1、 初次全髋关节置换的初次全髋关节置换的 技术要点技术要点 手术入路 前外侧入路 后外侧入路 外侧入路 微创入路：DAASuperPath 需要保护的重要结构一块肌肉一根神经两个血管 臀中肌力臂对抗身体重力作用 -臀中肌步态 -Trendenlenberg征（+）解剖学位置的重要作用：入路围绕臀中肌转僵直髋、强直髋的显露过程最易受到损伤扩大髓腔的过程 拉钩损伤缝合损伤坐骨神经 骨撬损伤前壁骨量较薄，髋臼挫损伤股动脉、静脉 髋臼准备三要素缘中心深度 怎样找到“边缘”切除关节盂唇（半髋关节除外）清理骨赘（上沿骨赘导致臀中肌悬吊，减小外展力臂，造成不稳；同时影响内衬安放）“缘”的意义有哪些髋臼安放角度
2、的参考平面判断剩余骨量保证挫“圆”髋臼安放角度要求:前倾：15-20髋臼开口平面与身体矢状面夹角外展：髋臼底面与身体横轴面的夹角35-45完整暴露髋臼，可通过髋臼横韧带进行参考确定前倾角，正常情况下髋臼假体下缘与横韧带走形方向平行。前倾角可以髋臼上下缘确定外展角，但上缘有骨赘时误差大，此时以下缘定位相对准确。（如果术前模板测量出B的距离则更具指导意义）外展角：中心影像学参考髋臼下缘平“泪滴”连线 泪滴是很多解剖结构的重影，非真正解剖结构 术中以马蹄窝和横韧带为参考上移：缩短臀中肌力臂下移（内移）：增加臀中肌力臂，可以接受中心术中参考 深度影像学上不突破泪滴术中，可挫平“马蹄窝”，适当内移髋臼可
3、以接受 如果挫透不影响稳定性 初始稳定性前后壁夹持力如果稳定可以不打螺钉远期稳定性靠的是骨长上或者骨长入，目前称之为骨整合 螺钉的安放左图：四分区系统中后上和后下区拧入螺钉安全右图：安全区域内螺钉长度推荐髋臼螺钉的放置区域髋臼上移对安全区及螺钉的影响髋臼中心上移，螺钉安放安全区明显减小高脱患者、应用JUMBO杯时，需注意考虑螺钉数量？角度？股骨准备 股骨颈截骨根据假体设计的要求一般小转子上（尽量显露小转子）垂直于股骨颈轴线方向 开口清理梨状窝软组织，尽量靠后外，逐级进行扩大 开口方向决定股骨颈前倾角方向股骨颈轴线与股骨后髁连线的夹角 柄稳定性判断扭转试验（-）X线透视 l下肢长度控制-影像学判
4、断大转子与股骨头中心的关系 点在线上点在线下点过线l小转子与坐骨结节的关系 下肢长度控制-术中判断常识：侧卧位，患肢长度稍短于健侧精确方法：克氏针标记粗略估计：比较膝足跟是否在同一平面 大转子与假体旋转中心的位置关系 调整下肢长度的手段股骨颈截骨线水平柄的植入深度假体的颈长和角度头的型号股骨偏心距的意义及控制股骨偏心距（Femoral offset）指股骨头旋转中心至股骨干长轴间的垂直距离（图1中FO）,正常位41-44mm。意义：恢复髋外展肌的力矩，维持髋关节的稳定性股骨偏心距的术中判断：偏心距及下肢长度的关系：图A 偏心距较正常小，下肢长度正常，但外展肌力减弱图B 偏心距正常，外展肌力正常
5、但下肢长度增加图C 偏心距正常，外展肌力正常，下肢长度正常（最佳状态）股骨长度及偏心距重建术前计算方法：偏心距重建公式:A=A+lsinA下肢长度重建公式：L=D+H+lcosAA为正常偏心距（可参考对侧）A为假体偏心距（Medial offset）L为正常侧股骨旋转中心至股骨小转子最高点的垂直距离l为股骨头加减值A为假体颈干角补角H为股骨假体垂降（vertical height）D为股骨颈截骨平面距小转子最高点的垂直距离 假体稳定性判断l后侧稳定性屈曲90内收20内旋50l前侧稳定性 伸直位外旋 假体位置安放不当常见不稳定的原因软组织松弛l患者因素l手术因素神经肌肉疾病 股骨颈骨折等软组织
6、松解过多解决方案：软组织松弛：更换假体型号位置安放不当：调整假体位置 假体位置安放评判标准联合前倾角概念的引入：即髋臼假体的前倾角与股骨假体前倾角之和。Ranawat认为：2545Dorr认为：25-50。多采用Dorr的标准 联合前倾角的判断(Coplanar试验)：伸髋0度，屈膝90度 大腿与地面平行，内旋 股骨头假体缘与内衬缘平行 小腿与水平面所成的角度联合前倾角联合前倾角safe zonesafe zone在“safe zone”范围内可以达到置换术后Dlima标准前屈110，后伸30屈髋90位时内旋30，外旋40 髋关节置换需要在稳定性和假体长度之间做出妥协 Thank for your attention!
