1、再生障碍性贫血（aplastic anemia,AA）株洲三三一医院株洲三三一医院 廖廖 英英 学学 时时：一一 课 时 AA的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗讲授主要内容再生障碍性贫血的定义获得性的骨髓造血功能衰竭症 骨髓造血功能低下、全血细胞减少 贫血、出血、感染 免疫抑制剂治疗有效 分为（病情、血象、骨髓及预后）：重型再障（severe aplastic anemia,SAA）非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA）流行病学流行病学 欧美发病率为4.713.7/106，日本14.724/106，我国为7.4/106。可发生于各年龄
2、组，以老年组较高，男女无异。从病因上AA可分为先天性和获得性先天性：Fanconi贫血 家族性增生低下性贫血 胰腺功能不全性再障 获得性：原发性：不明原因 继发性 目前AA：获得性 病 因 约5075%病例病因不明为特发性，而继发性主要与下列有关：化学因素：氯霉素、磺胺类药物、苯病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 (human parvovirus B19)放射线免疫异常 发 病 机 制种子学说土壤学说虫子学说 1.造 血 干/祖 细 胞 缺 陷（种 子 学 说）：包括量与质的异常，BM中CD34+细胞数量下降，减少程度与病情有关。其中“类原始细胞”明显减少；体外对造血生长因子反应差。免疫治疗
3、后恢复造血不完整。2.造血微环境损伤（土壤学说）：造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种造血细胞生长发育的作用骨髓基质细胞培养生长差；血窦破坏 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤(虫子学说)：AA与T淋巴细胞有密切相关。TC被激活可抑制自身及异体祖细胞集落形成。l TC亚亚群失衡：群失衡：Th型、型、CD8+T T抑制抑制细细胞、胞、CD25+T T细细胞和胞和TCR+T T细细胞比例增高。胞比例增高。l T T细细胞分泌的造血胞分泌的造血负调负调控因子（控因子（IL-、-IFN、TNF）明）明显显增高。髓系增高。髓系细细胞凋亡亢胞凋亡亢进进。l细细胞毒胞毒T细细胞直
4、接分泌穿孔素直接胞直接分泌穿孔素直接杀伤杀伤造血干造血干细细胞胞l该类该类患者免疫治患者免疫治疗疗有效。有效。4遗传倾向 AA常有HLA-DR2抗原连锁倾向，儿童再障HLA-DRW3抗原显著增高，可见于家族性再障，对其它化学物质及感染的易感性可能亦与遗传有关。以往观点：遗传背景造血干细胞缺陷造血微环境异常免疫异常AA近年来：AA主要机制免疫异常；造血微环境与造血干细胞量的改变是异常免疫损伤的结果 临床表现贫血感染、发热出血非重型再障起病和进展较缓慢，病情较重型轻临床表现临床表现 重型再障 非重型再障 急、快、重 缓、慢、轻1.贫血：多进行性加重，症状明显 呈慢性过程，可短时改善2.感染：多有急
5、性发热，呈高热，高热少见，常为上感，迅速形成败血症，重症及败血症少见。呼吸、消化、皮肤感染。3.出血：重，早期，皮肤粘膜，皮肤粘膜为主，可见内脏出血，内脏出血少见，严重时颅内出血。极个别亦可颅内出血。实验室检查 1.血象血象 2.骨髓象骨髓象 3.骨髓活骨髓活检检 4 4.发发病机制病机制检查检查 血象全血细胞减少 SAA呈重度全血细胞：WBC2109L，N3月3).造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者造血干细胞移植中药治疗：多用于慢性再障；注意维持治疗急性和重型再障型治疗：a免疫抑制剂治疗；b造血生长因子：G-CSF及GM-CSF、EPO、IL-等；c造血干细胞移植
6、慢性再障治疗：a雄激素：康力龙、丙酸睾丸酮及达那唑；b改善微循环药物：654-；c中医中药治疗。分型治疗策略 获得性再障的最新治疗策略是依据患者年龄制定的。随着患者年龄的增长，免疫抑制治疗比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常强的免疫抑制治疗可能对清除自身免疫反应都是不充分的，为防止复发，延长维持治疗是必需的。对免疫抑制治疗无效的患者是治疗的重大挑战，他们的预后很差，为此，骨髓移植成为唯一能治愈的选择；再障治疗的进步一方面受移植整体技术改进的影响，尤其是相合无关移植，同时也依赖于新型更特异的能诱导对启动抗原永久耐受的免疫抑制药物的引入 疗效标准及预后疗疗效效标标准准1基本治愈：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC4千，Pt8万，1年内无复发。2缓解：贫血及出血症状消失，Hb正常，WBC3.5千，Pt有所改善，3月内稳定或连续进步。3明显进步：贫血、出症状明显好转，不输血Hb较治疗前于1月内增加30g/L以上，且3月不降。4无效：治疗后症状及血象不能达到明显进步者。预预后：后：NSAA多数可缓解甚至治愈；少数进展为SAA;既往SAA死亡率高达90%，常死于感染及/或颅内出血，随治疗的改进，死亡率明显下降。1/3患者死于感染和出血。谢 谢
