1、二病区护理查房二病区护理查房时间：2014年9月4日主持人：江绍荣内容：医嘱执行流程参加人员参加人员l黄春霞 陈文欣 江绍荣 于洁 朱琳玲 祁静 程媛媛 韩晓辉本次查房目的本次查房目的l回顾本院医嘱执行流程，梳理工作程序。l提出目前存在关于医嘱执行有争议的问题，共同探讨，寻找合适的解决方案。医嘱执行制度医嘱执行制度l医嘱必须由本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。护士不得书写医嘱或代录入。l医生开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，确认后方可执行。l主班护士打印医嘱执行单，并
2、交由责任护士核对执行，责任护士执行后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。l在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错事故发生。l一般情况下，护士不得执行医师口头医嘱。因抢救患者需要执行口头医嘱时，护士需复述一次，确认无误后执行。抢救结束后，医护影在6小时内补齐医嘱。l病区医嘱执行单执行后在科室专项保管，不得随意丢弃、毁坏。与医嘱相关的表格与医嘱相关的表格l医嘱记录单医嘱记录单 是医生开写医嘱所用，包括临嘱和长嘱，存于病历中，作为整个诊疗过程的记录之一和结算依据，也是护士执行医嘱的依据。l各种执行卡各种执行卡 服药单、注射单、治疗单、输液单、眼药水单、饮食单等l长期医嘱执行单长期医嘱执行
3、单 是护士长期注射给药后的记录医嘱种类医嘱种类l长期医嘱 自医生开写遗嘱起，至医嘱停止，有效时间在24小时以上。医生注明停止时间后医嘱失效。l临时医嘱 有效时间24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st)，有的需在限定时间内执行，如会诊、手术、检查、X线拍片及各项特殊检查。另外，出院、专科、转床、死亡、等也列入临时医嘱.需一日内连续用药数次者，按临时 医嘱处理，奎尼丁0.2g q2hx5l备用医嘱（1）长期备用医嘱prn 指24小时以上，必要时用，两次执行之间有时间间隔，如哌替啶50mg im q6h prn.由医生注明停止时间后失效。（2）临时备用医嘱sos 指自医生开出医嘱后12
4、小时内有效，必要时用，如索米痛0.5mg po sos.过期未执行失效。医嘱的处理医嘱的处理l长期医嘱 医生开出长期医嘱单上，注明时间和日期，并签全名，护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各类执行卡，转抄时注明执行的时间并签全名。定期执行的长期医嘱在执行卡上注明具体的执行时间。l临时医嘱处理 医生开出临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签全名。有限定时间的临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检查等各种申请应及时送到相关科室。医嘱的处理医嘱的处理l备用医嘱处理（1）长期备用医嘱：由医生开写在长期医嘱单上，必
5、须注明执行时间。护士每次执行后，在护理记录单内记录执行时间并签全名，以供下一班参考。（2）临时备用医嘱：由医生开写在临时医嘱单上，12小时内有效。如地西泮5mg po sos,过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱栏内写“未用”二字。l 停止医嘱处理 停止医嘱时，应把相应执行单上的有关项目注销，同时注明停止时间和日期，最后在执行者栏内签全名。l重整医嘱处理 凡长期医嘱单超过3张、医嘱调整项目较多、手术、分娩、转科、需重整医嘱，即在原医嘱最后一项下面划一红线，并在其下用红笔写“术后医嘱”“分娩医嘱”“转入医嘱”等，然后开写新医嘱，红线以上自动停嘱。注意事项注意事项l处理医嘱时，应先急后缓，先执行临
6、时医嘱，再执行长期医嘱。l医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。l凡需下一班执行的临时医嘱要交班并为下一班准备好执行时所需的物品（药品、耗材、盛放特殊标本的容器）l凡已写在医嘱执行单上而又不需要执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该医嘱的第2个字上重叠红笔写上“取消”字样，并签全名。l新下达的医嘱每日n次治疗方案，若错过治疗时间，应与医生充分沟通确定执行次数。一般至少执行n-1次。本科室现行的医嘱执行流程本科室现行的医嘱执行流程l主班护士接到医生下达的医嘱后，认真阅读及查对（电子医嘱时由医生开嘱，主班复核）。l确认无误后录入电脑。l打印执行单，按组分派给相应的责任护士。l责任护士按医嘱轻重缓急执行医嘱并签全名，时间。l医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并汇报医生。医生下达查对、打印分组执行疗效及不良反应观察讨论讨论l常用给药时间与安排（qm qd bid tid qid q2h q3h q4h q6h qn)lTid与q8h有区别吗？l特殊（散瞳、缩瞳）医嘱如何执行？l计费医嘱如何执行？（前房穿刺、换药、请会诊）l医嘱以外的医疗文书可以作为护士执行医嘱的参照吗？指导与评价指导与评价
