1、中国糖尿病足诊治临床路径（2023版）摘要目的建立一套适合中国糖尿病足（主要指足溃疡）诊治临床路径。方法通过联合应用文献分析法、专题讨论法和专家咨询法，对中国糖尿病足诊治临床路径进行更新。结果首先阐述糖尿病足的诊断、分类及住院标准和目的，其次详细描述患者的内科（包括药物选择）和外科治疗方案，明确列出进入临床路径的标准和退出路径的变异性分析，建议标准住院时间为223天,最后以附录的形式列出在不同时间需要对患者做的诊治工作。结论这份关于中国糖尿病足诊治临床路径得到了专家团队的充分讨论，具有较好的科学性和实用性，建议临床推广和应用。糖尿病足（diabeticfoot,DF）的最新定义是有糖尿病史的患
2、者出现与下肢神经病变和（或）外周动脉病变相关的足踝部以远组织感染、溃疡或破坏。国际糖尿病联盟指出，DF和下肢并发症是一种严重的慢性病，影响着全球数以亿计糖尿病患者中的4OOO万至6000万人，其中，约15%的糖尿病患者为DF高危人群，5%正在经历着DF的痛苦，而糖尿病足溃疡（diabeticfootulcers,DFUS）和截肢更是导致患者生活质量显著降低、甚至过早死亡的主要原因之一。中国目前糖尿病人数庞大，DF高危或确诊人数以百万计。为了规范诊治过程，不同的国家和地区陆续制定了相应的DF临床诊治路径口，而早在2013年，中国首个临床路径就发表在中华内分泌代谢杂志上。历时9年的实践和知识迭代，
3、并顺应中国国家医保疾病诊断相关分类（diagnosisrelatedgroups,DRGS）付费改革政策的需求，这份关于中国DF的临床路径将被进行如下更新，并在附录中详细列出了医护人员的主要工作。研究团队由中国多个学科的专家组成，包括内分泌代谢科、血管外科、烧伤整形科、骨科、足踝外科、中医科和感染管理科等。从2021年9月开始,对2013年发布的中国糖尿病足病临床路径初探进行了不断的修订和更新。本次糖尿病足诊治临床路径的修订基于文献分析结果，采用多学科专家讨论咨询联合论证的方法，针对中国目前的糖尿病足诊治现状进行多轮讨论，以共同制定一套该疾病的临床诊治路径。该文章不是一个系统的评论。所有建议都
4、来自专家并经过专家审查。一、糖尿病足的标准住院流程（一）适用对象第一诊断为DF/DFUS（ICD-10：Ell.704/E10.702）0（二）诊断依据国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南（国际糖尿病足工作组，2019年）2中国糖尿病足防治指南（2019版）（中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病学分会，中华医学会组织修复与再生分会，2019年)；综合医学评估和合并症评估：糖尿病医疗治疗标准-2022(美国糖尿病学会，2022)。1 .达到糖尿病足的诊断标准(1)达到糖尿病的诊断标准。(2)具备以下DF/DFUS的特点：既往已治愈、未治愈或正在治疗的足病史，包括足溃疡、截肢、下肢血管手术
5、等；下肢远端的周围神经病变；不同程度的下肢血管病变；足部溃疡和(或)深层组织破坏，合并或不合并感染。(3)排除其他原因导致的糖尿病患者的足部溃疡：周围神经病变包括远端纤维神经对称性多发性神经病变、单神经病变(多发性单神经炎)和自主神经病变，其诊断标准和分型各不同。当踝肱指数(anklebrachialindex,ABl)在0.90l.30、趾肱指数(toebrachialindex,TBI)NO.75和足背动脉三相多普勒波形存在时，基本不考虑周围血管病变诊断；只有当无创性检查提示下肢缺血、临床又考虑进行血管重建时，再做CT、磁共振成像(MRI)或血管造影等进一步检查来辅助诊断U(UiDF感染是
6、一个基于局部或全身炎性表现的临床诊断,不依赖于实验室指标和细菌培养结果；如果血沉(erythrocytesedimentationrate,ESR)70mmh,需要进一步评估确定有无骨髓炎诊断另外，当溃疡出现在不常见分布部位、有不典型外观或对常规治疗反应不佳时，需要进行鉴别诊断四。2 .分类和分级系统DF的分类和分级系统有很多种，迄今为止，无法证明哪种更优，临床可根据当地实际情况来选择使用。我国糖尿病足防治指南推荐临床使用的分类和分级系统包括有Meggitt-Wagner分级，该分级主要是按照溃疡的严重性来划分，简单但不完善；TeXaS大学分类则是一种结合了病因（缺血和感染）和病情阶段（溃疡深
7、度）的相对完善的系统E。其他还有十余种，例如，从溃疡、感染和灌注3个方面进行评估的WIFI系统；从灌注、溃疡大小和深度、感染和神经病变4个方面进行评估的PEDIS分类向；从溃疡的部位、缺血、神经病变、细菌感染、面积和深度6个方面进行评估的SINBAD系统加。（三）住院标准任何重度感染（如脓毒血症、坏死性筋膜炎）、复杂中度感染（如慢性骨髓炎），严重肢体缺血（如间歇性跛行、静息痛，甚至坏疽），严重神经病变导致畸形或骨不连（如夏科足），存在其他严重合并症（如心衰、肾衰、呼吸衰竭或消化道出血等），或门诊治疗失败等”2。至于糖尿病足患者的收治医院和收治科室的问题目前尚无定论。它与我国糖尿病足等级中心建设
8、和患者分级诊治标准制定是分不开的。目前部分省份已经率先成立糖尿病足联盟并正在探索适合当地情况的糖尿病足分级诊治模式。结合中国糖尿病足防治指南（2019版），本路径建议将患者糖尿病足的严重程度和医疗机构诊治该病的水平相结合并充分尊重患者及其家属意愿，为患者推荐就诊的医院和科室。例如：（1）将病情危重包括严重感染、严重缺血和（或）严重足部畸形、进展迅速和复杂难以愈合的患者转诊和收治到高度专业化的糖尿病足治疗中心，类似于IWGDF所述的3级中心口尤其是前两者要在24h内快速转诊；（2）将病情中度到重度的患者转诊到具有较高糖尿病足诊治水平的综合性医院，类似于IWGDF所述的2级中心7;并按照患者病情缓
9、急来确定收治科室，例如合并代谢紊乱需要处理的患者收治于内分泌科、肢体缺血需要处理的患者收治于血管外科等；（3）把大多数病情较轻的患者留在县级及以下医疗机构，类似于IWGDF所述的1级中心。应强调的是，目前我国大部分地区尚未开展糖尿病足等级中心建设工作，医护人员在实际工作中一定要本着以患者为中心的原则并结合所属地区和医院的实际情况来处理患者就诊和转诊的问题，不能一概而论。（四）住院目的在足溃疡的活动期，解决危及患者生命和肢体保存的感染和缺血,以及由此引发的严重脏器功能衰竭；如果是夏科足，还需要评估关节被破坏的程度和实施有效制动措施如不可拆卸式全接触石膏（totalcontactingcast,T
10、CC）其他过踝装置安装等可实施方式。在高危足（如畸形趾、足内翻和夏科足等）或足溃疡非活动期，通过骨性重建术和（或）软组织重建术使患者足部异常力学结构得到一定程度的恢复，必要时修复创面，以达到患肢功能性行走的目的。另外，需要长期院外治疗的患者，可以采取专科医院、社区医疗单位以及家庭三者相结合的方式来解决清创、敷料交换和支具（含负压装置）更换等问题。二、入院后治疗（一）方案选择依据糖尿病足临床实践建议：医护人员指南（国际糖尿病联盟，2017年）囿；国际糖尿病足工作组糖尿病足病预防与治疗指南（国际糖尿病足工作组，2019年）2中国糖尿病足防治指南（2019版）（中华医学会糖尿病分会，中华医学会感染病
11、学分会，中华医学会组织修复与再生分会，2019年）巴多学科合作下糖尿病足防治专家共识（2020版）（多学科合作下糖尿病足防治专家共识编写组，2020年产。（二）治疗措施1 .内科治疗（1）加强护理：监测生命体征和血糖，必要时监测中心静脉压（centralvenouspressure,CVP）血气分析和尿量等。按照深静脉血栓栓塞症、出血、压疮和麻醉风险分层的结果，加强患者围手术期相应风险的防范向。足溃疡对侧肢体应该被加以保护；卧床期间，注意足跟和外踝的保护囱。（2）维持代谢和内环境稳定：积极维持生命体征，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、水肿和营养不良。建议血糖控制目标值设定为餐前血糖7.8mmolL
12、随机血糖10.0mmol/L.。需急诊清创手术时,血糖控制目标可适当放宽。但要避免低血糖发生。轻症患者，原有降糖方案可不变，根据需要适当调整，例如肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR）处于3060mLmin1（1.73m2）T的患者，在碘造影成像检查前应停用二甲双月瓜；并在影像学检查48h后重新评估eGFR,如果稳定，可重新用二甲双服国；重症感染的患者、中型或大型手术围手术期的患者，以及合并心肾肝等重要脏器功能不全的患者，应注意口服降糖药物的禁忌，立即停止有禁忌的口服降糖药物，改为胰岛素皮下注射。(3)降低心血管疾病风险：停止吸烟。老年或危
13、重症患者血压放宽至140/90mmHg(lIiimHg=O.133kPa)。根据年龄和有无动脉粥样硬化危险因素使用相应强度和剂量的他汀类药物。参照10年ASCVD事件风险超过10%标准，若无禁忌，应该每日给予阿司匹林100mg或氯叱格雷75mg加。合并心功能不全时，给予吸氧、镇静、扩血管和利尿等治疗，必要时立即转诊至心脏科或重症监护室继续治疗)(4)抗生素使用：现有资料不支持任何一种特别的抗生素方案(包括抗生素种类或特定药物、给药途径或疗程)，需要个体化考虑E。特别强调的是，在决定使用抗生素之前，需要标准化的取材进行病原微生物培养及药物敏感性试验。无感染或轻度浅表组织感染的治疗：不用抗生素，或
14、经验性口服针对革兰阳性球菌(Granl-positivecocci,GPC)抗生素710天，观察创面变化。中度、重度感染或深部组织感染的治疗：首先，初期经验性抗生素方案需要根据可能的致病微生物来确定，急性感染或未使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阳性菌(GranI-PoSitiVebaCteria,GPB),又以金黄色葡萄球菌最常见，应选择窄谱的抗GPC抗生素；慢性感染或使用过抗生素的创面，致病原多为革兰阴性菌(Gram-negativebacteria,GNB),缺血性或坏死创面还可能合并有专性厌氧菌，应选择静脉用更广谱的抗生素方案，尤其是抗GNB（绿脓杆菌是最常见的耐药菌株）和抗厌氧菌的抗
15、生素，部分患者还需兼顾抗真菌治疗加，使用第3代头狗类抗生素联合抗厌氧菌和抗真菌方案治疗缺血合并感染足随后，根据患者前期临床表现、细菌培养和药物敏感试验结果、已发表的该药治疗DF感染的证据和不良事件风险等针对性调整抗生素方案，以抗菌谱最窄、使用时间最短、不良反应最少、成本最低和安全性最高为原则1。骨髓炎的治疗：选择具有良好口服生物利用度（90%）和高扩散到骨（抗生素骨/血浓度比03）的抗生素剂型，如克林霉素、左氧氟沙星和利福平等E初；抗生素的疗程从数天（当骨髓炎被根治性切除时，术后抗生素仅需25天）到数月（当骨髓炎不能被彻底切除时，术后抗生素延长26周，甚至12周以上）不等地.。（5）糖尿病周围
16、神经病变（diabeticperipheralneuropathy,DPN）治疗：针对病因，积极控制高血糖并保持血糖稳定是DPN治疗的基础。针对DPN病理生理学改变、微循环病变、神经营养和修复异常等方面进行治疗，一定程度上能改善周围神经功能向。DF患者肢体疼痛多与周围神经病变有关，部分为严重缺血性疼痛,。止痛时，将抗惊厥药和抗忧郁药作为一线用药；阿片类药物多在其他药物失效后使用,不能作为一线或二线推荐诬。非留体类消炎药止痛效果好，但因有消化道溃疡的风险，不能长期使用。2 .外科治疗（1）局部创面处理：如患者全身情况允许，术前可行超声、X线平片和MRI（必要时）检查，明确脓腔或软组织及骨质损伤范
17、围。术中探查创面深度和广度，根据病变位置和深度等决定引流方式（切口位置、长度和深度），以充分暴露、彻底引流为宜；尽可能去除失活组织（包括软组织和骨组织）。值得注意的是：大多数创面并不能在短期内被彻底清理干净，有些甚至根本无法清理（如广泛的中足骨髓炎）；严重缺血性溃疡在肢体局部血供恢复前，不宜行彻底清创手术阿，如感染严重，应先行姑息性清创。其次，保持湿性环境、选择先进的辅助治疗技术和（或）产品以促进创面肉芽组织生长，目前临床应用较广泛的有创面负压治疗（negative-PreSSUrewoundtherapy,NPWT）生物蛆虫治疗、高压氧、生物活性产品（如胶原蛋白、生长因子和组织工程皮肤替代物
18、蔗糖八硫酸盐敷料和含银敷料等国最后,应用骨重建技术纠正足部畸形，达到功能性行走的目的，如三关节融合术、跖骨背屈截骨术、端跖骨干肺端截骨术/远端跖骨骨干截骨术和改良Keller切除成形术等；皮肤软组织修复技术（皮肤移植和皮瓣转移）以闭合创面；处理肌腱达到矫形目的，如跟腱延长术和经皮屈肌肌腱切开术等L&39。（2）下肢缺血处理：当患者趾压力（3OnmIHg或经皮氧分压（transcutaneousarterialoxygenpressure,TcPO2）糖尿病性下肢感染E14.500051o3 .如以缺血为单一或主要因素，可进入糖尿病足缺血路径，相应编码可选择：1型糖尿病性足溃疡和周围血管病E
19、10.700X031、2型糖尿病性足溃疡和周围血管病E11.70003K糖尿病性足溃疡和周围血管病E14.700X031。4 .如合并多种因素，视情况进入以下糖尿病足路径，相应编码可选择：1型糖尿病性下肢溃疡E10.5000431型糖尿病足E10.5000501型糖尿病性足病E10.503、1型糖尿病性溃疡E10.504、2型糖尿病性下肢溃疡E11.500X043、2型糖尿病足E11500X050、2型糖尿病足病E11.5032型糖尿病性溃疡E11.504、糖尿病性下肢溃疡E14.500X043、糖尿病足E14.500X05。5 .病情较重的，可视情入组，如：1型糖尿病性足坏疽E10.500X
20、044、1型糖尿病性急性皮肤坏疽E10.5000451型糖尿病性细菌性坏疽ElO.500X046、1型糖尿病性溶血性坏疽E10.500X047、1型糖尿病性富尼埃坏疽(E10.500X048、Ell.500062)1型糖尿病性曼莱尼坏疽(E10.500X049、Eli.500063)1型糖尿病性坏疽E10.505、2型糖尿病性足坏疽E11.5000442型糖尿病性急性皮肤坏疽E11.500X045、2型糖尿病性细菌性坏疽ElL500X046、2型糖尿病性溶血性坏疽Ell.500X047.2型糖尿病性富尼埃坏疽（E11.500048E14.500061）2型糖尿病性曼莱尼坏疽（E11.50004
21、9E14.500X062）2型糖尿病性坏疽E11.505、糖尿病性坏疽E14.500X042,糖尿病性足坏疽E14.500044糖尿病性急性皮肤坏疽E14.500045糖尿病性细菌性坏疽E14.500046糖尿病性溶血性坏疽E14.500X047、糖尿病性富尼埃坏疽E14.500X048、糖尿病性曼莱尼坏疽E14.500049o当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。五、检查项目（一）必需的检查项目感染指标：血常规、C-反应蛋白（C-reactiveprotein,CRP）、ESR、降钙素原，创面细菌培养+药物敏感试验，建议对于
22、清创的病理组织常规送病理检查。血生化检查：包括血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能、电解质、血脂、血浆蛋白和脑钠肽、高敏肌钙蛋白（辅助评估心功能），D二聚体和凝血功能等。足踝部影像学检查：足部X线片和（或）CT、MRl检查。下肢血管检查：血管B超、ABl和TBL经皮氧分压，必要时CTA/MRA或血管造影检查。下肢周围神经筛查：压力觉、振动觉、痛觉、温度觉和触觉等。糖尿病其他并发症/合并症检查包括：尿蛋白/肌好比、24h尿蛋白定量、眼底检查、心电图和超声心动图、颈动脉血管超声，胸片和腹部B超等。（二）可选的检查项目有全身毒血症表现而疑似有菌血症的患者在入院第1次使用抗生素前、寒战时或治疗后，需要多次抽血
23、做血培养+药物敏感试验。有严重下肢和足部畸形、肌力下降严重、感觉异常严重等患者需要做肌电图辅助判断周围神经病变的节段和严重程度。对于神经性溃疡患者，建议查足底压力。对于需要对足溃疡病因进行鉴别诊断的患者,可以考虑进行相应的检查。六、选择用药（一）降糖药物方案选择足溃疡合并急性感染或急性缺血的DF活动期患者，尤其是血糖控制不佳者，应及时启动胰岛素控制血糖，可选择皮下注射胰岛素或者胰岛素泵持续皮下泵入短（速）效胰岛素。值得注意的是，钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂在慢性难治性足溃疡、有截肢史和截肢高风险的人群中使用需要谨慎，例如卡格列净可能会导致腿部和足部截肢风险升高，美国FDA曾
24、于2017年要求在其说明书上添加黑框警告，但于2020年又将黑框警告去除并改为在处方信息的警告和注意事项部分进行描述他。DF前期以及DF非活动期患者可以参照原有的降糖方案。其中，肥胖者，在无禁忌证（如eGFR和肝功能异常）的情况下，可合理选用二甲双胭、二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂、胰升糖素样肽T受体激动剂（GLPTRAS）和SGLT-2抑制剂等降糖并能减轻体重的药物，从而间接降低足病危险区域的压力。（二）抗生素方案选择目前尚不清楚，在治疗感染或避免截肢方面，哪种抗生素更优。存在威胁肢体的感染时，必须静脉用抗GPB、抗GNB以及抗厌氧菌的抗生素。国外文献推荐可选择的抗生素方案较多，包括氨茉
25、西林+头抱哌酮、替卡西林+克拉维酸、阿莫西林+克拉维酸、克林霉素+喳诺酮、克林霉素+第2代或第3代头泡类抗生素，以及甲硝噗+喳诺酮等53;但替加环素不被推荐，与其在DF治疗中的疗效不如厄他培南而副作用却更明显有关皿。基于已发表的中国DF病原学研究分析结果54,本路径推荐GPB感染选择利奈噗胺、万古霉素或替考拉宁，GNB感染选择哌拉西林/他哇巴坦、阿米卡星、美罗培南或亚胺培南而不选择耐药率超过50%的第3代头抱菌素。最后，应强调的是，抗生素的选择和调整不能单纯依赖病原学培养及药敏结果，更应根据患者全身状况及局部创面情况进行调整，特别要区分定殖菌和致病菌。（三）大血管危险因素治疗方案选择个体化降压
26、治疗方案中，首选血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,合并心衰的患者首选沙库巴曲缴沙坦钠片；止匕外，可选择钙离子拮抗剂、B受体阻滞剂和利尿剂等，但要注意规避氢氯曝嗪类药物的。合并动脉粥样硬化患者，首选高强度他汀类药物；不能耐受时，用中等强度他汀类药物加用依折麦布方案。合并高尿酸血症患者，根据24h尿排出量来选择抑制尿酸生成药物（别喋醇或非布司他，有条件的医院可检测HLA-5801基因以预防前者可能的严重不良反应）或是促尿酸排出药物（如苯慢马隆），将血尿酸控制到300molL以下。合理使用阿司匹林、氯毗格雷、西洛他噗和盐酸沙格雷酯等抗血小板药物；肝素、华法林、直接抑
27、制凝血因子Xa的药物（如阿哌沙班、利伐沙班、依杜沙班）和Ila直接抑制剂（如达比加群酯）等抗凝药物，但确切用法仍存有一定争议。对血管重建术后患者，以及既往有出血性疾病、肝硬化和肾功能衰竭等病史患者，尤其需要取得抗凝和出血之间的平衡，防止抗凝不足或严重出血的发生.。（四）周围神经病变治疗方案的选择针对神经病变病理生理学改变的药物有：硫辛酸是目前循证医学证据证明具有确切疗效的抗氧化剂，依帕司他片是目前唯一上市的醛糖还原酶抑制剂，乙酰左卡尼汀（ALC）是线粒体内肉碱的乙酰化衍生物。针对微循环病变的药物有：前列腺素El可通过增加血管平滑肌细胞内的环磷酸腺甘；胰激肽原酶可降解激肽原、生成激肽等。针对神经
28、营养与修复的药物目前有两大类：B族维生素（如甲钻胺）和神经生长因子。最后，中医中药治疗周围神经病变值得期待诬。七、出院标准首先，DF不能以创面完全愈合作为出院的指征阿。当患者基本达到下列5项标准时，尽管其足部创面未愈合，也应考虑予其出院:1 .急需手术已经完成，DF病情已稳定（创面无急性炎症征象、不合并明显骨质在内的深部组织破坏以及无严重肢体缺血表现等）。2 .血糖控制已个体化达标。3 .糖尿病其他并发症和合并症已得到控制并在近期内无需进一步检查和治疗，或情况特殊需要转去其他专科进一步检查和治疗。4 .院外能够得到监护和处理（他/她自己或其他人帮助）。5 .有良好的后续管理计划，包括适当的抗生
29、素治疗、足部减压方案（如果需要）、特定的创面治疗指导和适当门诊随访（可通过互联网+足病医疗管理等多种方式建立医患之间的联系，以确保患者在足部创面变化或者病情加重时，能够得到及时的帮助）等如。八、变异及原因分析临床中，可根据患者的全身情况和诊治过程中的病情变化，灵活运用该路径，并在某些变异情况下要考虑退出或延长该路径。具体的变异及原因如下：1 .出现急性并发症，例如低血糖昏迷、高渗性昏迷、酮症酸中毒和乳酸酸中毒，按其他相应路径或指南进行救治，可退出或延长原路径；2 .出现急性合并症，例如急性心肌梗死、心衰、肾功能不全加重、急性脑梗死、下肢动脉栓塞、肺栓塞和重症肺炎，按其他相应路径或指南进行治疗，可退出或延长原路径；3 .出现严重糖尿病慢性并发症（例如糖尿病肾病、眼部、心血管、神经系统并发症和皮肤病变或合并其他感染）会导致住院时间延长和住院费用增加冏阳，以及不考虑按照路径诊治的糖尿病足，可退出或延长原路径。
