1、临床常见各种液体外渗如何紧急处置静脉治疗已成为临床住院病人最常见、最普遍的治疗方式，横跨了所有的临床科室，也因此出现了较多的输液并发症，药物渗出/外渗是临床输液安全管理中常见的并发症。概念外渗是：指药物渗漏入血管外间隙，包括从血管漏出或直接浸润。药物渗出：是指在输液过程中由于各种原因致使非腐蚀性药液渗到静脉管腔以外的周围组织。药物外渗：是指在输液过程中腐蚀性药液渗到静脉管腔以外的周围组织。化疗药物外渗：是静脉输注化疗药物的过程中，药物渗漏至静脉管腔以外的周围组织。哪些属于腐蚀性药物1、腐蚀性药物主要包括化疗药物、血管活性药物、高渗性药物、强酸和强碱药物等。2、临床常用的高危药物有：血管活性药：
2、多巴胺、间羟胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、垂体后叶素、去甲肾上腺素等。高渗药：20%甘露醇、浓氯化钠、50%葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、碳酸氢钠、3L营养液等。化疗药：阿霉素、顺柏、奥沙利柏、环磷酰胺、氟尿喀陡、长春碱类、氮芥、丝裂霉素、柔红霉素等。3、PH值：正常血液PH值为7.357.45,PH值5为强酸性，pH值9为强碱性。当药物PH值在4.5时Io0%引起严重的外周静脉炎，pH值在5.9时50%引起轻-中度静脉炎，PH值在6.3时20%引起轻度静脉炎。临床常用的酸性药物万古霉素肾上腺素罂粟碱米力农紫杉醇乳酸环丙沙星间羟胺氨甲基酸胺碘酮缩宫素顺钳多巴胺纳洛酮氯丙嗪依达拉奉俵1)临床常用的碱性
3、药物味塞米氟尿喀咤氨苦西林阿昔洛韦头胞拉定阿奇毒素苯妥英钠氨茶碱奥美拉理泮托拉理俵2)部分强酸性（pH小于4.1）强碱性（PH大于9.0）药物列表药物名称PH值氨茶碱8.69.0胺碘酮4盐酸多巴胺3.3盐酸肾上腺素2.2-5映塞米8-9.3硫酸庆大毒素33.5硫酸吗啡2.56重酒石酸去甲肾上腺素3-4.5苯巴比妥钠9.2-10.2盐酸万古毒素2.54.5(表3)3、渗透压：1升液体中所含有的非电解质或电解质的数量（毫摩尔），渗透压单位即毫渗透摩尔，简称毫渗。生理情况下，正常人体血浆渗透压为240340mm0sL,285mmOs/L是等渗标准线。渗透压越高，对血管内膜刺激越大。低渗溶液：24Om
4、mOS/L如0.45%氯化钠溶液；等渗溶液：240340mmOs/L如0.9%氯化钠溶液；5%葡萄糖溶液、5%oGNS溶液高渗溶液：340mmOs/L,如10%葡萄糖溶液、20%甘露醇。渗透压400mOsm/L为低度危险，渗透压在400600mOsm/L为中度危险，渗透压600mOsm/L为高度危险，高度危险的药物可在24小时内造成化学性静脉炎。药物名称PH值渗透压（毫渗）甘露醇注射液4.5-6.5109850%葡萄糖注射液3.2-5.52000脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液5.3-6.3750注射用万古霉素2.5-4.5/5%碳酸氢钠注射液7.5-8.511903%氯化钠注射液7.0-7.4103
5、0氯化钾注射液58004295左氧氟沙星注射液3.8-5.8250盐酸多巴酚丁胺注射液2.5-5.0280多巴胺注射液2.5-4.5277盐酸胺碘酮注射液2.5-4.0700-800重酒石酸去甲肾上腺素注射液2.5-4.5/盐酸肾上腺素注射液2.5-5.0/硝酸甘油注射;3.0-6.5注射用硝普钠5.0-7.0/米力农注射液3.2-4.0/药物外渗常见原因1、药物因素：与药液的酸碱度、渗透压梯度有关。长期输入高渗性溶液，碱性对血管有刺激性的液体如甘露醇，碳酸氢钠，葡萄糖酸钙可发生血管壁增厚，内皮细胞破坏，血管内淤血，周围组织炎症及水肿等。必要时可以使用微量泵进行调节。2、物理因素：与环境温度、
6、输液量、液体温度、速度、时间、压力及输液器针头的选择有关。3、机械因素：与穿刺技术不熟练，体位不当，输液速度过快，时间过长，各种穿刺的损伤是导致血管外漏的直接原因，如针尖刺破血管或针尖斜面未完全进入血管腔，针尖固定不牢，并热不合作而刺破血管，针尖滑脱血管。4、血管因素：与输液局部血管的舒缩状态、静脉管壁是否发生痉挛，通透性是否增加有关。药物外渗主要表现形式1、高渗性药物开始肿胀、疼痛、红润约8T2h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色或黑色。2、血管活性药、刺激性药物外渗数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相见，呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约8TOh变性坏死。3、化疗药当即或数分钟内刺激痛，根据毒
7、性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润、苍白、灰白、继之黑红、紫黑、黑痂形成或继发感染。药物外渗分级和分期药物渗出与外渗的分级标准级别临床标准0没有症状I皮肤发白，水肿范围最大处直径2.5cm,皮温低，伴有或不伴有疼痛。II皮肤发白，水肿范围的最大处直径在2.515cm,皮温低，伴有或不伴有疼痛。Ill皮肤发白，呈半透明状，水肿范围最小处直径15cm,皮温低，轻到中等程度疼痛，可能有麻木感。IV皮肤发白，呈半透明状，皮肤紧绷，有渗出，可有凹性水肿，皮肤变色，有瘀斑、肿胀，范围最小处直径15cm,循环障碍，中度到重度疼痛。药物外渗组织损伤分期（WHo）分期临床表现I期（局部组织炎性期）局部皮肤发
8、红、肿胀、发热、刺痛，无水疱和坏死。11期（静脉炎性期）局部皮下组织出血或皮肤水疱形成，皮肤水疱破溃，组织苍白形成浅表溃疡。川期（组织坏死期）局部皮肤变性坏死、深部溃疡，肌腱、血管、神经外露或伴感染。药物外渗的处理流程立即停止输液保留针头接注射器，回抽，拔针评估1 .药物对局部组织的刺激性2 .局部反应：红、肿、热、痛范围、程度3 .外渗量及外渗原因初步处理L常规抬高患肢（如有动脉受压应放平肢体），杜绝外渗侧肢体再次输液及避免局部受压如测血压等2 .外渗量少且皮肤完整，遵医嘱使用外用药如复方七叶皂昔钠凝胶外涂3 .根据药物性质使用冷敷或热敷以及给予相对应的拮抗剂，根据需要进行封闭药物解毒药多巴
9、胺酚妥拉明5mg+0.9%NS1015ml碳酸氢钠利多卡因+维生素C脂肪乳剂利多卡因+透明质酸钠表柔比星氢化可的松50200mg依托泊甘碳酸氢钠5ml长春新碱碳酸氢钠5ml丝裂霉素10%硫代硫酸钠4ml+注射用水6ml+维生素Clml（5Omg/ml）报告1 .同时汇报医生，主管医生对症处理2 .必要时上报护理部，由当班护士填写不良事件上报表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存3 .病区护士长组织召开不良事件讨论分析会，提出改进措施L做好与病人、家属的沟通2 .必要时请静疗组专家会诊3 .协助医生处理4 .局部组织坏死请伤口造口专家处理皮肤颜色、温度、感觉、关节活动和肢端血运情况等，在损伤发
10、生时、损伤后24h、损伤后48h、损伤后72h及7天的时间段给患者外渗局部拍照记录并交班护理记录详细描述外渗经过、药物名称和外渗量、处理方法、局部皮肤情况（包括外渗范围测量值）、处理后效果，班班交接药物外渗的一般处理1、药物外渗时应立即停药，断开输液器，保留穿刺针头，用注射器连接针头将药液回抽，减少药液在局部组织的损伤。再抬高患肢,测量标记渗出/外渗范围，观察和记录皮肤的完整性、疼痛水平、感觉和肢体的运动功能。避免剧烈活动。2、一般肿胀：输入的一般性药物维生素类给以热敷即可，常用热水袋、湿热敷、温度在50。C左右，10-15分钟观察皮肤情况。可给予25%50%硫酸镁或75%95%酒精热湿敷，硫
11、酸镁效果比较好但冷结晶。局部组织出现大片红肿，沿血管出现条索状的红线，局部肿痛。抬高患肢增加热敷擦药的次数。3、封闭治疗：输入特殊药物时，化疗药物、升压药、高渗性药物等不管是否出现红肿炎症反应应立即采取封闭治疗。血管收缩药：如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热敷；0.9%生理盐水51111+酚妥拉明51局部封闭。钙剂：热敷，1%普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。高渗溶液、强酸、强碱药物：高渗透性药物如50%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、10%氯化钾、甘露醇、碳酸氢钠等，立即停止给药，给予冷敷,
12、使血管收缩减少药物吸收并给与局部封闭，1%利多卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1%利多卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。化疗药物外渗：应立即停止滴入，从原静脉抽吸出残留在针头、输液管中的药物，再从原静脉通路滴入解毒剂加利多卡因溶液进行局部环形封闭。如无解毒剂，可立即拔去针头，直接用2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理盐水10ml进行局部环形封闭。冰袋冷敷15-30分钟，3天内每天4次，并抬高患肢，以便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛。4、外敷的常规方法(1)冷敷及热敷作用原理：冷敷可使损伤部位血管收缩，减少血流量，缓解局部肿胀，抑制药物在细胞内的代谢，减轻患者
13、疼痛。热敷可使局部血管扩张，血液循环加快，从而加速局部代谢，促进吸收。操作方法：冷敷是为了抑制药物在细胞内代谢，但须在6h内进行，24h后热敷。但对长春新碱和血管活性药物则应早期采取保温、热敷，患肢抬高，以利局部肿胀的吸收。(2)硫酸镁湿敷作用原理：硫酸镁相对与组织液来说是高渗溶液，通过镁离子的透入，改善组织间隙与细胞内的渗透压，从而使局部组织渗出液吸收，起到消炎、消肿作用。操作方法：护理一般用纱布浸泡硫酸镁溶液，待水温加热至40。C时，将纱布取出覆盖在外渗肿胀部位，湿敷30min后用温水擦干局部皮肤，一日2次。但静脉输液时，药物一旦发生外渗、感染，常会给工作造成被动，因此预防应作为工作中的重
14、中之重。在临床护理指南中明确指出静脉输液外渗及静脉炎的防治工作，应以预防为主！（3）土豆片外敷作用原理：土豆片常见的食品，但其具有滋养柔肤成分，可促进血液循环及皮肤新陈代谢，散瘀解毒软化血管，抗细菌粘附作用，因此可以促进受损组织修复。操作方法：临床一般将土豆洗净去皮，切成薄片，覆盖于红肿硬结处，用纱布包裹1h后,洗净局部皮肤，一日2次。但要选择新鲜土豆，外渗当时可能不能及时购买到，并且肿胀部位在关节部位不易固定。（4）使用地塞米松等药物作用原理：地塞米松具有抗炎、抗内毒素作用，利多卡因通过阻滞神经冲动激发产生局部麻醉作用。二者联合应用，具有较好的消炎止痛作用。操作方法：在外渗肿胀部位皮肤边缘扇
15、形封闭，边退边注射药物。（5）使用喜疗妥药膏作用机制：喜疗妥药膏主要成分是多磺酸粘多糖，具有抗炎、促进水肿和血肿吸收、促进局部血液循环、刺激受损组织再生的功能，可缓解疼痛及压迫感。但禁用于破损的皮肤。操作方法：将药膏挤在肿胀部位，由内向外环形轻按摩以利吸收，一日3次。（6）使用某些液体敷料可改善作用原理：例如赛肤润液体敷料主要成分是脂肪酸脂，可以诱导血管舒张，扩张微动脉和微静脉，改善局部微循环，缓解由于压力、浸渍对皮肤造成的危险。并且可在皮肤表面形成脂质保护膜，覆盖保护皮肤，促进皮肤修复。操作方法:在肿胀部位喷12滴,用指腹轻柔环形按摩促进吸收,一日34次。但注意皮肤破损及赛肤润过敏者禁用。4
16、大小水疱处理：药液外渗引起局部水疱时水疱小未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；05cm水疱，碘伏消毒后用无菌注射器去水疱里的渗出液，再用不含醇的碘伏外涂、外敷。新生水泡待水泡皮肤张力降低后再行处理。5、功能锻练：指导并鼓励患者进行合理的屈肘、握拳、外展、内旋运动，避免出现关节强直、肌肉萎缩等严重后果。临床常见药物外渗处置1、甘露醇药液渗漏的护理甘露醇一旦发生渗漏后，应立即更换输液部位，并针对损伤的程度选择不同的治疗方法。热敷促进外渗于组织的药液消散吸收。20%甘露醇渗漏引起的组织损伤可采用654-2湿敷，配合酚妥拉明局封效果好，也可采用50%硫酸镁湿敷。封闭疗法封闭注射可阻止药物与组织细
17、胞相结合1%普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。中西药制剂依照中医祛瘀活血消肿方法制成的中药制剂，对药物渗漏引起的水肿、淤血、疼痛疗效好。如：烫伤膏外涂肿胀部位治疗输液外漏效果好。照射疗法可用红外线照射Iomin左右，使局部组织干燥;用浸有庆大霉素8万U、654-21OnIg的纱布敷于外渗处，在用紫外线照射20min左右23次d,可达到预防感染、抗炎收敛，促进微循环的效果。2、脂肪乳外漏脂肪乳外漏，形成脂肪小滴，在输注部位造成局部毛细血管或组织阻塞，毛细血管中可见脂肪栓子，引起皮肤红肿、胀痛、出血、渗出、水肿、坏死及纤维性
18、变等局部用酒精擦敷皮肤部位，扩张血管，抑制血中脂肪栓水解为游离脂肪酸。透明质酸酶为能水解透明质酸的酶，可促使皮下输液或局部积贮的渗出液或血液加快扩散而利于吸收，常稀释后以细针头在渗出处分5处注射。为避免局部组织坏死，可将透明质酸150300UnI加入0.25%的普鲁卡因注射液10-15ml中，做局部封闭以促进弥散、吸收。5%酒精棉球消毒外渗处皮肤，再将季德胜蛇药碾成粉加硫酸镁注射液调匀成糊状存于有盖小瓶内，然后用棉签将药涂于外渗处皮肤上，面积要超过外渗边缘23cm,厚l2mm,再用清洁纱布包上，胶布固定，盖上瓶盖。每隔4h换药1次。3、血管活性药物外渗的预防与处理多巴胺是a、B肾上腺素受体和多
19、巴胺受体的激动剂，它可以使心肌收缩力加强、外周血管收缩，从而升高血压，是抗休克治疗的常用药。但在静脉输液过程中，多巴胺外渗可造成不同程度的组织损伤、坏死外渗后立即用含酚妥拉明5mg的生理盐水1015ml充分浸润注射.酚妥拉明为受体阻滞剂，能阻断受体的兴奋作用，扩张血管，使周围血管痉挛解除，改善微循环。由于酚妥拉明作用持续时间较短，而浸润注射本身对肌肉组织就是一种机械损伤。外渗早期可采用酚妥拉明稀释液（生理盐水50ml加酚妥拉明40mg）湿敷或25%硫酸镁湿敷，以减轻局部组织化学反应，减轻患者疼痛，防止发生局部组织坏死。由于水肿组织抗病能力减弱，易受细菌侵袭，甚至发生局部感染，且水肿组织的再生能
20、力和修复功能减弱,发生损伤后不易愈合。因此液体外渗后的及时处理显得尤为重要。如多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等，立即用6542药物热敷或一般热敷；0.9%生理盐水5ml+酚妥拉明5mg局部封闭。4、钙剂外渗的预防与处理抬高患肢，促使血液回流，减轻局部肿胀程度。用0.25%05%普鲁卡因封闭疗法，以缓解肿胀部位的发炎损伤症状，并纠正其血管舒缩功能障碍，这是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死最关键的一步。1%普鲁卡因2ml+生理盐水2ml-5ml或1%普鲁卡因2ml+地塞米松5mg+生理盐水2ml-5ml局部封闭。局部湿敷香丹（复方丹参）注射液，香丹注射液由丹参和降香组成,为中医活血化瘀要药，能减轻局部
21、淤血，改善血液循环的作用，还有强心、耐缺氧、镇静、抗炎、抑菌等作用。因此，局部湿敷香丹注射液是防止葡萄糖酸钙外渗部位坏死的重要环节。镁离子可直接舒张周围血管平滑肌，引起交感神经节冲动传递障碍，从而使血管扩张。用50%硫酸镁溶液热敷患处，有消炎去肿的功效。红外线灯局部照射，具有消肿、止痛，减少渗液、活血化瘀等作用，达到消炎去肿的目的。常见外渗的化疗药及判断刺激性药物发疱性药物类别常见药物类别常见药物烷化剂卡莫司汀、环磷酰胺、异环磷酰胺、美法仑、达卡巴嗪、嘎替帕等烷化剂氮芥、苯达莫司汀等抗生素类博来霉素、米托慈醍、脂质体-阿霉素等慈环素(柔红霉素、多柔比星、表抗生素类柔比星等)、系列霉素、放射菌素
22、D等植物类依托泊甘、伊立替康、托泊替康等植物类长春碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨等抗代谢类阿糖胞甘、氟达拉滨、氟尿嚏咤、吉西他滨、甲氨蝶吟等紫杉烷类多西他赛、紫杉醇、白蛋白结合型紫杉醇等粕类卡粕、顺钳*、奥沙利钳等注：*顺柏在分类上属于刺激性药物，但须注意浓度及外渗的量，若高浓度(0.5mgml)的顺柏发生大量外渗时(20ml),必须视为发疱性药物外渗并处理(1)轻度外渗时漏出的药液较少，患者症状表现较轻，主要为局部轻微疼痛或压痛、皮肤有轻微红肿，面积较小，有时伴有静脉炎发生。(2)稍重外渗时患者症状表现稍微较重，主要为皮肤红肿较重，甚至起水泡，局部疼痛明显。(3)严重外渗时药液漏出较多，发
23、现较晚，药液侵蚀组织的面积较大，若处理不当或不及时，可导致组织坏死、溃疡、功能受损，极易合并感染，不易愈合。化疗药物外渗的解毒剂(1)环磷酰胺、长春新碱、长春花碱、长春地辛、长春瑞滨、紫杉醇局部注射透明质酸酶300u+生理盐水2mL,透明质酸酶能够破坏组织中的透明质酸，从而使溃疡发生率减少了50%。(2)氮芥、顺柏、丝裂霉素、更生霉素、放线菌素选择皮内/皮下注射硫代硫酸钠(其中丝裂霉素外渗可以局部涂抹二甲亚飒，可抑制炎症反应和预防组织坏死)。(3)意环类首选解毒剂右丙亚胺、右雷佐生(已批准用于治疗慈环类抗生素静脉注射给药时的外漏)，此外可局部涂抹二甲亚飒。(4)阿霉素、长春花碱、长春新碱可局部注射8.4%碳酸氢钠5mL+地塞米松5mg,减少药物与DNA结合，减少炎症反应。化疗药物外渗的处理流程下图为化疗药物外渗时详细的急救处理流程图，可以收藏学习：第6步抬高患肢，避免局部受压。必要时使用镇痛药物。
