1、子宫内膜损伤子宫腔结构异常的诊治与生育功能评估子宫作为胚胎着床发育的场所，其正常的形态与功能，尤其是子宫腔和子宫内膜正常的结构与完好的功能对胚胎着床和妊娠维持至关重要。子宫内膜损伤宫腔粘连（IUA）是获得性子宫腔结构异常中最常见的疾病1。我国每年约有200万至500万名育龄女性因子宫内膜损伤IUA导致子宫腔结构异常，其发生率居获得性子宫腔结构异常的首位2。子宫内膜损伤的主要病因与妊娠期子宫腔手术操作相关，如人工流产、不全流产刮宫等。子宫内膜损伤IUA患者可能出现月经量减少、闭经、不孕、胚胎停育以及反复流产等3。近年来我国不孕患者占育龄女性的比例已从3%上升至12.5%,人数大约超过4000万，
2、其中子宫内膜损伤IUA所致子宫腔结构异常占比高达45.5%4oIUA所致子宫腔结构异常不仅严重影响患者的生育能力，也对国家人口增长、社会稳定及家庭和谐带来较大影响。因此，规范临床对子宫内膜损伤IUA所致的子宫腔结构异常诊治流程，探讨规范化、个体化诊疗路径及生育功能的评估方法，对指导临床实践意义重大。1子宫腔结构异常对生育功能的影响1.1正常子宫腔结构是胚胎着床发育的前提正常的子宫腔形态和功能完好的子宫内膜是胚胎着床和妊娠维持的基础1。子宫内膜在卵巢激素作用下为受精卵提供必要的容受环境，足够的子宫内膜厚度、丰富的血液供应、发挥正常功能的腺体以及细胞外基质的动态重塑，是受精卵植入和胚胎发育的基本条
3、件。在子宫腔结构异常的病因中，除外先天性发育异常，子宫内膜损伤IUA所导致的子宫腔形态破坏结构异常，不仅破坏了子宫腔容受性和内环境，也严重影响患者的生育能力5。1.2异常子宫腔结构从多层面影响生育功能子宫内膜损伤IUA所致子宫腔结构异常对生育功能的影响主要表现为不孕、反复着床失败以及流产等，概括起来主要有三方面的因素：(1)子宫腔挛缩与子宫腔容积缩小。子宫内膜损伤IUA的病理特征表现为子宫内膜纤维化与瘢痕形成，导致子宫腔形态异常及容积缩小5-6,不仅影响受精卵着床的空间，还会影响受精卵的定位、黏附以及植入过程；止匕外，由于子宫腔结构异常所致的输卵管开口阻塞及功能障碍也会干扰精子运输与精卵结合，
4、导致不孕1。(2)子宫内膜纤维化、丧失功能。子宫内膜损伤后表现为功能性内膜被纤维结缔组织取代进而瘢痕形成，严重影响受精卵着床与植入过程。子宫内膜纤维化可通过干扰细胞外基质(ECM)的作用致使分子信号通路紊乱，降低子宫内膜容受性。其中，转化生长因子-B(TGF-B)通过刺激成纤维细胞的活化与增殖，造成过量的ECM沉积，促进间质纤维化7。这些变化不仅影响子宫内膜的可塑性，还可能破坏受精卵着床微环境，降低妊娠成功率。(3)炎症状态破坏子宫腔微环境。子宫内膜损伤IUA常伴随慢性炎症反应，炎性细胞因子如白细胞介素(IL)-6和TGF-B可能通过激活Smad信号通路诱导纤维化等8。由此可见，子宫腔结构异常
5、可直接阻碍胚胎着床，也同时通过子宫腔微环境改变降低子宫内膜对胚胎植入的适应能力。2子宫腔结构异常宫腔粘连的诊断与分期2.1诊断方法子宫腔结构异常的诊断依赖于全面的病史收集、影像学及宫腔镜检查综合评估。子宫内膜损伤IUA所致的子宫腔结构异常，更需要在明确病因和子宫内膜损伤程度的基础上，进行规范化、精准的诊断以便指导临床治疗。2.1.1病史采集病史采集是获得性子宫腔结构异常IUA诊断的前提，包括既往子宫腔手术史、特别是与妊娠有关的子宫腔手术史，如人工流产、不全流产清宫等手术，多次刮宫或中孕期流产清宫手术会显著增加子宫内膜损伤IUA风险；止匕外，月经改变如月经量减少、闭经等症状，也是子宫内膜损伤IU
6、A诊断的重要参考指标。2.1.2影像学检查传统的超声检查可作为子宫腔结构异常的初筛诊断手段，但是,对于子宫内膜损伤IUA所导致的子宫腔结构异常，仅凭二维超声影像学诊断的准确性尚显不足。研究发现，经阴道超声(TVS)诊断子宫内膜损伤IUA的敏感度仅为52%9,三维经阴道超声(3D-TVS)在显示宫腔整体形态和子宫内膜连续性方面优于传统超声10,此外，宫腔声学造影(SIS)通过生理盐水能够增强子宫腔形态分辨率，但是，这些方法对子宫颈粘连或子宫腔完全闭锁应用受限9,并且其即便显示了子宫腔形态轮廓，也难以判断子宫内膜受损的程度。2.1.3宫腔镜检查宫腔镜以其在直视下评估，能够清晰显示子宫内膜损伤程度、
7、粘连形成范围、性质(膜性、纤维性、肌性)及残留子宫内膜分布等优势，成为子宫腔形态学异常的精准诊断方法，与此同时，通过宫腔镜对子宫腔形态、输卵管开口状态的量化评分有助于进行临床分期和制定治疗方案，已经成为子宫内膜损伤IUA和其他子宫腔结构异常诊断的标准方法。2. 2量化评分与分期尽管目前国际上存在多种子宫内膜损伤IUA的评分和分期方法11,如美国生育学会(AFS)评分，但这些方法往往根据粘连范围、性质及月经状态评估粘连程度，忽略了子宫内膜厚度及输卵管开口状态；欧洲妇科内镜协会(ESGE)评分强调了子宫腔解剖结构的评估，但评估条目过于琐碎，并且上述评分均未纳入既往子宫腔手术操作史等指标，忽视了对子
8、宫内膜损伤评估的客观因素。中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组(CSGE)专家以子宫内膜损伤IUA的临床实际为基础，结合病因、子宫内膜损伤程度与粘连范围、月经量等表现，增加了对子宫内膜厚度及输卵管开口状态的量化评价，制定了CSGE量化评分与分期标准，包含了更多的观察参数与评估指标12o研究表明，相较于AFS评分标准，CSGE评分标准与IUA的量化分级和生育结局有更为紧密的相关性，具备更好的临床适应性131o3子宫腔结构异常宫腔粘连的手术治疗与预防再粘连形成子宫内膜损伤IUA破坏了子宫腔正常结构，其治疗目标是恢复子宫腔形态和生育功能。宫腔镜IUA分离子宫腔整复手术是标准治疗术式。重视手术治疗的要点
9、术后做到有效的再粘连预防和促进子宫内膜再生修复是提高手术疗效的关键。3.1手术治疗要点IUA分离子宫腔整复手术的原则是恢复子宫腔解剖学形态及子宫腔容积，治疗相关症状，预防再粘连形成，促进子宫内膜再生修复，恢复患者生育功能。手术指征为有强烈生育愿望且不孕或月经过少的患者；或存在子宫颈管或IUA造成的积血、疼痛、闭经及不孕等相关临床表现。主要手术技巧包括去除裸露的瘢痕组织，暴露正常子宫肌壁组织及其下方血管，避免损伤子宫肌壁。术中对残留子宫内膜的识别与保护，可借助特殊光窄带成像（NBl）技术识别子宫内膜血管、腺体与瘢痕组织，采用“游离子宫内膜瓣法”保护子宫内膜，最大程度避免残留子宫内膜的损伤。处理
10、子宫角部瘢痕粘连应仔细辨别局部解剖，循着有子宫内膜分布的间隙进行分离，逐渐暴露输卵管开口，如果该部位粘连致密则不必强行分离，以免子宫穿孔2,14。预防子宫穿孔、膨宫压力与灌流介质监测同样是手术的重要内容。超声监护能够有效减低子宫穿孔的风险，腹腔镜可及时发现穿孔并进行处理。除此以外，联合腹腔镜手术还可同时探查盆腹腔器官外形结构以及盆腔器官情况，发现并处理其他可能导致不孕的相关疾病如盆腔粘连、盆腔子宫内膜异位症等15o灌流介质负欠量反映进入患者体循环的介质量，是评估灌流液过量吸收和患者体液平衡的重要指标。根据国内外指南,使用非电解质介质膨宫时,负欠量一般以100OnlL为预警值，而电解质介质则以2
11、50OnIL为预警值，术中应严密检测以避免灌流介质过量吸收-体液超负荷综合征的发生15-16。3. 2预防再粘连形成术后系统性管理是预防再粘连形成、提高手术疗效的关键环节。美国妇科内镜学会（AAGL）、ESGE以及CSGE共同推荐的术后管理方法包括物理屏障与术后的雌孕激素治疗11-12,17。在术后物理屏障中宫腔适形球囊能够有效阻隔子宫腔创面，是预防术后再粘连的有效方法。宫腔适形球囊以其更适合子宫腔形态，具有向子宫腔注入防粘连物质、兼具引流创面出血与渗出液等优势，在预防术后再粘连形成方面优于传统的FOley球囊18。因此，中国专家共识推荐采用宫腔适形球囊装置阻隔IUA子宫腔整复手术后的创面，通
12、常球囊内注入生理盐水34mL,留置57d,可有效降低再粘连形成12。生物屏障包括透明质酸与生物胶类材料，亦具有预防再粘连形成的作用,可单独或联合其他预防再粘连措施使用19o3. 3促进子宫内膜再生修复3. 3.1雌孕激素治疗通过外源性雌激素促进子宫内膜再生有助于子宫腔创面修复。雌激素可以联合孕激素序贯治疗，也可以单用低剂量雌激素连续用药，特别要提出的是，对于大面积子宫内膜破坏、临床除外其他因素所致闭经的患者，补充高剂量雌激素无助于子宫内膜修复11T2,17O3 .3.2富血小板血浆（PRP）PRP是从患者血液中提取的浓缩血小板与生长因子，通过子宫腔适形球囊注入作用于子宫腔创面，释放多种生长因子
13、促进子宫内膜再生修复。PRP中的血小板衍生生长因子(PDGF),血管内皮生长因子(VEGF)和胰岛素样生长因子-1(IGF-I)等通过促进细胞外基质与血管的生成、改善局部血流和刺激子宫内膜细胞的增殖并加速修复过程。PRP中的TGF-B通过调节Smad信号通路，防止过度胶原生成和纤维化；抗炎因子如ILTO和肿瘤坏死因子(TNF)-Q能够抑制局部炎症反应，进一步降低再粘连形成的风险20-21。研究表明，中、重度IUA患者接受PRP治疗3个周期后，其妊娠率较非PRP治疗组显著提高(0R=3.00,95%CIL227.38)22。随机对照研究显示,PRP经宫腔适形球囊注入子宫腔可延长其作用时间，使术后
14、再粘连率和AFS评分均显著降低20o4 .3.3富血小板蛋白(PRF)PRF通过其三维纤维网状结构可延缓生长因子的释放，提供更持久的组织修复效果23。小样本研究显示，子宫腔整复手术后联合PRF治疗的患者术后再粘连率仅为6%,妊娠率有显著提高(OR=L82,95%CI1.192.78),并且在术后月经量增加方面同样具有较好的临床效果24o3. 3.4干细胞干细胞根据其来源可分为子宫内膜干细胞、骨髓源性干细胞(BMSCs)与脐带来源的间充质干细胞(UC-MSCs)等25o干细胞可通过直接诱导子宫内膜再生和自我更新分化，重建正常子宫内膜结构；与此同时，通过分泌生长因子、趋化因子等调控细胞增殖和分化；
15、通过免疫调节，分泌IL-10、TGF-B等抗炎因子，抑制炎症反应，减轻组织损伤26oI期临床研究中，将UC-MSCs移植到IUA子宫腔整复术后创面，26例女性中10例成功妊娠，8例活产，显示了良好的应用前景27o但因其异体源性风险及伦理限制，目前尚难广泛应用。3. 3.5生长因子生长因子在子宫内膜修复中的应用研究尚处于探索阶段，目前已尝试用于临床的生长因子包括生长激素(GH)和粒细胞集落刺激因子(G-CSF)oGH可通过增加局部组织血液灌注、调控相关基因表达及诱导IGF-I产生，改善子宫内膜厚度和容受性28-29。荟萃分析显示，通过GH治疗可使子宫内膜厚度平均增加1.48m11,使临床妊娠率提
16、升2.71倍30oG-CSF可通过促进子宫内膜细胞增殖和新生血管生成来改善子宫内膜容受性，动物实验与临床试验研究中均显示出其可增加薄型子宫内膜厚度，优化子宫内膜微环境31-32,但对于是否能够提高妊娠率，仍需要进一步研究证实。3. 3.6其他目前对于子宫内膜再生修复的探索性研究还包括细胞外囊泡和外泌体、血管扩张类药物以及中医药治疗等33。但由于缺乏成型方案和大样本临床疗效研究，目前尚处于研究探索阶段。4子宫腔结构异常宫腔粘连生育功能评估方法对于子宫内膜损伤IUA所致子宫腔结构异常患者，在实施子宫腔整复手术之前，首先应充分评估患者年龄、卵巢功能、生育愿望与可行性等。对于有明确生育愿望且卵巢功能良
17、好的患者，子宫腔整复手术后还应重点关注以下评估指标。4.1月经量评估IUA子宫腔整复手术后，月经量的变化是反映子宫内膜修复情况的重要指标。目前临床使用的月经量评估方法是月经失血评估图（PictorialBloodLossAssessmentChart,PBAO量表，其通过量化月经量为评价治疗效果提供依据。对于生育功能的评估还应结合患者年龄、子宫内膜厚度与宫腔镜子宫腔形态学等指标进行综合分析34O4. 2超声评估超声测量通过识别子宫内膜厚度、子宫内膜体积（2mL）、三线征、蜂窝征、血流指数、阻力指数以及子宫内膜波样活动等指标，评估IUA子宫腔整复手术后子宫内膜再生修复情况35o子宫内膜厚度是反映
18、子宫内膜容受性的重要指标之一，与妊娠率密切相关。一项包含88834例因不孕症接受体外受精（IVF）患者的荟萃分析表明，实现IVF临床妊娠患者的平均子宫内膜厚度较未妊娠组厚1.16mmo但是，单纯子宫内膜厚度测量可能受月经周期与测量方法的影响，故应统一测量时间和标准，还应结合其他影响生育功能的指标综合判断。4. 3宫腔镜子宫腔形态学评估通过宫腔镜直视评估IUA子宫腔整复手术后子宫腔解剖学形态、再粘连与否及其性质范围以及子宫内膜修复情况，结合月经量变化和子宫内膜厚度测量等，是评价生育功能恢复与否的重要方法。宫腔镜诊断对于直视观察子宫内膜厚度和范围、子宫内膜的色泽以及表浅螺旋动脉分布等，其灵敏度为7
19、2%75%35。宫腔镜直视下所见基本恢复的子宫腔形态、足够的子宫内膜厚度是重塑良好子宫内膜容受性和妊娠的先决条件，能够为患者的生育衔接、生育方式选择等提供准确的参考依据。4. 4人工智能多模态数据模型评估多模态数据模型是通过整合文字、图片、数据等多种形式的信息，提取关键特征并进行融合分析，利用深度学习算法优化迭代和训练、提高预测精度对疾病治疗结局进行预测的方法，也是近年来子宫内膜损伤IUA治疗评估研究的热点34o使用多模态数据模型评估IUA子宫腔整复手术疗效的前提是有效提取子宫腔形态特征参数，前期的探索性研究结合MObiIeNetV3算法对宫腔镜图像进行训练，提取子宫腔形态图像、输卵管开口情况
20、与子宫内膜血供等参数，构建模型预测IUA子宫腔整复手术后自然妊娠的AUC值可达0.936；再将年龄、体重指数（BMI）、病史等数据与上述特征融合构建的多模态模型，预测自然妊娠的AUC值可提升至0.965,有望为子宫内膜损伤IUA患者生育功能评估提供更直接的预测37O5结语目前，子宫内膜损伤IUA所致子宫腔结构异常的诊治与生育功能评估领域的研究正处于创新发展时期，再生医学的拓展使PRPPRF已初步应用于促进子宫内膜的再生修复；干细胞、生长因子与细胞因子等新型子宫内膜再生修复方法也为改善子宫腔微环境和提高女性生育功能提供了更多治疗选择38-39；人工智能技术在医学图像分析和数据挖掘中已展现出强大的能力并逐渐应用于临床疾病与器官功能的评估。作为长期困扰临床的获得性子宫腔形态学异常一一子宫内膜损伤IUA领域的研究，将随着现代医学高科技的发展进步，不断更新诊疗理念和完善诊疗方法，实现更精准的评估、更有效的治疗和更满意的生育功能恢复效果。
