1、腹膜透析患者包裹性腹膜硬化综合管理中国专家共识解读编者按：包裹性腹膜硬化(EPS)是长期腹膜透析(PD)患者少见的严重并发症，预后差、病死率高。EPS是慢性、隐匿性发生的疾病，早期通常不易识别。临床表现为腹膜进行性纤维样增厚、硬化，导致肠包裹，继而出现部分或完全性肠梗阻。其发病机制尚不明确，早期发现并及时干预可有效阻止EPS的病情发展，需多学科联合治疗。在我国EPS尚未被广泛认识，尤其对于基层医院的医生，易致漏诊或误诊。为指导临床医生全面认识PD患者EPS的发病机制、临床特点以及防治策略，识别EPS危险因素，尽早诊断、治疗EPS以延缓其进展，由中国医院协会血液净化中心分会组织我国长期从事腹膜透
2、析领域的专家制定腹膜透析患者包裹性腹膜硬化综合管理中国专家共识,并在近期举行的2024年中国医院协会血液净化中心分会年会暨第16届中国血液净化大会上成功发布。EPS的定义EPS定义为一种临床综合征，表现为反复发作的间歇性或持续性小肠梗阻，伴全身营养耗竭、腹膜超滤功能下降，并有形态学和/或影像学证实的腹膜弥漫增厚、硬化、钙化或包裹肠神，最终形成广泛的肠粘连和肠梗阻。EPS的流行病学EPS是一种长期PD患者可能发生的、少见的严重并发症。EPS的患病率在不同国家和地区间差异较大，0.4%4.8%,其发生风险随ANZDATA(1995-2007):PD3/5/8岸EPS发生率:0.3%0.8%3.9%
3、JohnsonDW.etal.Kidneylnt2010;77：904-912ClinicalKidneyJournal,2016,9(4),624-629ClinicaIKidneyJournaIt2016,9(4),624-629DutchEPSstudy(2011)Duretionu4POtreatmentknAur*haNZ加9X)oAu*tvhNZ(99S*7ScottishRnlRegitBryPD透析龄延长而逐年增加（图1）。虽然发生率低，但是EPS预后差、病死率高。ScottishRenalRegistrystudy（2016）:PD1358年EPS发生率9.4%22.2%图L
4、EPS发生风险随PD透析龄延长而逐年增加EPS的病因及发病机制推荐应该重点关注EPS发生的危险因素并且密切监测。长透析龄是EPS发生的关键危险因素，其它危险因素包括高浓度葡萄糖透析液的应用、突然终止PD、器官移植、反复发生腹膜炎、非生物相容性腹膜透析液（低PH值、高葡萄糖浓度）、年轻患者、超滤衰竭、钠筛丧失等。研究显示，年轻患者（特别是50岁）及较长PD时间（特别是4年）是EPS的独立预测因素。EPS发病机制尚不明确，二次打击学说（图2）是目前较为公认的发病机制，腹膜损伤是EPS发生发展的重要背景因素。尿毒症葡萄循降*产物生物不相容性底透液（低PH值高葡萄Il浓度）.晚丽基化咚产物第一次打击膻
5、膜炎症反应纤维31白苔积及降解.少炎症因子及生长因子产生上皮细胞T可充质细胞转分化腹膜单纯硬化（腰险间皮失去完整性、间质钎维化.1111f病变以及血管10生）巅二次打击：I3-5年） 其他相关危险因素 厌食、恶心、呕吐 反复腹痛、便秘或腹泻 超沌衰竭 血性腹水体格检查：腹部膨隆腹部包块腹水发热,恶液质实睑室检查：低白蛋白血症 CRPft-M 外周血白细胞增多 药血衲筛。到氏或消失CT扫描是否提示EPS?CT表现：腹膜增厚腹膜钙化肠壁增厚反复肠梗阻否诊断性手术/剖蝮探查是除夕卜EPS分期/治疗提高警惕密切监测剖腹探查：腹膜增厚，呈褐色腹茧症小肠m连肠棒固定腹膜钙化包裹性腹腔积液肠神扩张、肠粘连液
6、体分腔或分隔组织学： 腹膜间皮细胞丢失 新生血管生成 纤维蛋白沉积 炎症细胞浸润 成纤维细胞增多间质纤维化图5.EPS诊断流程图EPS的早期识别（识别EPS高危因素的患者）由于EPS发病率低，缺乏典型临床表现和诊断金标准，早期通常不易识别。需结合临床表现、实验室检查和影像学检查等方面，进行综合评估。当出现急性炎症状态、腹部不适、血性腹水、营养不良及体质量下降等临床表现时，需怀疑EPS可能，进一步检查。建议每年进行1次腹部CT筛查，以期早期识别和诊断EPSo尤其对于CT发现腹膜钙化但无症状的患者，应作为EPS的重点关注人群，定期行腹部CT检查评估腹膜钙化的进展、评估腹膜功能，警惕发展至EPS的风
7、险。建议每年进行1次改良PET,评估钠筛指数。一旦发生钠筛降低或消失，应作为EPS的重点关注人群。EPS的治疗我们建议：EPS至今缺乏标准的治疗方法，常需要肾内科、营养科、外科等多学科联合治疗。透析方式的转变我们建议确诊EPS后是否拔除PD导管停止PD、转为血液透析或肾移植，需要综合患者的疾病状态、腹膜功能、并发症、治疗反应及生活状态，进行全面评估，医患共同决策。药物治疗我们推荐EPS的药物治疗主要包括糖皮质激素、他莫昔芬和免疫抑制剂。具体用法尚无统一的共识。营养支持我们建议一经确诊EPS,应尽早开始营养干预，而且可能需要持续较长时间，可以通过口服营养、肠内营养和肠外营养。最好由专业营养师来指
8、导治疗。我们建议应该给予早期营养咨询、密切监测营养状态及适当的营养支持。外科手术治疗我们建议当EPS保守治疗和营养治疗无效时需考虑手术治疗。手术指征包括：反复发作的亚急性或持续肠梗阻、营养支持治疗失败、腹腔内出血。我们建议对于伴有严重肠梗阻症状且处于非炎症期的EPS患者,手术是较好的选择。我们建议为保证手术成功，EPS患者的围手术期由多学科团队联合会诊治疗非常重要。EPS的治疗流程及综合治疗策略我们建议根据EPS的不同分期、患者的不同疾病状态及并发症,需要给予一体化的综合治疗策略（表2）。表2.EPS的综合治疗策略停止PD糖皮质激素他莫昔芬营养支持对症手术治疗1期(EPSeuffl)士具体评估
9、1）-具体评估2）根据营养评估确定3）+-2期（炎症期）士具体评估D+-3期（包裹形成期）+具体评估1）+如有急性炎症表现+药物治疗无效期）+如有急性炎症表现+药物治疗无效依据患者病情如是否超滤衰竭、转血液透析的风险等，综合评估;2）如患者存在腹膜钙化、提示EPS风险；3）根据营养评估是否存在营养不良来确定。EPS治疗流程见图6。EPS存在EPS相关的全身炎症状态糖皮质激素第1个月醋酸泼尼松0.5-IrngKgd第2-3个月：醋酸泼尼松O.25-O.5mgKgd至第6个月,逐渐减量至IOmg,并维持1年他莫昔芬：2Omgbid,应用至少1年-临床症状改善？-急性炎症指标下降？-腹部包块稳定或变
10、小？.,1停药；密切监测有无复发L至加第二种药物：激素或他莫昔芬II外科手术：-肠粘连松解术药物治疗反应好症状改善对药物治疗无反应症状未改善/加重图6.EPS治疗流程图基层医院EPS患者的转诊和多学科诊治EPS的诊断及治疗均较复杂，极具挑战性，因此应在经验丰富的医院进行诊治，以降低其死亡率，改善患者预后。基层医院EPS患者的转诊和多学科诊治流程见图7。图7.基层医院EPS患者的转诊和多学科诊治流程EPS的预防目前尚无前瞻性数据显示将长期PD患者预防性转为血液透析治疗可减少EPS发生或有其他任何益处。我们推荐预防EPS的策略包括：尽量减少高葡萄糖浓度透析液的应用，使用生物相容性好的腹膜透析液，如
11、中性PH值、低葡萄糖降解产物腹膜透析液，积极防治腹膜炎。我们建议对EPS高危人群进行密切监测，包括PD长透析龄、长期应用高浓度葡萄糖透析液、因肾移植或转为血液透析而终止PD、频繁发生腹膜炎或严重腹膜炎、年轻患者、超滤衰竭、钠筛丧失以及CT扫描发现腹膜明显钙化的患者等。总结及展望EPS是长期PD治疗中潜在而少见的严重并发症。随着PD时间延长，EPS的发生风险逐渐增加，早期发现并及时诊治可阻止EPS的进展。既往关于EPS的指南包括：国际腹膜透析学会(ISPD)：2000年初版、2009年意见书、2017年更新；2011年荷兰EPS工作组发布指南；2017年英国肾脏病协会腹膜透析指南；2019年日本透析治疗学会发布腹膜透析指南。本共识参照了既往指南的内容、文献研究的更新以及专家组的建议、反复讨论推敲，制定而成。希望读者通过本共识能够认识EPS的严重性，使患者避免可能的危险因素，早期识别并及时诊治EPS,继而改善长程PD患者的临床预后。未来在充分认识、重视EPS的前提下，开展更多的基础研究来阐明EPS的发病机制，探索新的生物标志物、影像学、蛋白组学等多维度的诊断方法以促进EPS的早期诊断并加以证实，开展高质量的临床研究来证实激素、他莫昔芬和免疫抑制剂等药物对于EPS的治疗效果,以期建立EPS早期诊断、合理治疗的临床流程,探讨EPS的预防策略，从而改善EPS患者的预后。
