中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）.docx

附件3中医医术确有专长人员医师资格考核申请表（多年实践人员）姓名性别照片（2寸白底免冠）出生年月民族文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月医术专长近五年内应用医术专长服务的人数学习途径自学口家传口跟师口自创口申报中医技术类别（五种类别只能申报一项） 内服方药 外治技术 内服方药为主，外治技术为辅 外治技术为主，内服方药为辅 黎族医药医术渊源1、中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。2、接触中医的时间、形式；学习或掌握的中医典籍；主要中医学术思想阐述等。（相关证明材料可附后）个人学习经历医术实践经历能够证明中医医术专长确有疗效的相关资料:提交至少10份反映所从事专长疾病诊疗过程的典型医案（可附检查单、图片等证明资料），需提供患者的真实姓名、住址、电话等信息。（以附件形式报，并同申请表一起装订。）推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医师意见（推荐意见：被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等）