1、复旦儿院一例ECMO患儿镇痛镇静方案案例资料io岁的小少年因为胸闷半月、伴呼吸困难进行性加重在外院确诊为急性髓系白血病并入外院治疗。但孩子对症支持及抗感染治疗后无缓解，机械通气下孩子氧合仍不能维持，我院体外膜肺支持(ExtracorporealMembraneOxygenation,ECMO)团队综合评估会诊后启动ECMO院外转运流程，拟转入我院PICU治疗。案例经过转运途中的镇痛镇静虽然我们ECMO院外转运流程已经相对成熟，但是患儿实施120救护车陆路转运，存在着路面颠簸、车速快、空间狭小等情况，同时患儿病情危重，机械通气下呼吸和循环功能均不能维持，颈部置管行V-AECMO支持，目前属于器官
2、功能不稳定期，如何保证患儿转运途中的安全性也是一个很大的挑战。为避免患儿路中颠簸加重循环不稳定及发生躁动、意外拔管等不良事件，根据目标导向镇痛镇静原则,首先用FLAeC疼痛量表以及舒适行为量表(CBS)评估患儿情况，患儿处于器官功能不稳定期，设定FLACC3分、CBS分值WIl分为镇痛镇静目标分值，转运途中使用芬太尼4ug/(kgh)、咪达嘎仑5ug(kgmin)维库澳镂0.6ug(kgmin)持续泵入，转运过程顺利。出发途中转入入院后的镇静镇痛患儿转入我院PleU后，根据临床征象，结合外院及我院的胸部影像学，患儿重度呼吸窘迫综合征(ARDS),呼吸衰竭诊断明确,体温：36.8C,心率：84次
3、/分，呼吸：20次/分，血氧饱和度：100%,血压(有创)13483mmHg,考虑患儿循环稳定，为防止深度镇静导致的肺部感染，采用适度镇静方案，设定FLACC3分、CBS分值1221分为镇痛镇静目标分值，根据先撤镇静再撤镇痛原则，滴定至咪坐安定2ug(kgmin),芬太尼3ug(kgh)持续泵入，撤去维库澳镂，可维持目标镇痛镇静目标分值。波澜再起-器官功能不稳定期：入科后第2天，患儿实施俯卧位2h出现明显呼吸窘迫表现，仍处于“器官功能不稳定期”，目前镇痛镇静方案不支持患儿病情，因充分考虑镇痛镇静对ARDS的保护作用，包括降低呼吸氧耗，改善组织缺氧、改善人机同步性、降低跨肺压、降低气道阻力，故重
4、新设定镇痛镇静目标分值仍为FLACC3分、CBS分值WIl分(深度镇静)，上调芬太尼至4ug(kgh),咪口坐安定至5ug(kgmin),叠加维库澳镂0.5ug(kgmin)肌松，达到目标镇痛镇静深度。入科后第4天，复查胸片示患儿肺部情况较前好转，呼吸窘迫明显减轻，为避免肌松剂导致的ICU获得肌无力的风险,撤除维库澳镂，逐步下调ECMO支持参数，患儿已进入器官功能恢复期，此时目标是镇痛基础上实施浅镇静，故制定镇痛镇静降阶梯治疗，设定镇痛镇静目标分值为FLACeW3分、CBS分值N22分，从深度镇静过度到浅镇静,滴定芬太尼剂量4ug(kgh)至lug/(kgh),咪喋安定剂量由5ug(kgmin
5、)至撤除。门歌费入科当天入科第4天入科第8天渐入佳境-器官功能恢复期：患儿予入科第8天撤除ECMO后仍维持机械通气，意识清醒，且可以交流，疼痛评估量表改为数字评分量表(NRS),患儿自评分值为02分，除持续康复锻炼外，游戏治疗师介入，为患儿提供疗愈治疗。入科后26天停机械通气，拔除气管插管，转至专科病房。本镇痛镇静案例总结重度ARDS并予ECMO维持的镇痛镇静策略，应实施器官功能保护为导向的镇痛镇静两阶梯方案，动态选择合适的量表，正确评估患儿疼痛及镇静分值，在器官功能不稳定期实施深度镇痛镇静，避免躁动,降低代谢和氧耗，增加人机同步性，同时做好气道廓清，防止肺部并发症；器官功能稳定期实施浅镇静，但要做好人文关怀，避免躁动导致非计划拔管等不良事件发生。
