急性胰腺炎的临床评分系统大全.doc

目前对急性胰腺炎的评估主要集中于临床评分系统影像评分及单个化验指标分析三个方面，临床上多通过对临床评分、影像评分及化验指标进行联合分析及追随，以预测患者SAP发生率和病死率。良好的评价系统应具有以下特征：经济、客观性强、可重复性高、简单、无创，可在大多数医院推广，高灵敏度和阳性预测值(postive predictive value,PPV)，可于48h内预测胰腺坏死,且可于起病4h内进行快速评估。国际常用临床评分系统Ranson评分标准为第一个急性胰腺炎评分系统，始用于1974年，基于11个客观指标（5项为入院前指标，6项为发病第48h指标），目前仍是临床大规模应用的评分标准之一（表1），可用于胆源性和非胆源性胰腺炎的评价，预测SAP的总灵敏度为57%85%，特异度为68%85%，对胆源性胰腺炎预测率欠佳。随急性胰腺炎严重程度升高，Ranson评分随之升高。当3分时，急性胰腺炎相关病死率为0，当6分时，病死率50%，且多伴有坏死性胰腺炎，然而在35分的评分区间，评分和严重程度的相关性欠佳。其不包含器官衰竭评价，患者人院时伴有器官衰竭者较无器官衰竭者的病死率明显升高。其不足还在于：指标过多，操作复杂，需进行2次评估，一些指标受治疗等因素的影响，不能重复应用，缺乏评估的动态性与连续性。 Glasgow评分标准（Imrie标准）与Ranson标准相似，Glasgow评分标准也是基于客观临床指标，初期包括9个指标，后期缩减为8个指标，需于入院48h评估完成。其预测效果也同Ranson指标无显著差异，多用于欧洲地区。APACHE评分标准系列 因SAP存在全身炎症反应和多系统受累，为更好的预测其严重程度和病死率，1990年开始将急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chroic health evaluation，APACHE）用于急性胰腺炎的评价APACHE是目前公认并应用最多的急性胰腺炎预后评分系统，并受到多项指南的推荐，如2006年美国指南中提出“APACHE和红细胞比容是区分轻型和重型急性胰腺炎的重要指标，建议在入院3d内完成APACHE评分，并且在入院时12h及24h动态观察红细胞比容，以评估疾病严重程度及补液是否充分”APACHE评分可动态评估病情，不受治疗因素和入院时间的影响，考虑了年龄及既往健康状况的影响，对AP全身并发症有较强的预测力其对疾病严重程度的预测率同Ranson评分相似，但更为早期快捷然而APACHE评分系统也具有局限性首先，其在病死率评估方面表现欠佳，当>8分时，预测死亡的准确度仅为11% 18%，当以12为界限时，阳性预测值为69%，阴性预测值为86%部分原因是APACHE评分中年龄所占权重较大，当年龄>65时（5分），仅需要额外的4分即可达到重症胰腺炎的评判标准，这是其存在争议并需要改进之处其次，不能对胰腺局部病变严重程度进行预测再次，操作仍然繁琐费时2010年有关ICU中SAP评分标准选择比较的研究表明，APACHE>8时，诊断SAP敏感度76%，特异度61.5%，APACHE>15时，诊断30d内死亡的敏感度为80%，特异度为87.5%，较RansonGlasgow略高，较SAPS及SOFA略低然而，在参与比较的10种评分系统中，无一种评分标准在评价疾病严重程度和30d内死亡上达到85%以上的敏感度和特异度APACHE及是在APACHE基础上改进形成的评分标准，分别于1991年2005年发布，同样由急性生理分年龄分和既往健康分三部分组成，改变了急性生理分的评分项目数目APACHE应用不广，在胰腺炎诊断方面与APACHE无显著差别APACHE诊断急性胰腺炎报道尚少，现有研究未见明显优势APACHEO评分系统为APACHE评分加肥胖指标评分，也未显示出较APACHE的优势。BISAP评分标准 床旁急性胰腺炎严重度评分（bedside index for severity in acute pancreatitis，BISAP）是2008年提出的新的简单易行准确度高的急性胰腺炎评估标准（表2）通过对17992例急性胰腺炎患者的分类和回归树分析，根据住院死亡风险的不同，确定了5个预测住院病死率的变量:血尿素氮（BUN）精神神经状态异常（impaired mental status）系统性炎症反应综合征（SIRS）年龄（age）胸腔积液（pleural effusion），由这5个变量首字母的缩写命名为BISAP评分，并规定BISAP评分3分为SAP而后纳入另外18256例胰腺炎患者数据来验证这一新评分系统，于入院24h内对急性胰腺炎患者进行BIASP评分，发现当BISAP评分<2分时，病死率<1%，当2345分时，病死率分别为1.6%3.6%7.4%9.5%诊断SAP的敏感度为38%，特异度为92%，阳性预测值58%，阴性预测值84%此外，Georgios等对BISAPRansonAPACHE及CTSI评分进行对比，发现BISAP对预后的预测同其他评分相似BISAP评分最突出优点是简便易行，仅由易获取的5项指标构成，且不需要额外计算5项指标中唯一的主观性指标为Glasgow休克指数，BISAP将其简化为，只要出现定向力下降或其它精神行为异常即为阳性其次，可以在病程中多次进行BISAP评分，动态监测病情变化国际常用影像评分系统Balthazar评分由Balthazar于1985年提出，根据胰腺及胰周的CT表现分为AE五级，胰腺坏死程度与病死率密切相关，因而CTSI（computed tomography severity index）评分在Balthazar评分基础上增加了胰腺坏死程度，为目前广泛使用的影像评分系统（表3）BalthazarABC级时，病死率小于4%，D级14%，E级54%;当CTSI评分<2分时，病死率约为0，而当CTSI>3分，病死率为9%。该评分系统可以直观的从影像上评判胰腺局部炎症的范围胰周液体积聚胰腺坏死的发生胰腺脓肿的形成，以决定是否进行外科手术或内镜下干预治疗若发现胆结石等征象，有助于明确胰腺炎病因在疾病恶化时，积极复查腹部CT，能为临床医师提供重要线索但是，胰腺坏死在发病初期可以不出现，制约了CTSI于发病早期对病情严重程度的评估腹部增强CT检查较昂贵，且当患者出现肾功能衰竭或对比剂过敏时，平扫CT对间质与坏死的区别不佳，影响CTSI的评分结果有报道回顾性研究急性胰腺炎患者238例，分析APACHE（24h）APACHE（48h）RansonGlasgow及CTSI评分标准与患者的禁食天数住院时间及疾病严重程度的相关性发现4种评分标准分值与患者的禁食天数和住院时间均显著相关，且CTSI的敏感性最高为83.67%在疾病严重程度方面，CTSI的ROC曲线下面积最大，提示用CTSI来评价胰腺炎的严重程度较为准确