1、拟钙剂治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进症中国专家共识(2024版)解读继发性甲状旁腺功能亢进症(SHPT)是慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD)的重要临床表现，严重影响维持性血液透析患者的预后。拟钙剂是国内外指南推荐用于治疗SHPT的一线药物之一，随着我国多款拟钙剂的先后上市，为规范和优化拟钙剂在SHPT治疗中的应用，北京大学人民医院左力教授牵头，联合我国肾病领域的专家学者制定了2024版拟钙剂中国专家共识曰，该共识形成了14条推荐意见，涵盖了拟钙剂在SHPT治疗中的用药时机、临床疗效、特殊人群应用、联合治疗以及临床应用的安全性等方面。有助于临床医师更好的应用拟钙剂，提升治
2、疗效果和改善患者预后。本文摘取出该共识的14条推荐意见以飨读者。【专家建议】推荐意见1：建议血液透析患者的全段甲状旁腺激素(iPTH)控制目标为150300pgmL(lB)o解读：DOPPS研究显示，与iPTH150300pgml的患者相比，iPTH301-450pgmL和600pgmL的患者全因死亡风险分别为1.09(95%CI:I10l.18)和L23(95%CL1.121.34)0一项基于真实世界数据的模拟观察性研究显示，与高iPTH靶目标组(300600pgmL)相比，低iPTH靶目标组(150300pgmL)患者全因死亡风险为。71(95%CL0.520.93)0日本透析患者生存率高
3、于其他国家和地区的一个重要原因是其更严格的PTH控制。相对宽泛的PTH控制范围会增加钙、磷控制的难度。推荐意见2：拟钙剂可作为血液透析患者SHPT治疗的一线药物之一(IB)o解读：多个RCT研究均显示拟钙剂可显著降低透析SHPT患者的iPTH水平。网状meta分析显示，在治疗SHPT的药物中拟钙剂依特卡肽实现iPTH达标的概率最高，是西那卡塞的2.78倍，依伏卡塞的4.93倍。AchievementofPTHtargetCinacalcetCinacalcet+vitaminDr100J48.9100j67.3BestWorstBestWorst()A一qeqodEvalcetParathyr
4、oidectomyBestWorstBestWorstBestWorst图L网状meta分析中，不同治疗方案PTH达标概率推荐意见3：推荐拟钙剂作为血液透析SHPT伴高钙血症患者降PTH的首选用药(IB)；血钙正常患者应依据PTH及血磷水平综合考虑是否使用拟钙剂(2B)；低钙血症患者不建议拟钙剂治疗，应在血钙纠正后再考虑使用(2B)o解读：血液透析伴SHPT患者降PTH药物的选择需基于钙、磷和PTH水平，综合考虑。询8定导致高钙:血症的原因，考!虑调整透析液1的琏迄度血清校正钙(m11)lL)考虑调整透析液的钙浓度含钙降磷药1非含钙降磷药1VDRAl含钙降磷药1非含钙降磷药IVDRAT降磷药I
5、9补钙药物餐后服VDRAT拟钙剂1含钙降磷药14VDRAl拟钙剂T5磷、钙的Ie目标范围含钙降磷药T6VDRAT拟钙剂1含钙降磷药非含钙降磷药TVDRAl拟钙剂T非含钙降磷药.2含钙降磷药1VDRAl拟钙剂T含钙降磷药T3非含钙降磷药T拟钙剂10.871.45考虑调镂透析液的钙浓度血清磷(mmolL)确保透析充分,限磷饮食图2.基于钙、磷水平的药物选择九宫格图推荐意见4：无低钙血症等拟钙剂禁忌证的血液透析SHPT患者，可以使用拟钙剂以获得潜在心血管获益(2B)。解读：拟钙剂可以降低FGF23,依特卡肽在降FGF23水平上优于西那卡塞(68%vs41%,jp600pgml血液透析患者，随访12个
6、月后，发现依特卡肽组骨折发生率为2.8%,而非拟钙剂组骨折发生率高达8.3%o推荐意见6：存在甲状旁腺增生的血液透析SHPT患者，在无低钙血症等拟钙剂禁忌证时，降PTH药物治疗优选拟钙剂，或拟钙剂与活性维生素D及其类似物联合使用(2B)o推荐意见7：中、重度慢性肝损伤的患者，应根据不同拟钙剂代谢特点谨慎使用(2C)；在老年患者中，无需调整拟钙剂剂量，但需特别关注低钙血症的风险(2B)；对于我国儿童患者，尚缺乏拟钙剂使用的充分证据，建议儿童患者在充分评估潜在风险和获益后谨慎决定是否使用拟钙剂(2B)；妊娠和哺乳期患者不推荐使用拟钙剂(未分级)。推荐意见8：根据药物说明书设定不同拟钙剂的初始用量及
7、剂量调整方案，用药期间应监测PTH及血清校正钙水平，并据此调整药物剂量(IB)。表1.拟钙剂剂量调整方案iPTH水平血清校正钙水平剂量调整iPTH高于目标范围血清校正钙?2.1mmol/L1.88mmolL血清校正钙V2.1mmol/L,且无低钙血症症状血清校正钙WL88mmol/L或有低钙血症症状拟钙剂剂量增加拟钙剂可维持剂量不变或适当减量，可酌情给予升钙治疗拟钙剂暂停给药且给予升钙治疗iPTH处于目标范围血清校正钙?2.1tnmol/L1.88m11aolL血清校正钙V2.1mmol/L,且无低钙血症症状血清校正钙WL88mmol/L或有低钙血症症状拟钙剂剂量不变拟钙剂可维持剂量不变或适当
8、减量，可酌情给予升钙治疗拟钙剂暂停给药且给予开钙治疗iPTH低于目标范围血清校正钙?2.1mmol/L1.88molL血清校正钙V2.1mmol/L,且无低钙血症症状血清校正钙WL88InmoL或有低钙血症症状拟钙剂哲停给药或适当减量拟钙剂替停给药或适当减量，可酌情给予升钙治疗拟钙剂暂停给药且给予开钙治疗注：iPTH：全段甲状旁腺激素。血清校正钙(mmol/L)=血清总钙(mmol/L)-O.025X血清白蛋白浓度(gL)+l.0(mmolL)升钙治疗包括：使用补钙药物、调整透析液钙离子浓度或联合活性维生素D及其类似物.推荐意见9：不同拟钙剂之间可以进行药物转换，建议转换时依据说明书推荐的起始
9、剂量进行滴定，并密切监测PTH及血清校正钙水平(2B)o解读：针对西那卡塞转换为依特卡肽的情况，若患者存在低钙血症，建议停用西那卡塞23d,密切监测血钙，待血清校正钙高于正常下限后再给予依特卡肽治疗；对于治疗无效且合并高钙血症的患者,可直接进行转换，但需在用药期间密切监测血钙。推荐意见10：对于单用拟钙剂或活性维生素D及其类似物治疗后PTH和/或血钙不达标的血液透析SHPT患者，建议联合使用拟钙剂和活性维生素D及其类似物，并根据患者的PTH和血清校正钙水平调整药物剂量(IB)。推荐意见11：在拟钙剂使用期间，应定期监测PTH及血清校正钙水平(2B)。表2.西那卡塞和依特卡肽用药期间血钙及iPT
10、H监测频率药物指标初始治疗或剂量调整期维持治疗期西那卡塞血清校正钙1W后每2wiPTH2w后每4w依特卡肽血清校正钙1W后每4wiPTH4w后根据临床实践注：iPTH：全段甲状旁腺激素。推荐意见12：建议在拟钙剂起始治疗、增加剂量或暂停给药后重新治疗前，血清校正钙应维持在临床安全水平(2B)。推荐意见13：若接受拟钙剂治疗期间发生胃肠道不良反应且影响治疗依从性时，可考虑转换为胃肠道不良反应风险较低的拟钙剂(2B)o解读：一项Meta分析表明拟钙剂中西那卡塞引起恶心、呕吐的概率均最高。意大利一项真实世界研究显示依特卡肽组胃肠道不良反应发生率为3%4%,仅1例患者因不耐受而停药，而西那卡塞组胃肠道
11、不良反应发生率高达53%,其中21%的患者因不耐受而停药。推荐意见14：存在潜在药物相互作用风险的患者，建议优先选择药物相互作用风险较低的拟钙剂(2C)。解读：西那卡塞通过肝脏CYP3A4、CYP2D6和CYPIA2酶代谢。使用强效CYP3A4抑制剂的药物或食物会增加西那卡塞的药物浓度，而对该酶具有诱导作用的药物会降低西那卡塞的浓度；同时西那卡塞也是CYP2D6的强效抑制剂，当与通过CYP2D6代谢的窄治疗窗药物同时使用时，需要对这些药物的剂量进行调整。相比之下，其他拟钙剂的药物相互作用风险较小。如依特卡肽不通过蛋白酶或CYP450酶代谢，依伏卡塞的体外实验也表明其对包括CYP2D6在内的多种CYP酶活性无显著影响。表3.与西那卡塞存在相互作用的药物药物指标初始治疗或剂量调整期维持治疗期西那卡塞血清校正钙1W后每2wiPTH2w后每4w依特卡肽血清校正钙1W后每4wiPTH4W后根据临床实践注：iPTH：全段甲状旁腺激素。
