1、获得最大HDF置换液量的技术方法血液透析滤过(HDF)是血液透析(HD)和血液滤过(HF)的结合，具有两种治疗模式的优点，采用高通量透析膜，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。在HDF治疗中，置换液的使用方式和剂量对于治疗效果至关重要。HDF概况HDF的技术要求包括：高通量透析器超滤系数大于20mlhmmhg,B2微球蛋白筛选系数大于0.6；对流转运需达到：有效对流量至少占血流量的20%；需要输注无菌、无致热原的置换液来维持患者的容量平衡。治疗模式(置换方式)HDF治疗模式包括前稀释、后稀释和混合稀释三种。前稀释HDF：在血液进入透析
2、器前加入置换液，以稀释血液，降低血液中的毒素浓度。后稀释HDF：在血液离开透析器后加入置换液，以进一步清除血液中的毒素和多余水分。混合稀释HDF：前稀释和后稀释的结合，可以充分利用前稀释和后稀释的优势，提高治疗效果。2024年血液透析滤过质量控制临床实践指南中，前稀释与后稀释HDF的优缺点及适用人群见表lo表1.前稀释与后稀释HDF的优缺点及适用人群模式优势局限性可能的适用人群对透析器的要求前稀释HDF低血流速度也能达到充分溶质清除率不及后稀择HDF血管通路欠佳无需特殊设计对流证临床获益的证据有限高出血风险白蛋白丢失少,生物相容低白蛋白血症稳定血流动力学存在高凝状态后稀释HDF溶质清除率高白蛋
3、白丢失量大血管通路良好.血流量充分需要缩短长度以减少反向滤过更易实现有效对流量体外循环凝血风险增加血流动力学稳定患者生存获益循证证据无抗凝剂使用禁忌充分无营养不良注:HDF为血液透析滤过血液透析滤过质量控制临床实践指南推荐：推荐意见9：推荐血流速250300mlmin或300mlmin的患者，结合红细胞比容水平，选择后稀释HDF治疗模式（Ala）；也可根据病情需求选择应用（D5）o推荐意见10：建议血流速W250mlmin或红细胞比容35%的患者选择前稀释HDF治疗模式（B2b）。治疗效率与安全不同类型的HDF在清除效率、抗凝剂用量和凝血风险等方面存在差异，选择时需考虑患者情况和治疗目标。开展
4、的现状2021年底我国正在接受血液透析治疗的患者为75.1万；其中34.9万具有HDF登记数据的患者中，62.5%的患者接受HDF治疗；HDF治疗频率每周1次仅为19.4%,每2周1次为35.2%,每4周1次为37.2%o清除的毒素HDF可清除的毒素见下图乐a尿素(Urea)(60)12Ml(Phosphate)(96)2lT(CreatmJne)(113)12Q甲状旁源泰(PTH)(9500户KK2M(Beta2microglotjin)(11800户W胱加素C(CystatinC)(13300)、Vul破白(MyOgIObIn)(17000户7TNF-(tumonecrosisfactof
5、)(17O)*HrLC(Kappafreelightchains)(225)4JrCFD(ComptementfactorD)(24000),KIL-e(IntedeUl(m-6)(245001M(Alpha1microglobulin)(33000)3YKL40(40000)i-FLC(Lambdafreelightchains)(45000pBKB(AlbUmIn)(68000)4图LHDF清除的毒素分类对预后的影响不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响林洪丽教授团队探讨了不同血液净化模式对尿毒症患者短期并发症及预后的影响。根据采用的血液净化模式将患者分为高通量血液透析(HF
6、HD)组、HFHD+血液透析滤过(HDF)1次/月组(HDF1次/月组)和HFHD+HDF1次/周组(HDF1次/周组)，按照HDF1次/周组患者透析龄对3组患者进行1：1：1配对，比较3组患者基线与随访终点临床指标、用药和再住院情况的差异。随访至患者被纳入研究后的12个月或死亡。将每组患者分为新导入和非新导入两个亚组。KaPlarHvIeier生存曲线分析结果显示，非新导入HDF1次/周组患者生存率显著高于HFHD组和HDF1次/月组(Log-rankx2=7.020,小分子500Da传统中分子500-25000Da大的中分子250-600Da重要雷白质4户0.030）（图2）。血液透析滤过
7、高通血液透析依血液析生理肾脏图2.Kaplan-Meier生存曲线分析一项纳入2293例接受后稀释的on-lineHDF治疗、随访至少2年的维持性透析患者队列研究中，每周置换液剂量56.8L（32.7Lm2）才能显著增加患者生存率。此外，欧洲著名的四大关于HDF的随机对照试验（RCT）显示高对流量/高置换量HDF可降低患者死亡风险9（图3）。COntrSt（荷兰）29家中心，包括荷兰、加拿大、挪威共714例病人入组研究研究从200,6月至201。年12月比较HDF和IoW-fluxHD临床床结局TUrkiSh研究（土耳其）前瞻性随机对照研究782例患者接受OnIine-HDF或高通量HD治疗观
8、察时间:2年主要终点:综合因素，全因死亡率+首次非致命性心血管事件ESHCL研究（西班牙）多中心前瞬性、随机、对照研究906例长期透析患者接受online-HDF或高通-HD治疗随访时间:3年主要终点:全因死亡率与HD相比，在线-HDF的患者的全因死亡率降低了30%FRENCHIE（三）前瞻性、随机、对照研究381例老年长期透析患者（65岁）接受Online-HDF或高通HD治疗随访时间:120天主要终点:透析耐受性结果显示：对流量2L95L降低死亡风睑结果显示：置换量（17.4L）降低死亡风险结果显示：对流（23L）降低死亡风险结果显示：结果发现HDF较高通血液透析患者发生透棉氐血压肌肉痉挛
9、的比图3.欧洲4项HDF的RCT研究摘要在纳入以上4项RCT的2793例患者个体数据的汇总分析中，在平均2.5年的随访中出现769例死亡（其中292例死于心血管事件）；进一步研究发现，当置换液量超过23L1.73i112体表面积时，相比HD,HDF还能进一步降低全因死亡风险降低22%,心血管死亡风险下降达到31%,显示高对流量HDF显著降低全因死亡和心血管死亡风险诬。新兴HDF治疗模式1、IHDF即间歇补充性HDF,是一种在血液透析滤过过程中通过程序化的透析机，间歇性地将高质量的超纯透析液通过透析膜反超滤输注至血液中的治疗方法。其目的在于短期内增加外周循环容量，提高溶质清除率，模拟血液透析滤过
10、的效果，特别有益于低血压倾向的患者。每30分钟补液200ml,总补液量低但效率高。其优势在于提高中大分子清除率，减少低血压风险。2、PP-HDF（推/拉血液透析滤过）PP-HDF最早于1980年在日本应用,在韩国也有一定应用。然而，近年来使用此治疗方式的患者数量逐渐下降。其原理是通过交替快速循环超滤（拉）和反向过滤（推）的过程，实现血液中超滤和回滤的循环反复进行。在超滤阶段，通过扩散和对流运输清除尿毒症毒素;在回滤阶段，透析液反向进入血液侧，以平衡在先前的超滤阶段过度减少的体液。在4小时的治疗过程中，置换液量可以超过120升。由于PPTDF中的超滤和回滤时间（均在IS内）比血液通过透析器的时间
11、短得多，因此通过滤过和反滤过的循环反复进行，血液在离开透析器之前被反复浓缩和稀释了许多次。这种技术有助于提高中分子的去除率，并减少透析相关性淀粉样症状。3、DHF-HDF（双重高通量血液透析滤过）其原理为两个高通量透析器串联，提高小分子和中分子清除率。优势在于短时间高效清除。影响HDF置换液量的因素置换液是血液滤过和血液透析滤过治疗时用于置换体内的水分和电解质，替代肾脏部分功能的液体，主要含有与人体成分相接近的离子，包括钾、钠、钙、氯、镁、葡萄糖、碳酸氢盐等成分。置换液在HDF治疗中起着至关重要的作用，不仅能够替代肾脏的部分功能,清除体内的毒素和多余水分，还能够维持体内电解质和酸碱平衡的稳定。
12、置换液的成分和供给方式的选择直接影响HDF的治疗效果和患者的安全性，因此需要密切关注置换液的使用情况，并根据患者的实际情况进行个性化调整。影响置换液量的因素包括：1.血流量。置换液量与血流量之间的比例关系是影响治疗效果的关键因素之一。在后置换HDF中，建议置换液量为血流量的25%30%,治疗4小时后稀释置换量1825L0在前稀释HDF中，前稀释置换液量通常为血流量的50%60%,治疗4小时前稀释置换量30-50Lmo后稀释HDF不同血流量时4h时可实现的超滤量（L）见下表。表2.后稀释HDF不同血流量时4h时可实现的超滤量（L）血流量ml/min设置滤过分数25%设置滤过分数30%20012.
13、014.430018.021.635021.025.240024.028.82.超滤率。超滤率是影响溶质清除率的直接因素。在后稀释模式下，对于小分子溶质，溶质的清除率等同于超滤率。超滤率越小，置换液量越高。3 .滤器的筛选系数。滤器的筛选系数代表了滤器对不同大小溶质的通透性。筛选系数值越大，溶质的清除率越高，这也会影响置换液量的需求。4 .患者因素。患者的性别可能影响置换液量的选择，因为女性的超滤总量和总蛋白水平可能高于男性，导致置换液量需求增加。超滤总量是影响置换液量的关键因素，超滤总量越大，置换液量需求相应增加。血流量大小直接影响置换液量的实现，血流量不足将影响毒素的清除效果。患者的总蛋白
14、水平可能与置换液量有关，总蛋白水平越高，置换液量需求可能越大。对于高凝状态的患者，选择置换液量时需要考虑凝血风险，以避免过多的置换液导致凝血等并发症。5 .操作护士的能级。操作护士的专业水平和技能也可能会影响置换液量的选择和调整。6 .抗凝治疗。抗凝治疗的有效性会影响血液的流动性和滤器的性能，进而影响置换液量的选择。7 .治疗目标和持续时间。HDF的治疗目标和持续时间会影响置换液量的设定。例如，如果治疗目标是迅速降低某种溶质的浓度，可能需要增加置换液量。获得最大HDF置换液量的技术方法选择的治疗模式1、前稀释HDF置换液量：前稀释置换液是在血液进入透析器前加入，以稀释血液。一般建议前稀释置换液
15、量为血流量的50%60%o例如，当HDF治疗持续4小时时，前稀释置换量建议为3050L0清除效率：前稀释模式的优点在于血液在进入滤器前已被稀释，血流阻力小，不易在透析膜上形成蛋白覆盖层，有助于减少抗凝剂的用量。然而，前稀释方式的溶质清除率低于后稀释方式，因此要达到与后稀释相等的清除率需要消耗更多的置换液。2、后稀释HDF置换液量：后稀释置换液是在血液离开透析器后加入。建议后稀释置换液量为血流量的25%30%.例如，当HDF治疗4小时时，建议后稀释置换量为1825L清除效率：后稀释模式的优点在于置换液量少且清除率高，因为血液在滤器内已经过浓缩，置换液的加入可以更有效地清除毒素。对于中分子毒素如B
16、2微球蛋白的清除率可以显著提高，甚至可以达到高通量透析的2倍。但后稀释模式存在血液浓缩的风险，可能增加凝血的风险，因此需要注意抗凝治疗。3、混合稀释HDF置换液量：混合稀释模式是前稀释和后稀释的结合，置换液量介于前稀释和后稀释之间，具体量取决于两者的比例。清除效率：混合稀释模式结合了前稀释和后稀释的优点，既能在一定程度上减少抗凝剂的用量，又能保持较高的溶质清除率。设定的血流量和透析液流量血流量：在患者能够耐受的情况下，提高血流量可以增加单位时间内通过透析器的血液量，从而提高置换液的使用效率和溶质的清除率。透析液流量：透析液流量的增加可以提供更多的对流驱动力，有助于提高置换液的清除效果。但需要注
17、意的是，过高的透析液流量可能会增加透析机的负担和能耗。选择的高通量透析器：不同型号的高通量透析器具有不同的膜面积和不同的通透性。面积越大，通透性越好高置换液的清除效率越高。设定的超滤率：在不影响患者血流动力学稳定的前提下，适当调整超滤率可以控制体内水分和电解质的平衡，为置换液的加入提供更多的空间。制定的个体化治疗方案：个体化治疗方案是指根据患者的具体病情、身体状况和治疗需求制定的个性化的HDF治疗方案。对于高凝状态的患者，可能需要减少置换液量以降低凝血风险。对于需要高效清除毒素的患者，则可能需要增加置换液量以提高清除效果。小结HDF是血液净化主要技术之一。多项临床研究已证明：高置换液量的HDF能显著降低透析病人的全因死亡和心血管死亡风险，目前开展高置换液量的HDF技术越来越普及。由于影响HDF置换液量的因素有很多，获取HDF最大置换液量技术方法也有多种。具体制定的置换液量是需要综合考虑病人的具体情况，透析目标，医生的建议和透析中心的实践经验。同时在实施过程中应密切监测和及时调整，才能确保病人获得安全、高效的血液透析超滤。
