1、危重患者病情变化识别危重患者病情变化识别ICU 吴彬吴彬突然的病情变化突然的病情变化你遇到过吗？你遇到过吗？突然变化还是突然发现？突然变化还是突然发现？主主要要内内容容及及时时识识别别危危重重病病人人十十分分重重要要容容易易的的得得到到的的评评估估资资料料如如何何识识别别从容易得到的资料中发现重症病人从容易得到的资料中发现重症病人病病人人一一般般情情况况，可可以以判判别别重重症症病病人人神神志志、皮皮肤肤色色泽泽、温温度度、尿尿、便便、引引流流液液、生生命命体体征征T、P、R、BP、SpO2化化验验结结果果血血常常规规、血血小小板板、APTT血血气气、Lac血血糖糖、K+Na+Cl-Mg+。神
2、志、皮肤色泽、尿量反映器官灌注神志、皮肤色泽、尿量反映器官灌注神志：反映中枢神经系统灌注神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注尿：反映肾脏灌注与休克有关？与休克有关？概念概念 多多种种原原因因引引起起的的有有效效循循环环血血量量下下降降，组组织织器器官官灌灌注注不不足足，导导致致细细胞胞代代谢谢紊紊乱乱和和功功能能受受损损的的病病理理过过程程，是是一种综合征一种综合征休休克克特特征征病病因因：多多种种（创创伤伤性性、失失血血性性、失失液液性性、感感染染性性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性）心源性、过敏性、神经源性和内分泌性）分型：低血容量性，
3、心源性，梗阻性，分布性分型：低血容量性，心源性，梗阻性，分布性血流动力学特征：血流动力学特征：有效循环血量明显下降，组织器官低灌注有效循环血量明显下降，组织器官低灌注本质：组织缺氧本质：组织缺氧最终结果：最终结果：MODS最常见的临床特征：血压下降？！最常见的临床特征：血压下降？！休克代偿期休克代偿期神志：神志：清楚，但紧张、烦躁清楚，但紧张、烦躁口渴：明显口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少尿量：正常或减少休克抑制期休克抑制期神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷口渴：
4、严重口渴：严重皮皮肤肤粘粘膜膜：苍苍白白、发发凉凉或或冰冰凉凉，花花斑斑周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿生生命命体体征征-T监监测测部部位位：口口温温腋腋温温肛肛温温血血温温鼓鼓膜膜温温度度、食食道道温温度度、皮皮肤肤温温度度。体温监测体温监测正常体温：正常体温：口腔口腔36.337.2腋温腋温3637直肠温度直肠温度 3637.5昼夜有波动，一般不超过昼夜有波动，一般不超过1过高、过低都是病情的体现过高、过低都是病情的体现核心温度与皮肤温度差核心温度与皮肤温度差核核心心温温度度与与体体表表温温度度差差之之临临床床意意义义连连
5、续续监监测测皮皮肤肤温温度度与与中中心心温温度度，了了解解外外周周循循环环灌灌注注的的改改变变正正常常温温差差：2 2 温温差差增增大大：休休克克，是是病病情情恶恶化化的的指指标标之之一一温温差差减减小小：提提示示病病情情好好转转，外外周周循循环环改改善善 HR、P报警：上下限报警：上下限报警：上下限报警：上下限监测意义：监测意义：监测意义：监测意义：对对心排血量的影响心排血量的影响求算求算休克指数休克指数估计心肌耗估计心肌耗氧氧正常值：正常值：60100次次/分分血压血压监测的意义监测的意义 收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的
6、临界关闭压，保证血供收缩压：克服各脏器的临界关闭压，保证血供 舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压舒张压：维持冠状动脉灌注压 平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关休克代偿期休克代偿期脉搏：脉搏：100bpm，细速或摸不清细速或摸不清血压：血压：SBP90mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿尿量：明显减少或无尿BP90/60mmHg，MAP60mmHg组织灌注显著减少组织灌注显著减少高血压
7、患者在原基础上下降高血压患者在原基础上下降40mmHg呼吸呼吸呼吸运动主要靠胸腹呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：呼吸频率：1018次次/分分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸哮喘性呼吸叹息样呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等潮式呼吸等 呼吸急促是病情危重的独立指标呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常反映肺、全身及代谢异常氧氧饱饱和和度度监监测测原原理理及及正正常常值值根根据据光光电电比比色色的的原原理理，利利用用不不同同组组织织吸吸收收光光线线的的波波长长不不同同而而设设计计的的。HbO2吸吸收
8、收可可见见红红光光，Hb吸吸收收红红外外线线正正常常值值：96100%低低氧氧血血症症轻轻度度：60-80mmHg中中度度：40-60mmHg重重度度：40mmHg SPO2与与PO2关关系系对对照照项项 目目数数 值值S SP PO O2 2（）（）6060808090909191959596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159生生命命体体征征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息病情的基本信息动脉血气分析动脉血气分析(1)pH：反映机体酸碱状态：反映机体酸碱状态正常值为正常值为7.357.45pHa7.35提示机体存在
9、酸中毒提示机体存在酸中毒pHa越低越低 组织缺氧越重组织缺氧越重pHa6.9动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析动脉血气分析(2)PaCO2:反映肺通气功能反映肺通气功能正常值为正常值为3545mmHg低于低于35mmHg 通气过度通气过度高于高于45mmHg 通气不足、二氧化碳潴留通气不足、二氧化碳潴留动脉血气分析动脉血气分析(3)PaO2:反映肺交换或氧合功能反映肺交换或氧合功能正常值为高于正常值为高于80mmHg低于低于80mmHg，提示肺交换功能障碍和低氧血症，提示肺交换功能障碍和低氧血症30mmHg左右，心脏随时可能骤停左右，心脏随时可能骤停正正常常值值：12 mmol/L意意义义：
10、休休克克越越严严重重，时时间间越越长长，血血乳乳酸酸浓浓度度越越高高4mmol/L，组组织织缺缺氧氧8mmol/L，危危险险动脉血乳酸动脉血乳酸 各各专专科科的的病病人人有有下下列列指指征征之之一一者者应应进进行行监监护护治治疗疗（J JC CI I）：体体征征 1心心率率150次次/分分钟钟 2，收收缩缩压压80mmHg，原原为为高高血血者者收收缩缩压压90mmHg，或或从从原原水水平平降降30%以以上上 3平平均均动动脉脉压压120mmHg 5.呼呼吸吸35次次/分分钟钟 各专科的病人有下列指征之一者应各专科的病人有下列指征之一者应进行监护治进行监护治疗疗（JCIJCI）：）：实实验验室室
11、指指标标 1血血清清钠钠170mmoL。2血血清清钾钾7mmoL。3.PaO250mmHg（或或6.67KPa）4.pH7.7 5.血血糖糖800mgdl(44.4mmol/l)6.血血清清钙钙15mgdl(3.75mmol/l)7药药物物或或其其他他化化学学物物质质血血液液浓浓度度达达中中毒毒水水平平并并导导致致神神经经系系统统或或血血流流动动力力学学方方面面的的临临床床危危险险关关注注容容易易得得到到的的资资料料，及及早早发发现现病病情情变变化化病病人人一一般般情情况况神神志志、皮皮肤肤色色泽泽、体体态态、尿尿、便便、引引流流液液、生生命命体体征征T、P、R、BP、SpO2化化验验结结果果
12、血血常常规规、血血气气、Lac血血小小板板、APTT血血糖糖、K+Na+Cl-Mg+。注意变化趋势注意变化趋势主主要要内内容容危危重重病病人人的的识识别别常常见见紧紧急急事事件件及及处处理理重重症症病病人人的的日日常常护护理理低低氧氧处处理理给给氧氧流流量量加加大大面面罩罩加加压压。查查因因血血 糖糖正正常常值值：3.96.1mmol/L高高：对对病病人人有有危危害害低低：对对病病人人的的危危害害更更直直接接、严严重重低低血血糖糖症症定定义义：血血糖糖低低于于2.8mmol/L（54mg/dl）而而导导致致脑脑细细胞胞缺缺糖糖的的临临床床综综合合症症，可可由由多多种种病病因因引引起起低低血血糖
13、糖-症症状状自自主主神神经经过过度度兴兴奋奋症症状状临临床床多多表表现现为为出出汗汗、颤颤抖抖、心心悸悸、心心率率加加快快、紧紧张张、焦焦虑虑、软软弱弱无无力力、面面色色苍苍白白、饥饥饿饿、流流涎涎、肢肢凉凉震震颤颤、收收缩缩压压轻轻度度升升高高等等机机理理：交交感感神神经经、肾肾上上腺腺髓髓质质释释放放大大量量肾肾上上腺腺素素低低血血糖糖-症症状状神神经经缺缺糖糖症症状状：表表现现为为精精神神不不振振、头头晕晕、思思维维迟迟钝钝、视视物物不不清清、步步态态不不稳稳，可可有有幻幻觉觉、躁躁动动、行行为为怪怪癖癖、舞舞蹈蹈样样动动作作、肌肌张张力力增增高高性性痉痉挛挛、昏昏迷迷，甚甚至至“植植物
14、物人人”机机理理：葡葡萄萄糖糖为为脑脑细细胞胞活活动动的的主主要要能能源源，但但脑脑细细胞胞糖糖储储量量有有限限，仅仅能能维维持持脑脑细细胞胞活活动动数数分分钟钟一一旦旦发发生生低低血血糖糖即即可可有有脑脑功功能能障障碍碍低低血血糖糖发发作作处处理理低低血血糖糖应应急急预预案案钾钾o生生理理n细细胞胞内内钾钾浓浓度度：1 15 50 0m mm mo ol l/L Ln细细胞胞外外钾钾浓浓度度：n平平均均含含钾钾5 5m mm mo ol l/L Ln正正常常范范围围：3 3.5 5-5 5.5 5m mm mo ol l/L L生生理理作作用用必需元素必需元素细胞内最主要阳离子细胞内最主要阳
15、离子维持细胞内液渗透压维持细胞内液渗透压营营养养肌肌肉肉组组织织，尤尤其其是是心心肌肌，协协同同钙钙镁镁维维持持心心脏正常功能脏正常功能维持酸碱平衡维持酸碱平衡调节水和体液平衡调节水和体液平衡参参与与细细胞胞新新陈陈代代谢谢和和酶促反应酶促反应钾钾代代谢谢异异常常钾钾缺缺乏乏：体体内内钾钾总总量量减减少少低低钾钾血血症症：血血清清钾钾 5 5.5 5m mm mo ol l/L L高高钾钾血血症症-临临床床表表现现无无特特异异性性心心血血管管表表现现常常有有心心动动过过缓缓或或心心律律不不齐齐严严重重时时室室颤颤，最最后后心心脏脏停停搏搏于于舒舒张张期期典典型型心心电电图图表表现现：早早期期T
16、 T波波高高尖尖，Q QT T间间期期延延长长Q QR RS S波波增增宽宽，P PR R间间期期延延长长血血钾钾大大于于7 7.0 0m mm mo ol l/L L时时，心心电电图图有有异异常常变变化化高高钾钾血血症症-原原因因摄摄入入过过多多排排出出困困难难细细胞胞内内钾钾外外移移细细胞胞外外液液容容积积减减少少或或血血液液浓浓缩缩其其他他:抗抗癌癌药药或或A AC CE EI I使使用用引引起起的的高高血血钾钾高高钾钾血血症症-治治疗疗停用：含钾药物，去除高钾原因停用：含钾药物，去除高钾原因降低血钾浓度：降低血钾浓度：促进促进K+K+进入细胞进入细胞输注碳酸氢钠溶液输注碳酸氢钠溶液输注
17、葡萄糖溶液及胰岛素输注葡萄糖溶液及胰岛素透透析析疗疗法法：腹腹膜膜透透析析、血血液液透透析析（血血钾钾6.5mmol/L6.5mmol/L）对抗心律失常对抗心律失常静脉注射静脉注射10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙20ml20ml能缓解能缓解K+K+对心肌的毒性作用对心肌的毒性作用心心脏脏骤骤停停C CP PR R（略略）主主要要内内容容危危重重病病人人的的识识别别常常见见紧紧急急事事件件及及处处理理重重症症病病人人的的日日常常护护理理规规范范化化个个体体化化规规范范化化：日日常常护护理理全全面面观观察察按按系系统统分分主主次次交交接接对对于于重重症症病病人人正正常常范范围围也也可可能能不不正正
18、常常心率：心率：6060次次/分分血压血压呼吸呼吸体温体温CVPCVP同样治疗措施，结果不同同样治疗措施，结果不同异异常常值值有有时时也也可可以以接接受受-怎怎么么办办？SPO2:血压血压心率心率Lac报警设置个体化还需要规范吗？个个体体化化不不是是否否定定规规范范化化个体化以规范为前提个体化以规范为前提规范规范+连续评判、决策连续评判、决策没有规范化，个体化没有意义没有规范化，个体化没有意义小小结结(1 1)预预防防 最最好好的的策策略略早早期期发发现现 采采用用简简单单的的治治疗疗措措施施早早处处理理 进进行行较较容容易易的的处处理理预预防防病病情情进进一一步步恶恶化化为为诊诊断断和和治治
19、疗疗赢赢得得时时间间小结小结(2)重症病人的严重程度已经发生变化重症病人的严重程度已经发生变化个个体体化化护护理理有有助助于于制制定定出出最最适适合合重重症症病病人人的的治治疗和护理方案疗和护理方案规规范范化化是是个个体体化化的的前前提提，更更多多的的规规范范串串成成一一个个个个案个个案追求完美追求完美-细化规范，实现规范的个体化细化规范，实现规范的个体化病例分析病例分析女女性性，3838岁岁，农农民民。因因突突发发寒寒战战、高高热热、上上腹腹剧剧烈烈疼疼痛痛伴伴恶恶心心、呕呕吐吐、黄黄疸疸1 1天天，急急诊诊以以“胆胆管管结结石石、急急性性胆胆管管炎炎”收收入入院院治治疗疗中中。经经积积极极
20、补补液液、抗抗感感染染治治疗疗1212小时后，病情未见好转。小时后，病情未见好转。查查体体：病病人人表表情情淡淡漠漠、面面色色潮潮红红、四四肢肢冰冰凉凉；T40.1T40.1、P136P136次次/分分、R36R36次次/分分、BP75/54mmHgBP75/54mmHg。尿量少。尿量少。血血常常规规检检查查：白白细细胞胞计计数数261026109 9/L/L、中中性性核核左左移移。血血生生化化检检查查：总总胆胆红红素素升升高。高。B B超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：超检查：胆总管结石、胆总管扩张。请分析：1.1.病人在胆道感染基础上出现了什么并发症？病人在胆道感染基础上出现了什么并
21、发症？2.2.简述简述采取哪些护理措施？采取哪些护理措施？THANK YOUfor your attention休克指数（脉率与收缩压的比值休克指数（脉率与收缩压的比值）休克指数休克指数0.50.5提示没有休克提示没有休克 休克指数休克指数1.0-1.51.0-1.5提示有休提示有休克克 休克指数休克指数2.02.0提示有严重休提示有严重休克克BACK心排出量是每搏量与心率的乘积。在一定范围内，心率增快，心排出量增加，但是，如果心率增加过快，达到每分钟180次时，心室充盈时间明显缩短，充盈量减少，每搏量可减少到正常时的一半左右，心排出量亦开始下降。反之。如心率太慢，低于每分钟40次，心排出量亦减少BACK
