止血械的特性，根据实际情况选用合适的止血器械，采用适当的手法，安全、确切止血。器械，采用适当的手法，安全、确切止血。n主要并发症之一，穿孔一般较小，术中主要并发症之一，穿孔一般较小，术中能及时发现，只要具有良好的内镜治疗能及时发现，只要具有良好的内镜治疗基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。基础和经验，应用钛夹往往能夹闭穿孔。nIkehara等报道，日本国立癌症中心行
7、等报道，日本国立癌症中心行ESD治疗胃癌及癌前病变治疗胃癌及癌前病变1629例，其中例，其中90例（例（5.5%）发生穿孔，）发生穿孔，83例应用止血例应用止血夹封闭创面获得成功，夹封闭创面获得成功，1例外科手术，例外科手术，6例于外院手术。例于外院手术。n首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食首先采取保守治疗，予卧床休息、禁食水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素水、胃肠减压、静脉营养、应用抗菌素治疗等。治疗等。n密切观察生命体征，如病情没有进一步密切观察生命体征，如病情没有进一步加重，则保守治疗的成功的可能性很大。加重，则保守治疗的成功的可能性很大。n对于保守治疗无效者首选腹腔镜手术修对于保守治疗
8、无效者首选腹腔镜手术修补，减少患者心理和生理上的创伤。补，减少患者心理和生理上的创伤。nESD扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及扩大了普通内镜下切除的适应症，成为治疗胃肠道早期癌及癌前期病变的有效手段。通过癌前期病变的有效手段。通过ESD可完整地切除病变，达到根治可完整地切除病变，达到根治消化道肿瘤的效果。消化道肿瘤的效果。n与外科手术相比，与外科手术相比，ESD创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部创伤小，患者易耐受，可以根据病变的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地
9、保留正常组织及其功能，同证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能，同一患者可接受多次一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。治疗，同时一次也可以进行多部位治疗。n ESD 技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽技术的迅速发展使早期胃肠道肿瘤的内镜治疗成为可能。虽然不断有新的器械推出，使然不断有新的器械推出，使ESD 操作更为简便、安全，但这一技操作更为简便、安全，但这一技术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。术仍需由高水平、训练有素的内镜医师完成。n由于由于ESD 在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点，值得有条件在早期胃肠道肿瘤的治疗上具有很多优点
10、值得有条件医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。医院的内镜医师予以重视并开展这一技术。nESD较较EMR操作时间长、风险大、难操操作时间长、风险大、难操作。作。nEMR术中很少出血术中很少出血,但在但在ESD操作过程中操作过程中,稍不留意稍不留意,视野就会被血液覆盖视野就会被血液覆盖,要不断要不断地止血和冲洗视野。地止血和冲洗视野。nESD较外科手术容易剥离不干净。较外科手术容易剥离不干净。病例病例，5月15日入院情况：患者XXX，因“上腹部隐痛不适半月”收住入院。入院时：患者诉上腹部胀痛不适，无泛酸嗳气，无呕血、无黑便，纳差，睡眠可，二便如常心肺听诊未及明显异常。腹部平坦，右下腹可见斜形长
11、约6cm的陈旧性手术疤痕，未见腹壁静脉曲张，无局限型隆起，未见胃肠型、蠕动波，腹壁柔软，上腹部剑突下轻微压痛，余腹未及明显压痛及反跳痛，未扪及明显包块，肝脾肋下未及，莫非征（-），移动性浊音（-），肠鸣音存在，3-5次/分，无明显亢进。双肾区无叩痛。入院完善相关检查，查血、尿、便常规、大生化、凝血功能、全胸片、消化道肿瘤标记物均未见明显异常。后因胃窦部病变考虑病灶较小，请消化内科会诊后建议行胃镜下治疗，5月16日由外科转入我科。入科情况：患者一般情况好，无剧烈腹痛，无腹胀腹泻，无心慌胸闷，无畏寒发热，食纳可，二便如常。神志清，精神可，心肺听诊未及明显异常。腹平软，未及肠型及蠕动波，无压痛及反跳
12、痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音增强，双下肢不肿。入科诊断：中医：胃脘痛（脾胃虚寒）西医：1.慢性胃炎，2.胃窦部隆起性病变性质待定诊疗计划：拟行镜下治疗。辅助检查辅助检查 胸片胸片 心肺膈未心肺膈未见明明显异常异常 心心电图 窦性心性心动过缓 胃胃镜（17-05-03 南京建南京建邺医院）示：医院）示：1.慢性胃炎慢性胃炎 2.胃胃窦大弯后壁隆起大弯后壁隆起 病理示病理示（幽（幽门前区）前区）轻度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）度慢性浅表性胃炎，（胃大弯）轻度慢性度慢性 浅表性胃炎浅表性胃炎 超声超声胃胃镜（17-05-12本院）本院）胃胃窦隆起病隆起病变性性质待定（异位胰
13、腺？）待定（异位胰腺？）入科体检入科体检神志清楚神志清楚T36.4 P 73bpm R16bpm BP126/64mmHgBraden评分评分 22 分分 自理能力评分自理能力评分100分分 防跌倒评分防跌倒评分 0分分疼痛评分疼痛评分 2 分分既往史：既往无特殊病史，否既往史：既往无特殊病史，否认药物物过敏史敏史n2017年年5月月16日日n1P：疼痛：疼痛与疾病本身有关与疾病本身有关n1I：1、卧床休息，避免劳累、卧床休息，避免劳累 2、保证充足睡眠、保证充足睡眠 3、指导患者分散注意力、指导患者分散注意力 4、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物、减少食用对胃黏膜刺激性强的食物n2017年年5
14、月月17日日n1O：患者时有隐痛，夜寐可：患者时有隐痛，夜寐可2017年5月16日2P：知识缺乏：缺乏对病情及手术相关知识2I：1、术前用通俗易懂的语言向患者讲解ESD的全过程及手术目的、意义、方法，该手术优点及治疗后可取得的效果，可能出现的不适及如何配合，使患者了解手术的必要性、安全性及注意事项。2、告知患者预后，做好健康教育。2017年5月17日2O：患者安心接受手术 n2017年年5月月16日日n3P：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险：焦虑：患者自知心动过缓，担心术中风险n3I：遵医嘱予阿托品试验：遵医嘱予阿托品试验n3O：阿托品试验阴性，向患者解释其意义，患者能理解：阿托品试验阴性
15、向患者解释其意义，患者能理解1、术前禁食、禁水至少、术前禁食、禁水至少6h。2、留置导尿留置导尿 由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过由于是在麻醉状态下接受治疗，如果预计手术操作时间超过3h应留置导尿应留置导尿管。管。3、禁烟禁烟 术术1天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管天禁止吸烟，以免检查时因咳嗽影响插管;禁烟还可减少胃酸分泌，便禁烟还可减少胃酸分泌，便于医生观察。于医生观察。4、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张、检查前患者排空膀胱，有义齿的患者应将义齿取出。为了消除患者的紧张情绪，减少胃液分泌及胃蠕动，医生在检查前情绪，减少胃液分泌及胃蠕
16、动，医生在检查前2030min要给患者使用镇要给患者使用镇静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。静剂、解痉剂。对此，患者应有所了解，并给予配合。n17-05-17 16:10患者在全麻下行经电子内镜食管胃十二指肠粘膜剥离术（ESD），17时20分结束，全程时间：1时 10分。术后于心电监护、氧气吸入观察生命体征 遵医嘱予禁食、监测血糖、记录出入量。治疗给予抗感染，抑酸护胃、止血，补液等治疗。（回室时 Braden评分18分，自理能力评分30分，防跌倒评分4分，疼痛评分2分）n05-21 遵医嘱可进食流质饮食，并逐渐过度到半流，患者未诉不适，食欲可 （Braden评分20分，自理能力评
17、分70分，防跌倒评分1分，疼痛评分0分）n05-25 患者生命体征平稳，无呕吐，无腹痛，无呕血黑便，遵医嘱予出院 （Braden评分23分，自理能力评分100分，防跌倒评分0分，疼痛评分0分）2017年5月17日1P：疼痛：与手术有关1I：1、术后应绝对卧床休息至少48h，保证充足睡眠 2、指导患者分散注意力 3、遵医嘱予禁食 4、对于手术痛，必要时镇痛药2017年5月19日1O：患者偶有胃脘部不适，无胀满感1I：5、遵医嘱予艾条灸（取穴关元、足三里）治以温胃止痛2017年5月21日1O：患者无明显胃脘部不适，无胀满感，夜寐可，n2017年年5月月17日日n2P：活动无耐力：与手术及术中麻醉有
18、关：活动无耐力：与手术及术中麻醉有关n2I：1、卧床休息、卧床休息 2、要求患者家属、要求患者家属24h陪护陪护 3、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便、发放便盆及尿壶，指导患者床上大小便 4、东西放在患者易取处、东西放在患者易取处n2017年年5月月21日日n2O：患者可自由下床活动：患者可自由下床活动n2017年年5月月17日日n3P：舒适度的改变：舒适度的改变n 1、与保留导尿有关、与保留导尿有关n 2、与术中操作导致咽部不适有关、与术中操作导致咽部不适有关n 3、与输液时间加长、浓度增高有关、与输液时间加长、浓度增高有关n 4、与长时间卧床有关、与长时间卧床有关n3I：1、1）妥善固定
19、导尿管，防止牵拉）妥善固定导尿管，防止牵拉n 2）定时清洁皮肤，更换尿袋）定时清洁皮肤，更换尿袋n 2、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，、向患者解释咽部不适及咽喉部异物感是正常现象，无需处理，12天此症状可消失天此症状可消失n3I：3、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红、经常巡视病房查看输液情况，患者如有输液处红 肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺肿、热、不滴等情况，及时重新穿刺 4、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和、应保持床褥清洁，加强口腔护理，护士应协助患者翻身和鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。鼓励患者活动四肢，及时处理大小便。n3O：1、5
20、月月18日患者拔出导流管，小便畅，未有不适日患者拔出导流管，小便畅，未有不适 2、5月月19日患者咽部不适感消失日患者咽部不适感消失 3、5月月21日患者停止输注营养液，未发生静脉炎日患者停止输注营养液，未发生静脉炎 4、5月月20日患者可下床活动日患者可下床活动2017年5月17日4P：营养失调：与术后禁食有关4I：1、5月17日：遵医嘱予补液治疗 2、5月21日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食 3、5月23日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲4O：5月24日：患者营养状况良好。床n2017年年5月月17日日n4P：营养失调：与术后禁食有关：营养失调：与术后禁食有关n4I
21、1、5月月17日：遵医嘱予补液治疗日：遵医嘱予补液治疗n 2、5月月21日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮日：指导高热量、高蛋白、高维生素易消化流质饮食食n 3、5月月23日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲日：依据患者喜好，制定饮食计划，刺激患者食欲n4O：5月月24日：患者营养状况良好。日：患者营养状况良好。n2017年年5月月17日日n5P：潜在并发症：出血、穿孔：潜在并发症：出血、穿孔n5I：1、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量，、准确及时地观察、记录各种生命体征、出入量，2、便秘时切勿用力排便，可使用清洁灌肠、开塞露等，避免排、便秘时切勿用力排便，可使用清
22、洁灌肠、开塞露等，避免排便用力引起术后创面出血便用力引起术后创面出血;并注意观察大便的颜色及性质。并注意观察大便的颜色及性质。n5O：5月月24日：患者未出现并发症日：患者未出现并发症n2017年年5月月17日日n6P：有跌扑的可能：有跌扑的可能n6I：1、予床头放置防跌倒标识，拉起双、予床头放置防跌倒标识，拉起双侧床栏侧床栏 2、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶、穿防滑鞋，下床活动时有人搀扶n6O：5月月25日：患者住院期间未发生跌日：患者住院期间未发生跌扑扑2017年5月17日7P：焦虑：与担心预后、病理结果有关7I：1、对患者热情、真诚、关心、体贴，建立良好的护 患关系，提高主动配合能力。2、沟通与交流，倾听患者主诉。3、家庭社会支持系统。4、讲解成功治愈的先例，树立信心。5、告知患者病理结果7O：5月21日：患者情绪放松，焦虑解除。出院后应指导患者1个月内禁止重体力劳动，规律饮食，饮食宜清淡并少食多餐，保持大便通畅。必要时口服缓泻通便药物，1个月内避免剧烈活动，保持心情舒畅，避免紧张情绪，根据病情遵医嘱择期复查。谢谢
