1、不良事件改善案例加急精密手术器械供应不及时的不良事件随着医学不断进步和发展，微创显微手术技术和器械更新的速度也不断加快，精密高值显微器械购置成本高且器械基数少，往往存在紧急加急情况。因此，加急手术器械能否在规定的时间内供应将直接影响手术进程。近期我院发生血管外科精密器械供应不及时的不良事件1例，尽管使用其他器械进行前期替代，30min后器械灭菌完成予以供应，未对手术造成不良后果，但其中的经验教训值得思考总结。科室运用根因分析方法对不良事件进行分析，进而建立避险机制，优化工作流程，以避免类似事件的再次发生。一、不良事件发生过程2019年9月29日1名消毒供应中心新调入2个月护士A和1名消毒供应中
2、心工作12年护士B值班，护A负责物品回收，护B负责清洗、包装、灭菌。12:05护士A与手术室护士交接血管外科精密手术器械，告知下午首台手术使用，需加急处理。12:20护士A清点器械、进行预处理完毕，放置科室自制加急卡于器械框内，将器械转交于护士B；其后护士A将其他手术器械预处理后，快速运送到清洗区，由护士B进行后续工作。12:45护士B按照常规流程使用自动清洗消毒机对所有待消毒器械清洗消毒，13:30器械清洗消毒结束，对器械进行包装处理，13:45器械包装完毕，期间护士B接通知手术室手刷、擦手巾需加急灭菌处理，护士B个人考虑为减少消毒灭菌浪费，于14:04将血管外科精密器械及手刷、擦手巾等器械
3、放入高温蒸汽灭菌器内开始灭菌。14:20手术室电话催问血管外科手术器械，由于灭菌未完成，遂使用其他手术器械临时代替，14:50将器械传送至手术室，用时总长为150min0二、根本原因分析方法1 .组建根本原因分析小组根据不良事件管理办法，该不良事件等级为4级，未造成伤害。为避免类似事件再次发生，组建根本原因分析小组，包括护理部主任1名、护理部副主任1名、科护士长1名、消毒供应中心护士长1名、手术室护士长1名、血管外科主治医生1名、消毒供应中心护士2名。收集事件相关的主客观资料，包括地点、人员、方法流程、设备，通过访谈当事人将不良事件过程逐一还原。采用头脑风暴法，在小组讨论时，指派1名小组成员对
4、各种想法进行记录。2 .找出近端原因（1）中午2名护士值班，1名新入科护士负责到手术室清洁走廊回收器械，1名资深护士在科室负责清洗、包装及灭菌器械，人员配备不足；（2）护士在处理血管外科加急器械时，等待手刷、擦手巾等物品清洗完毕一起进行高温蒸汽灭菌，缺乏加急意识；（3）加急手术器械管理规定不具体；（4）加急手术器械处理流程不完善；（5）因手术室手刷、擦手巾等物品不足需要加急，造成加急物品混杂；（6）贵重精密手术器械基数少；（7）手术室、供应室沟通效率低。3 .根据原因分析小组通过进一步讨论，最终确定根本原因为：（1）加急器械管理规定不明确；（2）加急器械处理流程不完善；（3）贵重精密手术器械基
5、数少；（4）值班护士加急器械紧急应对处理意识差。三、制定并落实改进措施4 .直接原因改进措施（1）针对手术室手刷、擦手巾加急消毒问题，直接由手术室护士长申请相应物品，进行常规消毒灭菌；（2）针对护士缺乏加急器械紧急处理意识，科室立即组织对所有人员进行相关教育，要求大家对所有加急器械高度重视，快速处理;（3）进一步加强科室弹性排班制度落实，遇到突发加急手术器械问题，立即做好协调。5 .根本原因改进措施制定加急器械管理规定：消毒供应中心与手术室进行充分沟通，结合本院工作实际将加急器械分为I级加急和II级加急，将I级加急器械定义为：手术患者开台时按照供应室常规处理程序不能提供的手术器械，包括：独份手
6、术器械（接台或首台使用）；不能满足次日首台需要的手术器械；器械总量小于当天所需手术器械量，且按常规流程处理不能满足使用的手术器械，其他加急器械为11级加急。消毒供应中心针对上述3种类型I级加急器械高度关注，双方之间加强沟通，确保器械及时供应。修订加急手术器械处理流程按照消毒供应中心行业标准要求，科室认真梳理工作流程，对于一级加急手术器械的清洗优先采用手工清洗方法，做到器械回收、清洗、包装、灭菌、发放等关键环节处理紧密衔接，确定加急器械处理时间为90125min（3）使用加急手术器械标识牌并完善交接流程科室原使用自制打印标签作为加急提示卡，针对本次事件积极查阅文献参考同行做法，制作红（I级加急）
7、绿（II级加急）色加急手术器械标识牌，为各工作区配备对讲机，并完善交接流程，如下：在手术室回收区对接，与手术室护士进行面对面清点交接加急手术器械，在器械筐篮内放置红色紧急器械周转牌，对讲机告知供应室各区工作人员；回收清洗区护士按照加急器械处理流程，优先进行手工清洗、润滑、干燥处理；供应室配包区处理，看见红色紧急器械周转牌的器械，优先处理，配包结束后在包外用自制带黏贴功能的红色字体急用器械标签警示提醒，并在配包结束后将急用红色紧急器械周转牌交还回去污区，并告知消毒员迅速灭菌；无菌物品存放间处理，在灭菌结束后，检查合格通过电梯发放至手术室，电话通知手术室护士，告知电梯内带红色标签的手术器械为急用
8、器械，同普通器械一起转运。(4)优化精密手术器械管理申请增加精密器械基数，消毒供应中心加强对精密手术器械的管理，统计近2年精密贵重手术器械使用频次、加急频次，与相关科室进行沟通，申请器械购置。止匕外，对现有手术器械的配包进行重新审核和修改，优化精密手术器械配包，减少加急手术器械的器械数量,加快器械处理时间。(5)科室进行合理排班器械回收人员提前30min上岗，进行手术器械回收，根据加急手术器械级别，快速准确进行处理。结合手术量对于中午值班时段弹性安排人员，新入科护士应在工作6个月以上，通过各项考核合格后再安排其独立值班，不安排其过早值班。四、不良事件讨论随着医疗技术的发展，显微技术、微创手术以
9、及专科手术日益成熟，手术器械加急工作会越来越突出。为避免类似事件的发生，应重视培训学习，使大家充分认识手术器械术前准备的重要性，以及手术器械准备不足引发后果的严重性，由被动接受过错发生向主动举报不良事件进展转变。另一方面培训护理人员的相关技能，安排厂家专职工程师定期对特殊器械进行检查与保养。本文探讨消毒供应中心精密器械加急供应的管理对策。针对加急精密手术器械延误供应不良事件成立调查小组，运用根本原因分析法找出发生不良事件的根本原因，通过小组讨论采取制定加急器械管理规定、修订加急手术器械处理流程、使用加急手术器械标识牌并完善交接流程、完善管理制度明确责任到人、优化精密手术器械管理、加强培训学习及加强消毒供应中心与手术室沟通等具体措施，进行管理实践。通过采取上述措施，确保手术器械及时供应，未再发生此类不良事件。因此，运用根本原因分析法，针对具体问题进行分析，制定行之有效的对策，对精密手术器械管理质量持续提升，发挥重要作用。
