1、四川省医学科学院四川省医学科学院四川省人民医院四川省人民医院李李 刚JR指引指引导管在复管在复杂病病变中的中的应用要用要点点指引指引导管概述管概述 更多的高更多的高龄患者患者更多的复更多的复杂冠脉病冠脉病变（适（适应症拓症拓宽）性能良好的介入器械（球囊、性能良好的介入器械（球囊、导丝、支架等）、支架等）对冠脉介入治冠脉介入治疗认识进一步提高（腔内影像及功一步提高（腔内影像及功能学能学检查）成功率更高，并成功率更高，并发症症发生率更低生率更低桡动脉入路脉入路为主流主流新的抗凝、抗血小板新的抗凝、抗血小板药物物 当代冠脉介入的特点 在在PCI的操作的操作过程中，程中，导引引导管的管的选择及操作及操
2、作至关重要，直接关系到至关重要，直接关系到PCI的成功与失的成功与失败 输送各种介入器械送各种介入器械为器材器材输送提供支撑送提供支撑 注射造影注射造影剂及各种相关治及各种相关治疗、抢救救药物物 血流血流动力学力学监测指引导管功能中国已全面进入桡动脉时代2015中国中国TRI 8 89.45%对指引导管的全面性能需求6F/7F Guide有力支撑有力支撑支撑力全面支撑力全面满足足临床需求：床需求：超超长支架支架输送送攻克攻克CTO支撑旋磨支撑旋磨头，挑，挑战极端极端钙化化超大内腔超大内腔卓越的器械兼容性：卓越的器械兼容性：6F 顺利完成多种利完成多种Kissing兼容大尺寸特殊器械兼容大尺寸特
3、殊器械处理复理复杂病病变更有信心更有信心灵活操控灵活操控灵活操控：灵活操控：灵活且不僵硬灵活且不僵硬易入冠、易易入冠、易进退退融合成多种操作模式，全面配融合成多种操作模式，全面配合您的精湛技合您的精湛技术安全无安全无创安全无安全无创：柔柔顺、安全的、安全的头端端减少血管并减少血管并发症和器械症和器械剐蹭蹭给术者信心、令者信心、令术者放心者放心型号型号齐全全 适适应不同的冠脉开口走向不同的冠脉开口走向适合冠脉开口适合冠脉开口变异异右冠右冠PCI对指引指引导管的管的选择要求要求右冠指引导管选择相关解剖因素锁骨下骨下动脉脉/无名无名动脉脉锁骨下骨下动脉、脉、头臂干臂干/无名无名动脉脉迂曲迂曲无名无名
4、动脉开口及角度脉开口及角度变异异食道后走形食道后走形变异异/Arteria Lusoria主主动脉脉正常正常/增增宽/缩窄窄RCA开口位置开口位置正常正常/高位高位/低位低位正常正常/偏前偏前/偏后偏后RCA开口异常（右开口异常（右窦偏前上、左偏前上、左窦偏前等）偏前等）RCA起始段走行方向：起始段走行方向：水平、向下、向上水平、向下、向上（牧羊（牧羊钩样）向下向下水平水平右冠状动脉开口常见的类型牧羊鞭状牧羊鞭状桥血管血管右冠状动脉的常见开口方向水平水平向下向下向上向上根据亚洲人主动脉宽度选择 JR 导管偏窄偏窄选择JR30/35正常正常选择JR40偏偏宽选择JR45/50头臂干/无名动脉解剖
5、变异头臂干/无名动脉迂曲头臂干/无名动脉开口偏左头臂干/无名动脉解剖变异1243NormalZ-LoopRoller-Coaster LoopCobra Loop1243锁骨下-无名动脉迂曲右冠导管选择无名无名动脉至升主脉至升主动脉迂曲脉迂曲、升主升主动脉脉增增宽球囊球囊锚定下可后座定下可后座深插增加深插增加支撑力支撑力右冠指引导管选择的病变相关因素右冠右冠PCI手手术面面临的挑的挑战和和临床需求床需求CTO比例是比例是LCA病病变的的2倍倍钙化、旋磨比例高化、旋磨比例高后三叉分叉病后三叉分叉病变RCA近端迂曲近端迂曲长支架支架输送送血栓血栓负荷重、或位于荷重、或位于远端，需要抽吸端，需要抽吸
6、右冠脉指引导管的选择：病变考虑口部损伤和压力考虑口部损伤和压力嵌嵌顿顿强支撑力强支撑力开口病变开口病变强支撑力强支撑力慢性闭塞性病变慢性闭塞性病变支撑力支撑力钙化病变钙化病变支撑力支撑力扭曲或成角病变扭曲或成角病变远端分叉病变远端分叉病变右冠指引导管Curve分类与特点长头C/U型型特殊特殊构型构型JR主要依主要依赖导管被管被动支撑支撑SRJudkins Right 型型ALSALAmplatz 型型主主动操操控控可可实现多种支撑多种支撑更多依更多依赖导管被管被动支撑支撑3DMIGIMB1/MPSTMACRBU两者兼两者兼顾主主/被被动支撑切支撑切换TRI 专用新型号旋旋转操控操控常用型号常用
7、型号3.5&4.0部分部分专家在家在LCA/RCA同同时使用使用经桡专用用导管管左冠左冠 AND 右冠右冠 均可使用均可使用从从对侧壁壁&窦底底 获得得强力支撑力支撑经桡右冠右冠专用用导管管易入冠、易到位易入冠、易到位支撑力支撑力优秀秀推荐用于水平和向推荐用于水平和向 上上发出的出的RCA经桡右冠右冠专用用导管管易入冠、易到位易入冠、易到位支撑力支撑力优秀秀MACMRADIALRRADERADR水平方向水平方向RCARCA及大部分及大部分近端病变，近端病变，JR4.0JR4.0就能满就能满足足开口朝上开口朝上呈牧羊钩状，呈牧羊钩状，JRJR的管尖与的管尖与RCARCA开口不能同轴，开口不能同轴
8、导丝和球囊或导丝和球囊或是受阻或是根是受阻或是根本不能通过钩本不能通过钩状近端，选择状近端，选择AmplatzAmplatz会更好会更好开口朝下开口朝下JRJR通常不能通常不能到位或不能到位或不能同轴，可选同轴，可选择择ALAL移植血管桥移植血管桥RCARCA静脉桥往往静脉桥往往起源于主动脉起源于主动脉根部上方根部上方2 23cm3cm的前壁，开的前壁，开口多向下，口多向下，AmplatzAmplatz或或JRJR导导管可到达管可到达右冠指引导管的选择要领根据升主根据升主动脉脉宽度、冠脉开口情况和病度、冠脉开口情况和病变血管情况血管情况选择合适合适的引的引导导管管应当充分考当充分考虑引引导导
9、管的同管的同轴性和支持力性和支持力JR指引指引导管在复管在复杂病病变中中的的应用及操作技巧用及操作技巧经桡RCA指引导管使用情况调研Judkins RightAmplatz RightOtherAmplatz LeftBarbeauKimnyFajadet RightMUTA Right70.20%10.20%9.80%5.80%1.90%1.30%0.40%0.20%Judkins RightResults of The First International Transradial Practice SurveyBertrand et al.JACC NO.10,2010JACC 2010
10、首届国首届国际经桡临床床实践践调查JR 指引导管的前身-Judkins发明JL/JR造影导管1959年，Melvin Paul Judkins 医生发明了专门用于冠状动脉造影的JL/JR导管，选择性冠状性冠状动脉脉造影造影逐步开展起来，成为冠心病诊治史上的一个里程碑。JR 指引导管的各种型号第一弯和第二弯之第一弯和第二弯之间的距离决定的距离决定 JR 导管的型号管的型号Curve Length=Distance between P&S(cm)P=Primary Curve S=Secondary CurveJudkins RightS3.04.05.0P右冠常规指引导管-JRJRJudkins
11、 Right常常规支撑支撑&优点：易操控，安全性高有通过主动操作获得额外主动支撑的可能&缺点：除非采用主动操作（有学习曲线），难以贴靠对侧壁/窦底，支撑力较弱，输送器械时易发生“回摆现象”&常用型号：JR4.0/3.5JR 指引导管常规入冠操作方法 沿指引导丝送导管至升主动脉 头端突然向右侧伸展跳动 顺时针旋转同时上提导管 进入右冠状动脉口JR 导管在复杂病变病变中的应用操作技巧（一）深插JR 指引导管深插技术 进入RCA近段Step1 顺时针旋旋转+推推送送Step2 JR 进入入RCA近段近段JR 指引导管深插技术 如需进入RCA中段JR进入近段后，改为逆时针旋转+推送JR进入入RCA中段
12、中段JR 指引导管深插技术 撤离方法逆逆时针旋旋转+上提上提JR回复到常回复到常规位置位置JR 指引导管深插技术示例与要点选择头端柔顺安全，第一弯灵活操控的JR导管近中段血管直径较大，无明显病变深插过程中动态旋转调整，尽可能与血管走形同轴必要时可在球囊锚定下操作示例：右示例：右冠中段冠中段CTO，逆向，逆向Kissing Wire后，后，JR深插技深插技术支撑支撑1.25mm球囊球囊顺利通利通过闭塞段塞段JR 导管在复杂病变病变中的应用操作技巧（二）Amplatz塑形技术 JR 导管Amplatz塑形技术操控手法Step 3A 同同侧窦底支撑底支撑Step 3B 对侧壁支壁支撑撑Step 3C
13、 对侧窦底支撑底支撑Step 1Step 2JR 导管Amplatz塑形技术示例与要点做弯前尽可能先将做弯前尽可能先将导管插入管插入右冠，或右冠，或调整至合适指向整至合适指向必要必要时在球囊在球囊扩张锚定状定状态下操作下操作旋旋转与推送与推送动作作应密切配合密切配合注意注意预防防窦底或血管底或血管损伤部分解剖情况不适宜（如部分解剖情况不适宜（如RCA开口开口过高、主高、主动脉脉过宽等）等）示例：JR Amplatz塑形，对侧主动脉壁支撑，顺利输送支架JR 导管Amplatz塑形技术的评价进可攻、退可守可攻、退可守既可既可调整整为同同侧窦底支撑，底支撑，也可也可调整整为对侧窦底或主底或主动脉壁支
14、撑脉壁支撑方便方便主主动支撑和被支撑和被动支撑支撑之之间自由切自由切换操作操作有一定学有一定学习曲曲线存在存在损伤窦底或冠脉底或冠脉风险TRI入路迂曲入路迂曲时难以以调整整为超超强支撑支撑主主动脉开口位置偏高、偏前脉开口位置偏高、偏前时很很难完成操作完成操作导管偏硬或外径偏大管偏硬或外径偏大（7F）时很很难完成塑形做完成塑形做弯弯导管管在在窦底极易脱入心室底极易脱入心室优点优点局限性局限性以下情况，JR 导管难以获得有效支撑力高位RCA：JR导管无法稳定后座&反复弹出，易“脱垂”掉入心室RCA向上发出或“牧羊钩”：JR导管同轴不良，易弹出主主动脉脉显著增著增宽：JR导管同轴/后座不良头臂干臂干
15、/无名无名动脉迂脉迂曲：曲：JR导管难以扭控和同轴以下情况，JR 导管难以获得有效支撑力 小结JR指引指引导管管仍然是仍然是RCA介入主要介入主要选择之一。之一。JR指引指引导管管易操控，安全性易操控，安全性高高；有通有通过主主动操作操作获得得额外主外主动支撑支撑的的可能。可能。在复在复杂病病变中，中，JR导管可以通管可以通过深插深插及及 Amplatz塑形塑形技技术获得更好的支撑保得更好的支撑保证手手术顺利。利。无无论选择那一种指引那一种指引导管，管，术者的者的经验和操作和操作技巧是最重要的因素！技巧是最重要的因素！多多看看、多多想想，领会会操操作作要要点点，归纳自自己己的的经验。谢谢！指引
16、导管的重要特征无创伤性头端无创伤性头端预塑形的弯曲和结构预塑形的弯曲和结构扭力控制扭力控制抗折性抗折性不透辐射性不透辐射性支撑力支撑力和其他器材的兼容性和其他器材的兼容性右冠右冠PCI对导引导管的要求及推荐对导引导管的要求及推荐支撑力强支撑力强安全系数高安全系数高扭力控制好扭力控制好操控性简单、操控性简单、灵活灵活多种头部形多种头部形状和轮廓状和轮廓更大的内腔更大的内腔RCAJRALAmplatz LeftJR AL 右冠脉PCI导引导管选择依据主动脉弓（正常、狭窄、扩张）主动脉弓（正常、狭窄、扩张）冠脉开口位置（高低、朝前朝后）冠脉开口位置（高低、朝前朝后）冠脉开口方向（水平、向上、向下）冠
17、脉开口方向（水平、向上、向下）移植血管的常规开口移植血管的常规开口 同轴性同轴性支撑力（主动及被动支撑支撑力（主动及被动支撑)内腔容纳器械内腔容纳器械最大内腔的设计072”内径改善了器械的兼容性，同时提供了更好的可视性，实施双球囊对吻术更加容易。创新的混合钢丝编织技术确保了更大的内腔及最佳的支撑力。PTFE内衬使内腔光滑，器械输送更加顺畅TRUELUMEN技术确保了从导管近端至远端通体一致的内径，更为可靠通体一致的PTFE内衬创新型混合钢丝编织工艺采用了两种不同规格的钢丝采用两个不同直径的扁钢丝两上两下的编织，增大了内腔同时这样的编织结构也提供了足够的支撑力，同时拥有最为精准的扭控反馈特点1：
18、采用创新的混合钢丝编织技术设计而成特点2：采用先进的多节段设计构造而成头端无创且高亮可视更佳的抗折性和更低甩边发生率可以在需要时通过安全的主动深插获取额外支撑力在持久手术中能保持形状不变增加了柔韧的远端段和更长、不透射线的柔软头端，确保：Adroit导引导管最大的内腔，最佳的支撑右冠导引导管的选择右冠导引导管的选择右冠脉开口高右冠脉开口高位、向下开口位、向下开口 通常选择通常选择 AL右冠导引导管的选择LCA开口开口高位、前位，高位、前位，开口位于左开口位于左冠窦，位于冠窦，位于左冠开口附左冠开口附近近导引导管选择导引导管选择JL4.0RCA起源于左冠窦起源于左冠窦(约占约占0.48%)，可选
19、用，可选用JL4.0右冠脉导引导管的操作技巧右冠脉导引导管的操作技巧如果常规导引导管不能到位，不要盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或左室造影，有助于发现冠脉开口RCA解剖变异较大，且开口病变多见，如导引导管操作不当可直接造成开口的撕裂导引导管进入冠状动脉首先观察压力，在确保无压力崁顿的情况下进行PCI操作导引导管离断常见于操作粗暴或长时间使用，因此需养成操作轻柔、顺时针转导管和经常检查导管的习惯右冠指引导管选择的病变相关因素病变近段是否扭曲病变血管的钙化情况病变的位置与长度（近段、中段、远段）病变的弥漫程度采用的术式（如分叉病变双支架术、逆向PCI等）拟置入支架的通过性等特征其他（如内腔需求等）主动脉增宽伴窦底转位主动脉增宽伴窦底转位
