论如何解决看病难看病贵问题.docx

第 1 页 论如何解决看病难看病贵问题 特征码 lHIIIQXdqdzXcsRXjQAn 论如何解决看病难看病贵问题 政府约束下的层化医疗服务供给探讨 【摘要】 本文在分析看病难、看病贵的主要矛盾后，提出 了看病贵的主要矛盾是层化的医疗服务需求与非层化的医疗服 务供给之间的矛盾。在此基础上提出了“政府约束下的层化医 疗服务供给模式” ，作为对解决群众看病难、看病贵的一种探索。 【关键词】 社会层化；理性；政府约束；医疗服务 当前，看病难、看病贵已成为全国普通存在的问题，如何 解决好这一问题是对我党执政能力的实践考验。有人说，看病 难，解决看病难更难；更有人说：“三医” （医生、医院、医药） 问题已成为不亚于“三农”问题的又一社会问题，凡此种种都 说明了要解决好看病难、看病贵确非易事。自 20XX 年 3 月温家 宝总理在全国人民代表大会上讲话要求全国各地在今年内要着 力解决看病难、看病贵，为人民办实事以来，全国各地积极响 应，认真探索，出台了许许多多的治理措施和解决方案。 第 2 页 1 分析全国各地已经出台的各种解决看病难、看病贵的方 案、措施主要存在两种模式 一是镇江模式，该模式以扩大医疗保险覆盖面为主，用风 险分担的方式来解决群众（尤其是社会弱势群体）看不起病的 问题，收到了比较明显的效果；二是杭州模式，该模式以“限 制医疗收费+对弱势人群的费用减免”为主，主要用降低收费方 式来解决看病贵问题，也取得了一定的效果。 2 两种模式，尽管都有一定效果，但也有各自弊端 在镇江模式中，存在两个问题：一是这种模式下政府的财 政压力巨大。以 20XX 年为例，为扩大参保面以提高覆盖率，镇 江市财政为低收入人群参保投入 600 万元；二是该模式对控制 医药费用过快上涨作用不明显。仍以 20XX 年为例，该市参保人 员个人自付医疗费用平均为 4986 元，占参保人员总医疗费用的 17%，说明该市医药费用仍然较高1 。在这种模式下，社会和 医院可能满意，但政府常常不满意。而在杭州模式中，同样存 在着两个问题：一是解决问题的方式主要靠行政命令，这种机 制可以奏一时之效，但难以维持，更不可能进入良性循环，长 期坚持下去；二是在这种模式下，由于没有区分清楚看病难、 看病贵的主要矛盾，因此， “一刀切”的结果使社会弱势人群得 到的好处并不明显（很大一部分被社会中高收入阶层获得了） ， 公立医院的社会公益性并没有得到充分体现。并且，医院的生 存和发展将受到巨大的影响。在这种模式下，政府和社会可能 第 3 页 比较满意，但医院难以满意2 。 上述两种模式应该说都取得了最低效果（社会满意） ，但都 没有取得最佳效果三赢（政府、社会、医院 3 方均满意） 。 究其原因，主要是没有抓住看病难、看病贵的主要矛盾，因措 施缺乏针对性所致。 3 针对我市看病难、看病贵问题的对策 我们认为，在像我市这种底子薄、财力十分有限的西部城 市，要解决好看病难、看病贵这个问题，只有在认真分析并抓 住我市群众看病难、看病贵的主要矛盾的基础上，提出有的放 矢的措施，才有可能从根本上解决好看病难、看病贵的问题。 3.1 看病难、看病贵的主要矛盾分析 看病难、看病贵是事 物表现出来的现象，其本质是什么？其主要矛盾是什么？必须 通过认真分析，抓住其现象背后的本质和主要矛盾，才有可能 采取针对性的措施，有的放矢地解决这一困扰政府、社会和医 院 3 方的社会问题。 通过对比分析，笔者认为看病难、看病贵的主要矛盾是层 化的医疗服务需求与非层化的医疗服务供给之间的矛盾。 我国自 20 世纪 80 年代改革开放以来，社会最大的变化就 是社会层化（不同社会阶层的出现） 。与改革开放前整齐同一的 社会相比，现在的社会有了贫困人群、低收入人群、中等收入 人群、高收入人群。改革开放前整齐同一的社会，其医疗服务 需求也基本同一，这种情况下，只需供给无差别的医疗服务， 第 4 页 就能满足全社会的医疗服务需求。在这种单一的需求-供给模式 下，其医疗服务的价格是以社会平均承受水平为准来制定的， 因而在社会的经济承受能力之内，加之社会的均衡同一，就不 会出现无法承受的社会阶层，也就不会酿成社会问题。 改革开放后，社会层化导致不同社会阶层出现，不同的社 会阶层产生了不同的医疗服务需求（层化的医疗服务需求） 。然 而此时，我们的医疗服务供给却没有发生相应的变化以适应社 会的需求，仍然以单一的医疗服务供给（非层化的医疗服务供 给）向社会提供服务，并且在利益驱动机制的作用下，服务供 给的模式向中高档快速发展，最终形成了今日的县及县以上医 院单一的过度医疗服务模式，酿成了看病难、看病贵的社会热 点问题。 3.2 解决看病难、看病贵的对策探讨 针对看病难、看病贵 的成因及主要矛盾，可以提出许多不同的对策。比如发展经济， 减少贫困，加大政府投入，构建“金字塔”型医疗卫生体系， 健全社会保障体系，改变卫生资源配置方向，向农村、基层、 预防倾斜等。这些对策都属于基础性对策，能解决看病难、看 病贵的一部分原因问题。但由于没有针对看病难、看病贵这一 现象的主要矛盾，因而，看病难、看病贵现象仍将继续存在， 只是程度会有所缓解而已。镇江模式是用社会保障的高覆盖率 来暂时掩盖看病难、看病贵的问题，由于没有抓住矛盾的实质， 因而效果只能是暂时的，一浪高过一浪的医药费快速增长最终 第 5 页 将把镇江模式逼入困境（美国模式就是最好的例证，美国的经 济不可谓不发达，社会保障体系不可谓不完善，在这种条件下， 尚且难以承受过快增长的医疗费，何况中国！） ；杭州模式主要 靠行政措施来强行抑制医疗费用过快增长，由于其不加区别的 “一体抑制” ，必将使医院的运行和发展受到很大影响。同时 “一体抑制”的效果由于富人利用医疗服务多，则获得的利益 更多，最终穷人受益有限，其社会公益性（应当主要体现为对 穷人的社会扶助）得不到最佳体现。因此杭州模式一是没能使 医疗服务的社会公益性得到最佳体现，社会效果不佳；二是影 响医院运行和发展，故难以长久（但可解决政治上的一时之需） 。 因此，在解决看病难、看病贵的问题上，镇江模式和杭州模式 均非理想模式。 笔者认为解决看病难、看病贵问题的理想模式应当是“政 府约束下的层化医疗服务供给模式” 。该模式是在承认社会层化 这个客观事实的前提下，实事求是，针对不同的社会阶层人群， 为其提供各自经济上能承受的医疗服务，从而达到消除看病难、 看病贵这一社会问题的目的。该模式具有以下几个主要方面的 特点。 3.2.1 总指导思想 一切从实际出发，实事求是，紧紧抓住 看病难、看病贵的主要矛盾，在最低的社会公正性上解决看病 难、看病贵的社会问题；用“两个理性”来对待“两个非理性” 。 即用理性政府的理性约束来对待非理性医疗机构的非理性医疗 第 6 页 服务供给（表现为过度医疗服务）和非理性病人的非理性医疗 服务需求（表现为小病、常见病等均到大医院求治） 。 3.2.2 总目标 为社会各阶层提供与各自医疗服务需求相适 应的、能承受得起的医疗服务供给，以实现对全社会的不同医 疗服务保障。 3.2.3 总原则 兼顾社会、政府、医院 3 方利益，实现“三 赢” 。 3.2.4 实现路径 充分利用现有医疗卫生资源，不另行新建 什么“贫民医院” 、 “惠民医院”等，基本不增加财政负担，主 要通过政策调整来实现。 3.2.5 具体内容及实现步骤 3.2.5.1 社会人群的阶层划分和标记 （1）城镇居民的划 分。城镇居民可以分为 3 层：低保层：定义同民政部门低保 规定；低收入层：1 倍低保人均月收入2 倍低保； 中高收入层：人均月收入2 倍低保。 （2）农村居民的划分。 农村居民可以分为 3 层：绝对贫困层：年人均纯收入650 元；低收入层：650年人均纯收入1000 元；中上 收入层：年人均纯收入1000 元。 （3）对低保层（绝对贫困 层） 、低收入层的成员发给相应的就医身份“标记卡” （机读卡， 实行计算机管理） ，凭卡就医，享受公益性医疗服务。中高收入 阶层成员不发卡，按现行模式就医。 3.2.5.2 医院的层化医疗服务供给 （1）医院应当提供至 第 7 页 少 3 种不同的医疗服务供给：对低保层（绝对贫困层） ，提供 “折扣的最低成本最低保障的医疗服务” 。最低保障指“最 低限检查+最低档药物及治疗” ；最低成本指挤掉一切“虚 高定价”的泡沫、仅以实际“直接劳务费+直接耗材费”两项成 本定价；折扣指在最低成本定价基础上，还给予一定的折 扣。折扣多少，可以根据 3.5%的承受力标准来考虑（注 1） ，务 使该阶层人员在每年 1.28 次门诊+0.0322 人住院的情况下（注 2）其医疗费支出经折扣后超过年人均可支配收入的 3.5%；（注 1、注 2 中的数据为根据我市调查所得） ；对低收 入层，提供“最低成本最低保障的医疗服务” 。内容同前，只是 不再提供折扣。也务使该阶层人员每年医药费支出不超过年人 均可支配收入的 3.5%；对中高收入层：提供挤掉“虚高定价” 泡沫后的、合理利润的医疗保障服务。 （2）服务的供给：低 保层病人、低收入层病人凭“标记卡”挂号，各自取得相应的 “标记病历”和挂号标记，并凭此就诊；就诊时，医师凭借 “标记病历”用相应“标记处方”开处方，用相应的“标记查 单”开单检查；结算时，对“标记检查单” ， “标记处方”的 结算按前述两种方式分别进行；住院时类同。 3.2.5.3 社会相关部门的协同配合 （1）物价部门要认真 把好“最低成本”定价关。 （2）法院在医疗纠纷诉讼中，对涉 及低保层、低收入层人群的诉讼，在“举证责任倒置”规则下， 只能按“两低” （最低限检查+最低注档药物和治疗）标准来要 第 8 页 求医方举证。即举证要求标准应与实践中的“两低”标准相一 致，不能搞“双重标准” （医疗时实行“两低”标准，诉讼时实 行“普通”标准） ，那样医院将无所适从。 （3）信访部门在处理 涉及低保层、低收入层的医疗信访案件时，也只能用“两低” 标准对医院的服务进行对照检查，而不能用其他任何高于“两 低”标准的标准来评判医院的工作。 （4）水、电、气、电信、 交通等公用事业部门对医院供给的一切服务，应当以最低价格 收费。这应当是全社会对社会弱势人群医疗保障问题关心的具 体体现，也是社会责任的一部分。 （5）应当有一个政府职能部 门来负责社会人群的阶层划分和标记工作，其划分和标记工作 一年一定，实行“阳光工程” ，公之于众，接受社会监督。 （6） 卫生行政部门和物价管理部门要共同配合，对医院执行“政府 约束下的层化医疗服务供给”的情况进行监督检查。发现违规， 坚决予以处罚。同时设置举报电话，接受社会、新闻媒体、病 人的监督。 3.3 本模式的利弊分析 在解决看病难、看病贵问题上，理 想的解决模式应当同时满足以下几个条件：（1）社会满意、看 病难、看病贵的问题得到彻底解决，人民群众（尤其是贫困人 群、低收入人群）的最低医疗服务需求得到切实保障。 （2）政 府满意。在政府财力许可的限度内，以不增加或少增加财政负 担为代价解决好看病难、看病贵的问题，维持社会稳定，保障 人民健康。 （3）医院满意。既要真正体现出公立医院的公益性， 第 9 页 在解决社会弱势群体医疗保障问题上切实履行自己的职责；又 要能维持医院正常运行、并实现与国民经济发展速度相同步的 医院发展。 3.3.1 本模式的益处 （1）对社会而言，本模式的特点是 人口全覆盖、经济上能承受。在覆盖问题上，镇江模式下全市 人口入保 197 万人，参保率仍然仅有 67%，还有 1/3 的人仍要 受到看病难、看病贵的困扰；杭州模式下能够进入惠民医院的 人员是城市贫困人群（城市低保人群） ，农村绝对贫困人群和城 乡低收入人群目前还不能进入惠民医院享受优惠，真正有效覆 盖仍不全面。而本模式对 3 类社会人群进行了完全覆盖，特别 是对贫困人群（城镇低保人群 5.7 万，农村绝对贫困人群 33.74 万） 、低收入人群（城镇低收入人群 23.4 万）进行了有 效覆盖。在经济承受力问题上，镇江模式、杭州模式都没有解 决好社会各阶层的就医经济承受力问题，而仅仅是提供了一定 的社会保障、确定了一定的医疗费下降幅度，这种“同等保障” 、 “一体抑制”的措施无法有效地解决阶层化、个体化的看病贵 的问题。采取这些措施之后，贫困人群、低收入人群仍然可能 要面临着看病难、看病贵的问题，只不过程度会有所减轻而已。 相比之下，本模式最大的特点是紧紧抓住社会弱势人群经济承 受力这个关键点，由政府作出硬性规定（即政府约束，3.5%的 人均可支配收入是红线） ，再由医生根据病人的经济承受能力 “因人施治” ，宏观、微观双管齐下，确保医院服务以病人经济 第 10 页 上能承受的方式提供，从而彻底解决看病难、看病贵的问题。 （2）对政府而言，本模式的特点：一是从政治上可以提高人民 政府为人民的责任政府形象，提高市政府关注民生、解决社会 热点问题的执政压力；二是无需增加什么财政负担，不过多地 增加政府财政压力。而镇江模式，政府的财政压力过大，长此 以往，难以承受。 （3）对医院而言，本模式的特点是对现行医 院运行模式不形成冲击。因此，新制度在运行上很容易融入现 行医院运行模式，病人就诊也十分方便（同以前几无区别） ，此 为其一；其二，此模式为医院履行公益性职责提供了强制性的 规范，医院的公益性职责摆在了全社会面前，既有助于社会各 界监督，也有助于医院重塑自身的社会形象，增强社会认同感； 同时，该模式为医院的正常运行和发展留下了一定的空间。而 杭州模式，医院的正常运行和发展均将到受较大影响，不利于 医院事业的发展。 （4）对控制医疗费用和体现社会公益性而言， 本模式中的宏观、微观双管齐下，是目前医疗服务中的创新， 具有很强的实用价值。 在控制医药费用过快增长中，全世界的经验和研究均表明， 医药费用过快增长、难以遏制的一个重大原因是“医药费用后 付制”这种医院收费制度。病人在严重信息不对称的条件下， 全凭医生主导，而医生在不受任何约束的条件下、加之利益驱 动，医药费用上涨就不可避免了。针对“后付制”的弊端，全 球出现了“医药费用预付制”的医院收费制度，主要有总额预 第 11 页 付制（加拿大、英国） 、人均定额预付制（美国）和单病种预付 制（美国） 。这些预付制尽管能起到一定的遏制医药费用过快上 涨的作用，但对解决不同社会阶层看病贵的问题收效因社会阶 层不同而异。因为这些以社会平均水平来制订的价格，对富人 来说，益处是明摆着的；但对穷人而言，仍然超过了其经济承 受能力（穷人的经济承受能力显然低于社会平均水平） ，穷人仍 然难以承受。因而这些“预付制”对扶助社会弱势人群，在社 会弱势人群身上重点体现社会公益性和社会关爱的作用并不大。 而在本模式下，我们通过对医生的约束（因人施治） ，并且 是有硬性规定的政府约束（3.5%） ，不仅实现了“预付制”才能 起到的控制医药费用增长的目的，而且还是在个体层面上实现 了费用控制，这是费用控制的最有力措施！同时，我们通过折 扣、最低成本计价将公益性集中地、重点地体现在社会弱势人 群身上，使他们得到了社会所能提供的最大扶助。这比之“利 益均沾” 、 “富人受益更多”的“一体模式” ，其社会效果不知要 好多少倍。 3.3.2 本模式的弊端 （1）有引发“社会歧视”误解的可 能。该模式对社会人群按经济收入划分社会阶层后，其本身只 是对原来就存在的社会实际情况给以明朗化和具体化，并无任 何歧视之意。但谁也不能保证没有人会对这一点进行攻击，这 在社会主义国家是一个政治上的问题，并且还很可能是一个比 第 12 页 较严重的政治问题。 （2）该模式的特点在于“因人施治” 、 “扶 助弱者” 。 “因人施治”的实质是“因经济承受力施治” ，这是否 会导致新的医疗服务不公平，还有待观察。同时，由于病人所 得到的医疗服务主要取决于其支付能力，因此，对社会弱势人 群来说，尽管医院已经用自己所能提供的最低价的服务来履行 社会公益职责了，但仍将出现一部分社会弱势人群（主要是一 些重病人）连这最微薄的医疗费用也支付不起的情况。这时， 问题由谁来解决？是体现无限的社会正义，由政府提供医疗费 保障以继续医治、直至治愈（或死亡）？还是按照自然正义原 则（政府履行有限社会正义职责） ，无奈结束医治（目前的现实 情况中，是后一种处理情形）？这将是又一个易受社会攻击的 地方，也应当是一个政治问题。 （3）该模式对社会中高收入人 群给予的“保护”不多，仅有挤掉“虚高定价”泡沫所带来的 好处。因此，这个阶层的人就医，其医药费用不会有明显减少 （但仍在其经济承受力范围之内） 。这样，这部分人对看病难、 看病贵问题的解决可能持有不同看法（其实，在看病难、看病 贵的问题上，是社会弱势群体在“叫” ，中高收入群体也在“叫” ） 。我们真正要解决的是社会弱势群体的问题，而非“一体保护” ，中高收入阶层也可能由此生怨。对此，也应当作为一个问题 来对待（尽管这极可能是一个伪问题） 。 （4）该模式下，对社会 各阶层人群的划分和标记是事关个人切身利益的大事，因此， 承担划分和标记的部门就有了“权力寻租”的空间，除了有滋 第 13 页 生新的腐败的可能外，不正确的划分（应当列入的未列入，不 应当列入的又列入了）还会引发新的社会不公和矛盾，成为新 的社会问题。 （5）该模式下，对贫困人群、低收入人群的就医 管理将成为难点。要有效防止“一卡多用” 、转借他人、甚至出 卖“标记卡” ，都是新的问题。管理不善，医疗社会扶助一旦泛 化，该模式的优点就无从体现了。 3.4 本模式的可行性分析 3.4.1 政治上的可行性 该模式的最大难题就在于政治上， 尤其是在我们社会主义制度下，该模式的观念毕竟与我们传统 的社会主义教育不太合拍。因此，要推行该模式，需要极大的 政治勇气，要敢于承担政治风险。当然，只要我们按照党一贯 倡导的实事求是的思想路线，敢于正视现实，按照邓小平同志 的“不争论”观点去实践、按照邓小平同志“不管黑猫白猫， 抓住老鼠就是好猫”的标准来评判，该模式在政治上也是安全 可行的。 3.4.2 社会的可行性 该模式的最大特点就是全部解决社会 弱势人群的最低医疗保障，对他们提供能承受得起的医疗服务。 在政府承担有限社会主义职责的条件下，应当说该模式能最大 化地体现现实条件下的社会公益性，符合我市实情，具有社会 可行性。如果要求政府承担无限社会正义，则该模式不具有社 会可行性。 3.4.3 经济可行性 该模式几乎不会增加政府财政负担，不 第 14 页 需新增医疗服务机构，充分利用现有资源，同时该模式会明显 减轻社会弱势人群的经济负担，也给医院的正常运行和发展留 有一定空间。因此，在政府仅承担有限社会正义职责的条件下， 该模式在经济上是可行的；如果要求政府承担无限社会正义， 则该模式在经济上不可行。 3.4.4 管理可行性 尽管该模式可能存在诸如社会阶层人群 划分和标记、标记卡的转让、出借等管理上的问题，但办法总 比问题多，可以借鉴民政、社保等部门成功的管理经验，再根 据具体的实际问题进行探索来逐一解决，因而该模式在管理上 也可行。 3.4.5 部门协调的可行性 该模式运行将涉及法院、纪检、 监察、信访、物价、卫生、水、电、气、电信、交通等多个部 门，需要充分协调。笔者认为，在我市市委、市政府的统一领 导下，这些协调均能够完满达成。故部门间协调也是可行的。 总之，笔者相信，在我市市委、市政府的正确领导下，通 过全社会共同努力，我市一定能探索出一条适合我市实情的路 子，很好地解决我市群众看病难、看病贵的问题，给我市人民 一个满意的答复。 【参考文献】 1 财经界.镇江医改 10 年探寻看病难成“过去时” 2 李长虹.杭州破解看病难的启示.人民日报，20XX-5-26. 第 15 页