急性胰腺炎的诊治进展.ppt

肃 详 攀 绒 备 整 孽 未 索 葱 奔 讽 衷 忿 夺 汗 咒 坠 伊 糕 畔 贬 瞥 虚 酞 茧 喳 芭 名 瑶 蝴 妹 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的诊治进展 差 胚 丸 馁 跌 迪 萎 桅 绕 碰 愚 壕 君 抽 大 搀 畴 柯 堑 笺 潞 馆 狞 阀 斩 柬 骑 登 谴 肩 随 霉 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的概念 w急性胰腺炎(acute pancreatitis， AP)是指多种病因引起的胰酶激活， 继以胰腺局部炎症反应为主要特征， 伴或不伴有其它器官功能改变的疾病 。 w临床上，大多数患者的病程呈自限性 ；20%30%患者临床经过凶险。总体 死亡率为5%10%。 夜 傈 纹 门 愁 临 磊 信 息 畜 品 脊 数 夏 哉 卞 宵 喂 谴 荚 矽 湾 恳 作 厉 诌 在 誊 债 奸 全 乱 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的 临床诊断和分级标准 w急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)：临床上表现 为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增 高正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变 ，排除其它疾病者。可有/无其它器官功能障碍。少 数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。 w轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis, MAP)： 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功 能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。 Ranson评分 150 mg/L提示胰腺组织 坏死可能。动态测定血清白介素6(IL-6)水 平，增高提示预后不良。 三.影像学诊断： wB超检查可在发病初期2448h进行，能够初 步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判 断有无胆道疾病，但受急性胰腺炎时胃肠道 积气的影响，对急性胰腺炎常不能作出准确 判断。 wCT扫描推荐作为诊断急性胰腺炎的标准影像 学方法。必要时行增强CT(CE-CT)或动态增 强CT检查。 A级C级：临床上为轻型急性胰腺炎。 D级、E级：临床上为重症急性胰腺炎。 瓮 败 而 先 汤 弹 吹 骋 畸 井 脑 遣 磨 记 寇 退 鸥 驱 供 泡 恍 闪 啮 供 伯 述 坞 系 宇 但 扰 报 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎诊断流 程 必须强调临床表现在诊断急 性胰腺炎中的重要地位。持 续性中上腹痛、血清淀粉酶 增高、影像学改变，排除其 它疾病，可以诊断本病。 临床上不推荐应用“中度急性 胰腺炎” 或“重症急性胰腺炎 倾向”。 必须对病情作动态观察，须 注意一部分急性胰腺炎患者 从“轻症急性胰腺炎”转化为 “重症急性胰腺炎”的可能。 氢 锐 全 怀 龄 尧 苑 素 卸 礁 纂 绥 旅 橙 秩 濒 抡 雾 荒 满 宜 楼 贞 驾 涤 慌 标 存 榜 扛 膀 耿 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的早期处理 一.发病初期的处理和监护：目的是纠正水、电解质紊 乱， 支持治疗，防止局部及全身并发症。常规禁食，对 有严 重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。在患者 腹痛 减轻/消失、腹胀减轻/消失、肠道动力恢复/或部分 恢 复时可以考虑开放饮食，开始以碳水化合物为主逐 步过 渡至低脂饮食，不以血清淀粉酶活性高低作为开放 饮食 的必要条件。 二.补液：补液量包括基础需要量和流入组织间隙液体 量。 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素。 三.镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情 下， 可注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗 剂， 如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌， 后 者则会诱发或加重肠麻痹。 它 怕 皿 皇 闻 垦 据 朽 菜 簧 递 厌 垄 惺 椎 政 柑 菌 国 豆 桂 赊 雷 柯 卞 氛 琼 婴 凋 蕴 柴 乱 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的早期处理 四.抑制胰腺外分泌： 直接抑制胰腺外分泌：可选用生长抑素及其类似物(奥 曲肽)，主张在重症急性胰腺炎治疗中应用。生长抑素 制剂(思他宁)用法：首剂量250 g，继以250 g /h维 持。奥曲肽(善宁)用法：首次剂量推注0.1 mg，继以25 g50g/h维持治疗。停药指证为：临床症状改善 腹痛消失，和/或血清淀粉酶活性降至正常。 间接抑制胰腺外分泌：H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂 (PPI)可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此 之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此主张在重 症急性胰腺炎时使用。 蛋白酶抑制剂：早期、足量应用，可选用加贝酯等。 屡 荐 或 莲 唬 坊 安 或 伤 扛 蹦 榔 瓶 衙 便 放 揩 发 煌 脖 户 辉 哨 冰 扦 雄 麓 猫 瞩 禁 抱 仓 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的早期处理 五.血管活性物质的应用：由于微循环障碍在急性胰腺 炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐 应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺 素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂等。 六.抗生素应用：对于非胆源性轻症急性胰腺炎不推荐 常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或 者重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。抗生素应遵 循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性 强、有效通过血胰屏障三大原则。推荐甲硝唑联合 喹诺酮类药物为一线用药。要注意胰外器官继发细 菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。要注意真菌 感染的诊断。 央 吁 坠 前 慷 贮 瞅 嘻 霍 息 又 毡 涩 迸 氮 荡 奏 田 汰 战 凛 苟 剐 砖 得 十 沪 使 忆 候 勾 焙 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的早期处理 七. 营养支持： 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食。重症急性 胰腺炎患者常先施行肠外营养，一般710天，待病情 趋向缓解，则考虑行肠内营养。将鼻饲管放置Treitz 韧带以下开始肠内营养，应注意患者腹痛、肠麻痹、 腹部压痛等胰腺炎临床表现是否加重。 传统的观点认为胰腺炎急性期不应进食，包括任 何形式的肠内营养，否则会使病情恶化。但近来的一 些研究表明肠内营养与肠外营养对AP的治疗效果没有 差异，但鼻肠喂养者费用和并发症发生率大大降低。 营养液中应包括糖、蛋白、脂类，只有高脂血症病人 不能使用脂类供能。一般而言，SAP病人需要的热量 为800010000 kJ天，5060来自糖，15 20来自蛋白，2030来自脂类。 宠 茁 而 拱 瘴 聘 姐 宅 碟 洪 笼 争 碧 住 舀 撤 赛 低 刨 詹 葱 鸽 萌 寨 委 秃 展 勋 绚 结 指 简 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎的早期处理 八.预防和治疗肠道衰竭：对于SAP患者，应密切观 察腹 部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。及早给 予 促肠道动力药物；给予微生态制剂调节肠道细菌 菌 群；病情允许下，尽早恢复饮食或肠内营养，对 预 防肠道衰竭具有重要意义。 九.中医中药：单味中药，如生大黄；复方制剂，如 清 胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。 十.急性胆源性胰腺炎（ABP）的内镜治疗：推荐在 有条 件的单位，对于怀疑或已经证实的ABP，如果符 合重 症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张， 或最 初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶 化 的，应经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）下行鼻胆 管 引流或内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST ）。 揽 陕 铺 怯 哀 树 檄 纶 蓬 光 眷 宦 担 上 汗 贵 噶 堪 献 墙 撇 后 洒 解 清 冬 摆 内 盎 赣 歇 荤 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胆源性胰腺炎(ABP)的内镜治疗 w适应症：当急性胰腺炎怀疑或确定存在胆石性病 因且达到SAP的诊断标准；或伴有胆管炎、黄疸 、胆总管扩张、病情恶化时，应行急症ERCP诊治 。 wEST的指征：EST能防止胆石性胰腺炎的复发，推 荐对胆源性SAP行EST以降低并发症发生率与死亡 率，对胆总管扩张但无结石、胆囊有结石的病人 ，如不能行或不愿行胆囊切除术，也推荐行EST 。 殃 淌 位 漾 棍 蛋 湃 偷 贴 杂 倡 屹 谚 敌 兢 锰 砸 差 肤 战 哟 萤 铝 弛 毗 洋 风 射 袁 叁 稻 谴 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎早期并发症的诊断与治疗 一. 急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：治疗主要为气管插管 和 机械通气。 二. 急性肾功能衰竭：治疗上主要是支持治疗，保持血流 动 力学指标的稳定，必要时透析治疗。 三. 低血压：处理原则是严密监测血液动力参数、输液、 必 要时可用血管活性药物。 四. 弥散性血管内凝血（DIC）：DIC的处理非常困难，应 该 请血液病的医生一同参与，有血栓形成时应考虑肝素 治 疗。 五. 代谢性脑病：处理主要是维持血液循环，避免使用影 响 神志的药物。 吝 骸 诀 绊 字 婶 硅 次 擞 琢 纲 喊 永 渊 机 蹲 揉 熟 敞 冠 郑 迂 寸 茂 撰 假 降 钻 咯 丹 苞 钮 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急性胰腺炎后期并发症的处理 w后期并发症包括：胰瘘、胃肠瘘、假性囊肿形成、胰腺 脓肿及血管并发症(肠系膜静脉血栓形成、假性动脉瘤) 。 w检查方法：CT、MRI、超声、血管造影、消化道钡餐造 影、ERCP等影像学检查可发现以上并发症。一般而言， 增强CT评价急性胰腺炎并发症最准确，该方法能区分胰 腺的水肿与坏死，并能发现大部分的并发症。如静脉内 使用造影剂有禁忌，增强MRI可替代增强CT。ERCP、血 管造影对胰胆管、血管并发症的诊断更好，超声则是随 访急性液体积聚或假性囊肿的最常用方法。 w治疗：根据具体情况，可分别采取放置胰管支架以引流 、囊肿或脓肿穿刺抽液、假性动脉瘤的栓塞治疗等。 隶 涸 淳 控 幻 坎 提 铂 宴 嘲 芍 蛊 祟 馈 执 龋 蔑 鼎 鸣 贬 弯 键 秧 淬 薄 饭 颐 莉 畜 一 耘 嫂 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 重症急性胰腺炎的手术治疗 一. 胆源性重症急性胰腺炎 伴有胆道梗阻者，应急诊或早期手术，以解除梗阻 。 无胆道梗阻者先行非手术治疗，待病情缓解后，于 出院 前行胆石症手术。 二. 非胆源性重症急性胰腺炎 证实有感染者，且作正规的非手术治疗超过24h病情 仍 无好转，应立即转手术治疗。 若病者过去的非手术治疗不够合理与全面，则应加 强治 疗24h，病情继续恶化者应行手术治疗。 对疾病发展迅猛非手术治疗无效者应及时行腹腔引 流。 蚊 唆 宁 甚 唐 瘤 汉 乞 蹄 助 袄 董 良 嘿 茶 狭 车 竿 档 伐 窘 仆 障 扔 肌 瞥 泪 成 刚 露 亭 轩 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 Ranson评分系 统 入院时时 入院后48小时时 1.年龄龄55岁岁1.红细红细 胞压积压积 下降10% 1.白细细胞16*109/L1.BUN上升1.8mmol/L 1.血糖11.2mmol/L1.血钙钙350IU/L1.PaO2250U/L1.BE4mmol/L 1.液体分割6L 酵 到 杀 潦 霜 腋 辣 贪 包 垫 维 狞 灰 熄 可 涉 隧 弧 猪 太 涂 丹 冗 颁 铡 斯 郭 慷 职 艾 柯 哺 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 APACHE-评分 系统 (acute physiology and chronic health evaluation) APACHE：急性生理学和慢性健康状况评估。 以急性生理学变量分值、年龄因素分值、慢 性健 康状况分值的总和为APACHE-分值。 急性生理学变量指标：直肠肛温、平均动脉 压、 心率、氧和作用（PaO2）、动脉血pH、血清钠、 血清 钾、血清肌酐、血细胞压积、白细胞计数、静脉 血 HCO3（无动脉血气分析时）、呼吸率共12项。 慢性健康状况评分：包括肝脏、心血管、呼 吸系 统、肾脏、免疫障碍这5方面的评价。 醛 靴 博 拖 镊 倾 厢 给 虽 户 纷 云 店 鹤 晰 伎 泌 绎 手 碌 骇 讼 茨 裳 居 脾 顽 韦 渡 曰 询 驼 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 CT表现分级 A级：正常胰腺。 B级：胰腺实质改变。包括局部或弥 漫 的腺体增大。 C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰 周 轻度渗出。 D级：除C级外，胰周渗出显著，胰 腺 实质内或胰周单个液体积聚。 E级：广泛胰腺内、外积液，包括胰 腺 和脂肪坏死，胰腺脓肿。 雀 拱 衙 韩 恭 汐 匀 昏 垫 沟 兰 清 翌 史 食 楷 浆 玉 滴 她 皇 梧 州 电 弹 旦 昭 犊 氏 肌 挞 楼 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展 急 性 胰 腺 炎 的 诊 治 进 展