1、危重病例汇报 病人资料患者:女，58岁身高：158cm，体重：74kg 病史n呼吸困难、面颈部及双上肢水肿7天。n近7天来症状进行性加重，活动时呼吸困难加重，夜间不能平卧入眠。n轻度咳嗽，无胸痛，无发热，无咯血，无声音嘶哑。既往、个人史n有糖尿病史，未行正规治疗。n有青霉素、头孢类抗生素、庆大霉素过敏史。n吸烟30年，日均30支。无大量饮酒史。体格检查nKPS评分50分（常需人照料）n血压160/100mmhg，营养可，神志清，精神差，喘憋貌n全身浅表淋巴结未及肿大n口唇紫绀，颈静脉、前胸部浅表静脉迂曲，双上肢中度水肿，右侧为著n胸廓对称，右肺呼吸音低，未闻及啰音化验检查n血常规：白细胞 7.
2、8109/L 血红蛋白 134g/L化验检查n生化:谷丙转氨酶 71U/L 血钾1.6mmol/L 血钠141mmol/L 血氯99mmol/L 血糖14.8mmol/L化验检查nD-二聚体 50ug/L CEA 10.4ng/ml CA-125 159.12u/ml NSE 343.8ng/ml CYFRA21-1 7.84ng/ml 血凝正常胸部CTn双侧胸廓对称，肺纹理稀疏，右肺上叶示带片状密实影，右上肺门见不规则异常软组织密度影，密度不均匀，边缘欠清晰，右肺上叶支气管、中间段支气管明显受压；纵隔居中，隆突下、腔静脉后可见肿大淋巴结；右侧胸腔内见液体密度影。提示：右侧中心型肺癌并纵隔淋巴
3、结转移、右肺上叶炎症、右侧少量胸腔积液。胸部CT胸部CTn。心电图n窦性心动过速n非特异性T波异常诊断n右肺癌合并上腔静脉压迫综合征（小细胞肺癌可能性大）n糖尿病n原发性高血压n电解质紊乱诊疗过程n患者入院后即刻向科主任汇报，经科内集体讨论，制定治疗方案：n卧床、抬高头部、吸氧、限盐、利尿、激素、抗凝等一般处理，采取下肢输液n测控血压、血糖、纠正电解质紊乱n即刻定位放疗（靶区：右肺肿瘤、纵隔受侵淋巴结）3GY/次，暂定5次诊疗过程n上腔静脉压迫综合征为肿瘤急症，患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，且合并电解质紊乱，病情较重，向患者家属交代目前病情及治疗方案，由患者家属在首次床旁医患沟通书及放疗同
4、意书上签字，其表示要求积极治疗。诊疗过程n经上述治疗1周后，患者面部及双上肢水肿明显减轻，左上肢基本恢复正常，呼吸困难缓解，夜间可平卧入眠，进食量恢复。血糖控制在9-10mmol/L，电解质正常。CT复查如下：11诊疗过程n后将放疗剂量改为常规剂量30GY/15次，放疗结束后行EP方案化疗1周期，症状完全消失，体力状况评分为90分，化疗后复查胸部CT示：11上腔静脉综合症（superior vena cava syndrome,SVCS）n又称上腔静脉阻塞综合症或纵隔综合症，是上腔静脉或其周围的病变引起上腔静脉完全或不完全性阻塞，导致经上腔静脉回流到右心房的血液部分或全部受阻，从而表现为上肢、
5、颈和颜面部瘀血水肿，以及上半身浅表静脉曲张的一组临床综合症。上腔静脉解剖特点 n管壁较薄，内部血流压力低，被多组淋巴结所包绕。n上腔静脉汇集头颈胸和上肢的静脉血注入右心房，由于上纵隔的上腔静脉壁薄静脉血压低，其前又邻近固定的骨性胸廊，两侧为胸膜及双肺，故易被占位性病变压迫而阻塞 解剖1病因n恶性疾病：恶性肿瘤n肺癌n小细胞肺癌n非小细胞肺癌n恶性淋巴瘤n其它：如恶性胸腺瘤、恶性甲状腺肿瘤、转移性肿瘤n非恶性疾病n良性肿瘤：如良性甲状腺肿瘤、主动脉瘤等n纵隔炎症n其它：静脉炎、血栓等病理生理上腔静脉梗阻上腔静脉梗阻上腔静脉压升高上腔静脉压升高液体漏出液体漏出组织水肿组织水肿脏器受压（吞咽梗阻、呼
6、吸困难等）脏器受压（吞咽梗阻、呼吸困难等）静脉充盈、静脉充盈、怒张怒张缺氧缺氧头昏、头痛头昏、头痛病因病因侧支循侧支循环建立环建立临床表现n呼吸困难n面颈部、上胸部、上肢肿胀、淤血n颈静脉、胸壁浅静脉扩张n紫绀n吞咽困难n咳嗽、胸痛n头昏、头痛、意识障碍n声音嘶哑n其它n原发病症状肺癌上腔静脉综合症症状%体征%呼吸困难5060胸部静脉扩张5468脸和/或颈部肿胀4350颈部静脉扩张5866上肢和/或上身肿胀1840面部水肿4656咳嗽2024呼吸急促41胸痛1520颜面淤血19吞咽困难920发绀1620上肢水肿1014声带麻痹4Horner氏综合症2诊断n症状、体征n辅助检查（应根据病情的轻重
7、缓急适时进行）nX-raynMRInCT，强化CTn上腔静脉造影n上腔静脉压测定n纵隔镜n痰、胸水检查治疗n治疗目标：缩小肿块、缓解梗阻、恢复正常的静脉回流n治疗措施：n一般处理：吸氧、半卧位或端坐位 绝对不能用上肢输液！绝对不能用上肢输液！n内科处理：限制液体及钠盐摄入，皮质激素，利尿、脱水，抗凝剂等n治疗（续）n放射治疗n剂量：非小细胞肺癌（50 60Gy），小细胞肺癌、恶性淋巴瘤（35 45Gy）n放疗方式：常规方案，冲击方案 常规方案：全程常规分割（约2Gy/d）冲击方案：冲击放疗（3 4Gy/d）+常规分割n放射野：肺癌：肺部病灶，肺门，纵隔，或者包括锁骨上 恶性淋巴瘤：纵隔，颈部，
8、腋窝放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗放射治疗初期可能加重上腔静脉阻塞，应结合内科治疗n治疗（续）n化疗：单独使用，或者结合放疗n肺癌：TP,NP，GP，EP等n恶性淋巴瘤：CHOP,ABVD等n乳腺癌：TA等n手术治疗肺癌n肺切除扩大部分受侵上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术n肺切除扩大全上腔静脉壁切除、上腔静脉重建术n介入治疗：血管内支架置入对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症对于肿块较大，放化疗敏感的肿瘤，注意预防肿瘤溶解综合症预后n取决于肿瘤类型及治疗反应n总体较差：仅10%20%生存超过2年n肺癌上腔静脉综合症平均存活68月n恶性淋巴瘤好于肺癌总结nSVCS为肿瘤学急症，就诊后应及时治疗，有的可不等病理细胞学结果即开始治疗。主要原因是病人可有颅内压增高及一系列神经系统症状，加重时可威胁病人的生命。有些检查往往会增加静脉压甚至导致出血，故应谨慎或放在症状缓解后再做。本例患者入院时病情较重，肺癌合并上腔静脉综合症提示病期晚，预后差，且合并糖尿病、高血压、电解质紊乱等情况，但通过我们积极、规范、全面的治疗，患者病情明显好转，所以在临床中遇到类似病人，不要轻言放弃，通过恰当的治疗，也可以达到改善症状、提高生活质量、延长生存期的目的。
