1、HAP防控要点解析一、实际工作中需要厘清的几个问题近年来国家相继出台了许多文件，各家医院根据文件制定了几乎相同的医院感染防控制度，但如此多的制度之下，临床在干预措施执行方面却往往不尽如人意。因此，院感工作需要厘清如下几个问题：1 .制度下发后，临床会不会执行病区感染管理规范当中明确提出,每个病区要按照自己的特色制定符合本病区实际情况的制度。那么覆盖全院的各种院感干预措施中因病区特点涉及不到的条目是否需要体现在病区制度中？迎检时医生护士绞尽脑汁背一些自己根本用不到的内容，是否是给临床增加的困扰。2 .院感工作人员是否清晰哪个条款适合哪类患者没有重点的督导、没有针对性的措施，临床肯定会反感。3 .
2、对于HAP（医院获得性肺炎），院感科如何制定针对全院的策略要了解规范，了解指南，更要了解病区患者的实际情况。二、知己知彼选择防控措施医院获得性肺炎发病的风险因素主要为微生物通过“误吸”和“吸入”两种途径进入下呼吸道，此外其他途径亦可导致致病性微生物侵入并发生感染。建议调查本院病例了解哪些病区以哪类感染风险为主,针对病区患者特点采取相应对策。（一）“吸入”风险与国家监测数据比较不难发现，“吸入”因素与呼吸道传染病流行密切相关。控制传染病三大策略：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群。1 .切断传播途径对呼吸道传染病导致的院内肺炎防控，日常做的所有基础感控工作，实际上就是在切断传播途径。室内的通
3、风、医护及患者口罩的佩戴、手卫生、环境物表消毒、仪器设备的清洁消毒等。上述措施虽然投入大量的精力，但无法一次性、快速地实现防控效果。2 .控制传染源呼吸道传染病传播速度最快的乙流，中位潜伏期仅06天，防控措施跟不上病毒的传染传播速度。所以在常规切断传播途径的措施之外，对于非感染病区，可着重采取控制传染源的措施，也就是单间隔离。非感染病区里，传染源一定是少数个体，应关注两类人群：探视和陪护，对有风险的探视和陪护进行劝离，不要使其成为流动的传染源。有症状的住院患者及时隔离，如前文所说，疾病的传播速度很快,当送检结果回报时，可能已经扩散。3 .保护易感人群对于感染病区，收治的所有患者都是传染源，所以
4、宜采取保护易感人群的措施。这里的易感人群是恢复期的患者，保护恢复期患者,防止其在痊愈之际因接触新住院患者，传染另外一种传染病。根据后续的院内感染监测分析，措施落实之后，效果非常好。因此,对于“吸入”导致的肺炎，呼吸道传染病的防控非常关键。（二）“误吸”风险存在误吸风险的患者主要有两类：外科手术后患者；意识障碍患者因吞咽功能障碍导致误吸。1 .术后肺炎防控各种规范指南专家共识上不乏术后肺炎防控措施，如此多的防控措施，直接拿来对本院所有手术患者全部使用，在实际工作中是不现实的。应当分析本院监测数据，了解高发科室、人群，关注专业、关注病种，探索危险因素，再有的放矢，选择最主要的防控措施，用最小付出获
5、取最大的回报。例如，手术患者误吸的主要环节在全麻插管前后，规范麻醉医生的操作，就可以控制该环节。另外，全麻患者术后的体位，过去习惯性去枕平卧，平卧位时肺泡的换气功能会受到严重影响，分泌物不容易排出。防控措施中有一项要半卧位，但维持一种姿势在护理方面可能出现压疮等问题，患者也会有疲惫等因素，仅一个半卧位不足以解决问题。实践中，全麻患者清醒后，可以选择任意体位，让患者侧卧位与平卧位交替进行，能够缓解呼吸功能障碍导致的肺炎风险。2.吞咽功能障碍导致的误吸相关肺炎防控讲者所在医院神经外科病区和神内NICU院内肺炎（HAP）的高发生率一直是临床和感控科都头疼的难题。首先需要反思的是，国内指南下发多年，院
6、内培训也做了多次，却不能在临床落地。原因是没有精确的风险评估、措施过多、没有主次、不清楚发病机理、执行细节未指导到位。因止匕，要给临床大胆地“做减法”。改进后的措施如下：(1)减少胃细菌定植该项措施由医生关注和执行，且执行起来并不困难。因为DlP付费(病种分值付费)以及相关医疗专业等对预防应激性溃疡的药物使用有严格的限定，并无增加的院感措施，仅在药物选择方面建议使用保护胃黏膜而不是抑制胃酸分泌的药物。研究显示：常用应激性溃疡药物2型组胺(H2)拮抗剂和质子泵抑制剂(PPl)是胃和上呼吸道细菌定植、HAP、VAP潜在的独立危险因素。(2)减少口腔定植本项措施包含在护理常规中，并非因感控新要求，关
7、键是保证质量。正常人与重症患者的口腔细菌量是不同的，正常情况下，口咽部上皮细胞表面能与革兰阴性杆菌结合的受体被纤维连接素所覆盖，使革兰阴性杆菌无法定植。在应激状态下唾液中的蛋白水解酶活性增高,可清除上皮细胞表面的纤维连接素，使受体暴露，从而增加革兰阴性杆菌的黏附和定植。机械通气患者由于疾病的影响，免疫球蛋白IgA减少、蛋白酶生成增加、黏液膜消失、气道PH值提高、气道微生物受体数量增加等均大大提高细菌黏附和定植。所以加强口腔护理的质量管控非常关键，多项研究证明好的口腔护理质量有助于减少定值及HAP发生率。(3)预防反流有条件的应尽量使用鼻空肠管。目前许多临床医务人员还认为鼻胃管是降低HAP的措施
8、实际上恰恰相反。研究显示，吞咽困难患者鼻胃管鼻饲较经口进食更容易发生反流，导致吸入性肺炎。各家医院条件不一样，应根据医院的情况尽量推动对这一类患者留置鼻空肠管。半卧位与侧卧位轮换执行效果较单一半卧位要好。半卧位时应注意虽然床头抬高，角度合适，但患者位置较低，没有达到半卧位效果。这也要求感控查房时要真正看到临床实际控制措施是否落实。(4)预防误吸声门下吸引能够降低55%的VAP发生率，机械通气时间平均减少Ll天，重症护理时间减少L5天。将管控措施前置到进行插管操作的科室，要求其在为某些患者做气管插管时直接使用有声门下吸引功能的气管插管。管理能够实施操作的少数人，用少数人的工作把问题解决。保持气
9、囊压力为基础护理工作，感控仅要求关注该项操作，保证操作质量。气囊的作用是密闭气道，保障正压通气，防止误吸，减少VAP的发生。气囊压力过大，黏膜会缺血性坏死，压力过小，则会造成误吸。(5)痰液引流同样为基础护理工作，应保证该操作质量。三、确保防控措施落实落地确保措施得到有效执行方能显现成效，缺乏依从性，再出色的方案也将形同虚设。可制定核查表并在临床中开展培训，逐项解读措施的可操作性，旨在与临床达成共识，只有获得临床的信任与支持，才能确保措施得以实施。否则，将无法达到既定要求。此外，邀请临床感控医生共同参与感染控制会议，通过多角度论证,使医生们全面了解院内肺炎防控的各个方面，从主观上提高对感染防控
10、重要性的认识。院内肺炎是医生最为关心且常感困扰的问题，参会后临床会与感控携手推进相关工作。基础护理质量至关重要，通过分析督导记录与医院感染发病率发现,当某个月份的调查次数减少时，感染率就会相应上升。因此，临床执行力的落实至关重要。此时可以召集护士长，共同分析各项措施的落实情况，探讨如何落实并实现科内管控。此外，还需注重多部门的协调与沟通。一旦发现问题，应立即反馈。在晨会上及时向相关主管医生或责任护士反馈某个患者的问题，并通过有效的形式进行沟通。同时，将这些措施纳入日常绩效考核体系，并统计每项措施的依从率。孙教授通过分享其医院数据，可以看出，虽然依从率仅60%,但对神经外科和神经内科ICU的干预
11、取得了显著成效。干预前感染率约为6%,干预后降至3.8%左右，尤其在脑出血、颅脑损伤和颅内感染等方面，下降尤为明显，且神经内科ICU的防控效果保持相对稳定。通过实践，可以相信，只要切实落实措施，临床团队定会给出满意的答复。小结本课围绕医院获得性肺炎的防控展开，介绍了感控专业人员在医院感染防控方面的实践与挑战。重点讨论了院内肺炎的防控策略，包括切断传播途径、控制传染源和保护易感人群等措施。通过监测数据分析了院内肺炎的发病机制、风险因素及防控效果。特别强调了对于不同科室、不同患者的个性化防控措施的重要性，如对手术患者、神经内外科患者的特殊关注及相应措施。同时，提出了多部门协调、及时反馈和绩效考核等手段来确保防控措施的有效落实。通过一系列的干预措施，有效降低了院内肺炎的发生率，取得了显著的防控效果。
