1、医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表（根据三级综合医院评审标准实施细则卫生部2011年版修订）医疗机构名称:评审标准等级与分值评审要点评审方法或检查内容说明（此列由各质控中心自行考虑是否添加）分值得分扣分原因4.15.1医院药师管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规和规章制度 的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1 . 1 （共 10 分）医院设立药事管理与药物 治疗学委员会，健全药事 管理体系【C】：6分1.设立药事管理与药物治疗学委员会及五个药事 管理小组，职责明确，日常工作由药学部门负责【提供】1. 药事会组成的红头文件及工作制度或职责2. 药学部门
2、组织结构图、人员分布。3. 医务部门专人姓名及工作记录。1.5分2.根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学 部门。1.5分3.药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和 药事管理以及临床药学工作。1.5分4.医务部门指定专人，负责与医疗机构药物治疗 相关的行政事务管理工作。1.5分【B】：2分1.药事管理与药物治疗学委员会人员组成符合规 范，定期召开专题会议，研究药事管理工作，每 年不少于4次。【提供】1. 提供药事会成员最新调整人员名单及专业职称。2. 提供药事会会议签到和记录等材料。3. 提供医务部门协调药事工作的记录。1分2.医务部门与药学部门职责明确，有协调机制。1分【A】：2分1.有
3、药事管理工作计划和年度工作总结，能够体 现药事管理的持续改进。【提供】1. 提供年度药事工作计划、总结。2. 提供2个持续质量改进项目，有数据显示药事管理工作的进步。2分4. 15. 1.2有药亊管理工作制度。【C】：6分1.医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的 药事管理制度。【提供】1. 医院药事管理相关的工作制度、操作规程以及工作记录。（1.5分）2. 提供药品遴选、剔除和召回制度。（1.5分）3. 遵循一品两规要求制定的本院“药品处方集和“基本药物供应目录。“药品处方集应在处方系统上开放，方便查询。（1.5分）6分【B】：2分1.药剂科负责药事法律法规及相关制度在院内的 宣传、教育、
4、培训。【提供】1. 宣传、教育、培训的原始记录。2. 临床合理用药评价报告（要求有数据，有改进措施、改进成效）。 【现场提问】1.医护和药学人员知晓药事管理法律法规及相关制度。0.5分2.医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。0.5分3.定期开展临床用药评价，有改进措施和干预办 法。1分【A】：2分1.优先使用国家基本药物符合相关规定。【提供】1. 提供基本药物品规占比、金额占比。2. 抗菌药物品种、品规、使用率、使用强度等数据。1分2抗菌药物等临床使用符合相关规定。1分4. 15. 1. 3根据医院功能 任务及规模，配备药学专 业技术人员，岗位职贵明 确.【C】：6分1.药学专业技术人员数
5、置和任职资格满足工作需 要。【提供】1. 药学人员名单、岗位、学历和职称，药学本科人数占比、临床药师 人数、副髙级职称占比。2. 人员档案，内容包括学历、职称、规培、（继教等证书）。3. 岗位职贵4. 专业技术人员培养、考核和管理规定。【现场提问】人1.抽药库、调剂和临床药师各一名，询问岗位职责。1.5分2.各级药学专业技术人员职责明确。1.5分3.有药学专业技术人员培养、考核和管理相关规 疋。1.5分4.各级药学人员熟悉并履行本岗位职贵。1.5分【B】：2分1.人才梯队合理，具有药学本科毕业以上学历的， 应当不低于药学人员的 30%?【提供】1 药学本科学历人员占比。2临床药师人数和名单。3
6、 .参加规范化培训或继续医学教育项目4 药学部门负责人的简历，包括教育背景、学历、职称、学术地位、 学术团体情况和研究重点等。0.5分2.临床药师具有髙等学校临床药学专业或药学专 业本科以上学历，经过规范化培训，不少于5名。0.5分3.药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和 继续医学教育，符合相关规定，作为考核、晋升、 聘任的条件之一。0.5分4.药学部门负责人应是学科带头人，具有高等学 校药学专业或者临床药学专业本科以上学历，及本专业高级技术职务任职资格。0.5分【A】：2分1.药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术 人员的8%。【提供】1 药学人员总数、医务人员总数。2副髙级职称以上人员
7、数量。3 .举办规范化培训或继续医学：教育项目名称。43年内药物临床应用研究项目名称。1分2.落实人才梯队建设。具有副高级以上药学专业 技术职务任职资格的，应当不低于13%，教学医院应当不低于15%。0.5分3.能承担相关的临床药学教育和药物临床应用研 究任务。0.5分4. 15. 2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。4. 15. 2. 1有药品釆购供应管理制度 与流程，有适宜的药品储 备【C】：6分1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。【提供】1. 提供药品供应商档案（包括名单、证照等
8、2. 采购供应管理制度与流程。3上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）4.近两年药品供应目录。2分2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增 减调整药品率w 5%2分3.个中丿“基本用药供应目录” 品规数：500-800床，西药应w 1000 品规，中成药200品规；800床以上：西药w 1200品规， 成药w 300种品规（医院自制制剂除外）。2分【B】：2分1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。【提供】1. 半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）2. 周转率-岀库数/平均结存数-本月岀库数/（上月结存数+ 本月结存数
9、/2）=21分2.定期评估药品储备情况， ? 15日，定期评估，有分析报85%以上药品库存周转率少于10扌告和提出改进措施。1分【A】：2分药品采购规范、储备适宜，无违规采购。【提供】1. 提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。2. 提供药品临时釆购程序和记录。2分4. 15. 2. 2建立药品质量监控体系， 有效控制药品质童。【C】：6分1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责 人，职责明确。【提供】1. 医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。2. 药品质量监控流程图或流程 （明确不同环节药品质童问 题的上报途径和处理方式）3. 不合格的药品上报、处理记录。3
10、分2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3分【B】：2分1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。【提供】1. 定期的药监部门抽检报告。2. 每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表， 并能体现检査不合格的改进措施和结果。0.5分2.定壬期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99. 8%o0.5分3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。0.5分4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分 析、总结，落实整改措施。0.5分【A】：2分1.医院有药品质量监测网络（平台）。【现场査看】1. 医院药品不良事件自愿报告网络平台。2. 库房药品的不合格药
11、品。1分2.库房发出药品质量合格率 100%。1分4. 15. 2. 3有药品存制度，贮存药品 的场所、设施与设备符合 有关规定。【C】：6分1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.【提供】1. 药品贮存、验收、养护的制度与记录。2. 药品有效期管理制度和处理流程。3. 高危药品目录4. 药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员 名单【现场査看】1. 库、区设置及标识、色标。2. 温、湿度控制系统。3. 设施、设备的贮存温度情况。4. 实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。0.6分2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检 査。0.6分3.药品贮存基本设施
12、与设备符合规定：根据药物性质和贮存 量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、 防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定， 运行正常。0.6分4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。 化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定 位存放。中药饮片、”毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀 性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。药库与 药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。0.6分5.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措
13、施 禾口记录。0.6分6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示 标志.0.6分7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储 存0.6分8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确 标示。0.6分9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进 岀量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符0.6分10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理0.6分【B】：2分1.药库面积符合相关规定。【提供】1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）2分【A】：2分1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。【现
14、场査看】1.査看药品入库、岀库流程，如实行了条码管理，从门诊 任选一个药品，返溯源头。2分4. 15. 2. 4执行”特殊管理药品”管 理的有关规定。【C】：6分1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊 管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。【提供】1. 特殊药品管理和使用制度。2. “麻、精药批号管理制度与流程。3. “麻、精药三级管理及五专管理制度。4. 特殊药品的应急预案。【现场査看】1. “麻、精”药品三级管理记录。2. “麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。3. “麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）1.2分2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒
15、麻、精”药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室 和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射 性药品按有关规定执行。1.2分3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专管理的制度与程序。1.2分4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。1.2分5.有特殊管理药品”的应急预案。1.2分【B】：2分1.药学部门定期对”特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。【提供】1.每月一次的特殊药品检査记录1分2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格 执行。1分【A】：2分“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记 录完整。【提供】1.特
16、殊管理药品的持续改进报告。2分4. 15. 2. 5对全院的急救等备用药品 进行有效管理，确保质蛩 与安全。【C】：6分21.有存放于急诊科病房（区）急救室（车） 、手术室及各诊疗 科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、 补充流程。【提供】1. 诊室、病区备药（包括抢救车）药品的管理制度与流程。2. 备药目录和数量淸单。【现场査看】1病区备用药品和抢救车。3分2.药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单，有专人负贵管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效 期药品及时报损或更换。3分【B】：2分药学部对急救等备用药品管理情况定期检査，对存在问题及 时整改【提供】1.定期捡査记录
17、及存在问题的整改记录和结果。2分【A】：2分各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统 一淸单格式，保陣抢救时及时获取。【现场査看】1病区备用药品和抢救车。2分4. 15. 2. 6落实药品调剂制度，遵守 药品调剂操作规程，保障 药品调剂的准确性。【C】：6分1.按医疗机构药事管理规定和处方管理办法等有关规 定进行药品调剂和操作，【提供】1. 药品调剂制度和操作规程。2. 门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。3. 病区退药、回收药品制度及记录。【现场査看】1. 急诊24小时工作制2. 门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。1分2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发
18、药品。1分3.药品使用遵循先拆先用/先到先用的原则。1分4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫 生符合要求.1分5 .有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定， 对退药进行有效管理，确保质量并有记录。3抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号 分开，且老批号在外1分6.急诊有24小时的药学调剂服务。1分【B】：2分1.有措施避免药品分裝，如需药品分裝，应有操作规程、适 当的容器，外包裝有药品名称、剂量及原包装的批号、效期 和分装日期【现场査看】1. 拆零分装药品场所、拆零药品包装是否符合要求，是否 机器分装。
19、2. 病区口服药单剂量配发，注射剂按日剂量发药情况。3. TPN和危害药品是否实行静脉药物集中配置。0.5分2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日 剂量发药.0.5分3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应0.5分4.调剂室面积符合相关规定。0.5分【A】：2分1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应.【提供】1.调剂工作的持续质量改进报告【现场査看】静脉配置中心1分2.有对调剂工作督导检査、追踪评价，持续改进调剂工作。1分4. 15. 2. 7制剂的配制与使用符合有 关规定。【C】：6分1.医院配制制剂持有医院制剂许可证，取得制剂批准文号， 有制剂质量标准.【
20、提供】1.制剂生产管理制度。【现场査看】1. 医院制剂许可证，制剂品种目录及其批准文号、质 量标准。2. 自制剂的院外供应批文。2分2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药 学专业技术人员2分3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂可在医院之间调剂 使用。2分【B】：2分1.有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验， 原始记录及复核记录齐全。【提供】1. 质检室人员名册。2. 抽査制剂原料，成品质检报告。3. 抽査批记录。4. 抽査制剂检验不合格报告及后续处理记录。2分【A】：2分1.有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录.【提供】1. 制剂质量改进措施和召回制度2.
21、有召回案例的医院，提供召回相关原始记录。2分4. 15. 2. 8有肠外营养液和危害药物 等静脉用药的调配规【C】：6分1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应.【现场査看】1.病区静脉用药调配是否规范。3分2.其他静脉用药在病房（区）分散调配的应参照静脉用药 集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程 进行改善，有管理制度、有措施。3分【B】：2分1.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行.【提供】1. 调配人员的岗位培训制度和培训计划2. 审方、拒配记录及定期分析、总结、千预记录。3. 处方合格率、二级库帐物相符率。4. 静脉配置中心的许可证【现场査看】1.静脉药物配置中
22、心0.5分2.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应 用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效千预。0.5分3.集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或 批复件。0.5分4.处方合格率99%;二级库账物相符率99. 9%。0.5分【A】：2分有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部 对临床岀现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应 有分析报告、改进措施。【提供】1. 输液不良反应报告例数。2. 对输液不良反应或质量问题的分析、改进报告2分4. 15. 2. 9有药品召回管理制度。【C】：6分1.有药品召回管理制度与处理流程B【提供】1. 召回管理制度和流程图
23、2. 错误给药导致患者人身伤害的处置预案与流程图。3. 每年的调剂差错登记及总数。4. 毎年追回调剂差错数。5. 每年召回药品的记录和总数。1.5分2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回， 妥善保存，收集保留所有原始记录，1.5分3.及时追回调剂错误的药品。1.5分4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相 关的处置预案与流程。1.5分【B】：2分1.对假、劣药品.及时査明原因，追究相关责任.【提供】1.调剂错误的原因分析和整改措施。1分2.对调剂错误.及吋分析原因，有整改措施。1分【A】：2分有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制 度.加强环节管理
24、保障用药安全。【提供】1.修订用药安全制度，减少假、劣药品和调剂错误的发生2分4. 15. 2. 10【C】：6分1.有完善的药品目录或字典管理软件系统，并与医院整体信【现场査看】2分建立完善的药品管理信息息系统联网运行。对药品价格及其调整、医保属性“麻、醉”1. 药库、药房药品库存管理系统。2. 医生工作站上的处方用药技术支持软件（药品信息査 询）系统，与医院整体信息系药属性、高危属性、抗菌药物等级属性等信息实现综合管理。统联网运行。2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品査 询系统，方便有关人员査询、适时获取正确的药品信息-2分3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理
25、系统.实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点2分评分析统计等。【B】：2分1.有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术 支持，并定期更新 .【现场査看】1.合理用药监控系统2分【A】：2分1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与 用药时限管理。【现场査看】1. 现场模拟抗菌药物处方权限和用药时限控制。2、持续改进的成效。1分2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效1分4. 15. 3 执行处方管理办法，严格审方制度、开展处方点评，促进合理用药。4. 15. 3. 1药师开具处方应按照处 方管理办法的要求执行【C】：6分1.有根据处方管理办法 制定
26、本院处方管理实施细则，对 注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确 规定.【提供】1. 医院处方管理办法实施细则2. 医务部门、药剂科备有的医师处方签名或鉴章留样（按工号或科室排列可以方便査得）3. 人事部门或医务部门提供医师、药师资质名录。4. 校对签章名录和资质名录，査看是否一致。5. 特殊管理药品的处方权限1.2分2,医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药学部门留 样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。1.2分3.按医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生 产企业与“医院基本用药供应目录”一致.1.2分4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品
27、监督管理 部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品 名称和复方制剂药品名称.1.2分5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合处方管理办 法规定.1.2分【B】：2分1.不合理处方w 1%【现场査看】1.现场抽取普通处方、特殊管理药品处方，査不合格处方 比例，药品通用名使用比例1分2.处方药品通用名使用率达 100%.1分【A】：2分定期对处方质量进行检査，检査结果与医师考核挂钩【提供】1?定期处方点评报告。对不合格处方医师的扣罚等考核记 录。2分4. 15. 3. 2药师应按照处方管理办 法对处方进行适宜性审 核、调配发药、对临床不 合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与
28、措施【C】：6分1.有药师按照处方管理办法对处方进行适宜性审核和调 配发药、用药交代的制度和程序。【提供】1. 审方、调配和用药交代的制度。2. 超说明书用药管理制度。3. 本院超说明中用药的：药品品种及适应症、用法、用量 总、药事会批准记录、循证医学证据材料、患者知情同意 书。4. 发药差错登记、报告制度。8. 发药差错登记记录表。9. 定期进行的药师培训档案。【现场査看】1. 审方药师的名字和资质。2. 住院医嘱的审方界面。3. 审方不通过的拒配药方或医嘱汇总4. 急诊药房夜班处方有无双签字核对。5. 抽査病人若干，看其手中药品有无用法用量的文字交 代。6. 询问病人对手中药品的用法用量是
29、否明确。7. 査看用药咨询窗口，咨询师资及咨询记录单。8. 调配药师的培训记录。1分2.有超说明书用药一管理的规定和程序。0.5分3.药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法 的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜0.5分4.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医 生沟通B0.5分5.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四査十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班吋双签字核对.0.5分6.发岀的药品标有用法用置和特殊注意事项？0.5分7.发药时对患者进行用药交代和用药指导.关注特殊群体的用药指导.必要时为患者提供书面用药指导材料。0.5分8.设有用药咨询窗口（台），有主管药
30、师及以上人员提供合理 用药咨询服务人0.5分9.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为 调剂的依据，确保用药适当性及正确性。0.5分10.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行，0.5分11.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。0.5分【B】：2分1.有药师拒配药的合理流程及定期向临床和医务部门反馈的 记录。【提供】1. 审方不合格药品的拒配流转单。（药师与医生之间的）2. 针对药品调剂差错的持续质量改进年度报告。3. 合理用药宣传册。0.4分2.有差错分析制度和改进措施，定期进行差错防范培训0.4分3.调剂室年出门差错率w 0.01%。.0.4分4.由专职药学人员为患者提
31、供用药咨询，有咨询记录，并针 对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。0.4分5.药师应在处方药品计价收费和调剂之前对处方或用药医嘱 的适宜性进行审核。0.4分【A】：2分有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差 错工作进行系统检验， 对临床不合理用药进行干预效果分析， 体现多环节防范与持续改进效果 .【提供】1.临床合理用药质量持续改进年度报告2分4. 15. 3. 3护士抄（转）录用药医嘱 及执行给药医嘱应遵守操 作规程，必须经过核对， 确保准确无误。【C】：6分1.经过资格认定及相关培训的护理人员方可执行给药医嘱。【提供】1.给药护理人员的资质和培训记录。 2护理人员防范給
32、药差错的措施3.住院患者自带药品的管理制度。【现场査看】1. 病区医嘱转录过程。2. 病区护理人员给药过程。3. 病区患者自带药的保管和服用。1.2分2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名-1.2分3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药 品名称，用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行 核对与检査，并签字确认。1.2分4.护士在给药前后应当观者用药过程中的反应，发生异常应 与医师沟通？1.2分5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。 凡住院患售治 疗需要的药品均由药学部门供应， 一般不得使用患者自带药 品。确需使用应符合规定。1.2分【B】：2分1
33、给药前要尊重患者对药物使用的知情权.【现场査看】1. 询问病区患者对正在输注药品的品名、适应症、主要不 良反应是否知晓。2. 核对护士给药时间和任务单上或医嘱单上的给药时间 是否一致。1分2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。1分【A】：2分1.有给药差错分析、整改和持续改进。【提供】1.提供护理人员给药差错的持续质董改进年度报告。2分4. 15. 3. 4己开具处方，并遵医嘱使 用的药品应记入病历。【C】：6分1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中 记录。【现场査看】1. 现行病例中有无记录患者的自带药品。2. 患者正在输注的药品和护士给药记录单上的是否一致
34、2分2.护理人员对患者的每次给药均应记录，2分3.所有的用药信息在岀院或转院时归入其病历留存。2分【B】：2分病程记录中有明确的用药依据及分析 .【现场査看】1.査看现行病例的病程录中有无用药依据及分析记录。2分【A】：2分1临床药师为实施临床路径与单病种质控病例、重点住院患者 建立药历。【提供】1. 重点住院患者药历。2. PCI术、心衰、脑梗、髋膝关节置换或社区获得性肺炎 至少一种疾病的药历3. 至少一种实施临床路径疾病的药历。（与单病种不重复）2分4. 15. 3. 5开展处方监测、点评，建立【C】：.6分1.有按医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方点 评制度，组织健全，责任
35、明确，有处方点评实施细则和执行记录.【提供】1. 医院处方点评工作小组红头文件、成员及职责2. 处方点评制度（内容包括点评项目如何点评、如何干预 等）3. 药品使用 异常增量的设定值，及按设定值定期监测到的 异常增量药品目录。4. 对异常增量药品的专项点评记录或报告。5. 对不合理异常增量药品的千预措施和成效（数据）6. 每月面上点评记录和报告。7. 抗菌药物定期监测值（包括使用率、使用强度、1类切口预防使用率等）8. 抗菌药物处方及医嘱合理性点评记录和报吿。9. 处方点评干预记录1分药物使用评价体系。2.有临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势要及时干预1分3.面上点评：毎月至少抽査
36、 100张门急诊处方（其中自费处方20张）和30份岀院病历进行点评1分4.专顼点评：特定疾病或异常增量药物 使用情况专项点 评，对抗菌 药物临床使用进行专项点评重点抽査感染科、外科，呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及1类切口手术和介入治疗病例.1分5.抗菌药物监测和专项点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽査感染科、外科、呼吸科、心内科，肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及1类切口手术 和介入治疗病例，1分6.对不合理处方进行干预。1分【B】:2分1.毎年开展2项以上专项药物临床应用评价，毎年毎项评价不少于4次，【提供】1.2项专项点评报告，各 4份（每年）2.
37、定期发布点评结果的通报或药讯等人3. 医院质量考核条例。i分2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质考核目标，实行奖惩管理。1分【A】：2分1.毎年开展3项以上专项药物临床应用评价，每年毎项评价不少于4次.【提供】1.3专项点评报告各4份（每年）2.査看第一份报告中存在的不合理用药情况，在后续报告中 有无体现岀数据上的进步和提高。1分2.根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药.1分4. 15. 4 医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。4. 15. 4. 1医师、药师按照国家基本药物临床 应用指南
38、国家基本 药物处方集，优先合理 使用基本药物，并有相应 监督考评机制【C】：6分1.按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集 有 关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。【提供】1.优先使用国家基本药物的相关规定（明确医院基本药物供 应目录中国家基本药物的占比、临床使用的目标金额占比， 4?将被督査医院今年1-6月的844种基本药物使用金额占比 与全市其他医院进 行对比排名，按排名情况给分。3分2.国家基本药物目录 中的品种优先纳入药品处方集和“基本用 药供应目录”。3分【B】：2分有促进 国家基本药物目录优先使用的具体措施， 并有监督考评机制.【提供】1. 促进优先使用基本药物的
39、措施12. 査培训记录，监督考评记录 A A3. 二三级医院近1年来组织过针对全院医师的专题培训。主要培训内容为：熟 悉844种基本药物（包括520种国家越本药物和324种上海增补药物）， 重点掌握本专业常用基本药物的临床应用指南和处方集。2分【A】？2分统计医院用药，国家蕋本药物目录品种使周率符合【现场査看】基药品种占比，金额占比在同级别医院中的排序。2分国家相关规定，随机抽査上月门诊慢性病人（如髙血压、糖尿病）的处方100张，在844种药品范围内开药的处方比例。4. 15. 5 医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4. 15. 5. 1根据抗
40、菌药物指导原则 抗菌药物管理有适当的 组织，明确职责，对抗 菌药物的临床使用有管 理、监测、评价、干预 制度和改进制度和措施（）【C】：6分1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、 职责明确，【提供】1. 抗菌药物管理小组红头文件、成员、职责。2. 抗菌药物管理小组会议签到、记录、决议。3. 制度系列，包括：1）抗菌药物遴选和定期评估制度2）围术期抗菌药物预防应用管理制度3）抗菌药物临床应用分级管理制度4）抗菌药物临时釆购制度和程序5）抗菌药物临床应用、监测、评价、干预及整改制度。4. 医院抗菌药物合理使用培训记录1.5分2.召开抗菌药物管理小组会议 4次/年。1.5分3.有全院抗菌
41、药物临床应用的使用、管理、监测与评 价考核等制度。1.5分4.对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。1.5分【B】：2分1.有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报吿。【提供】1. 定期的监测、评价、干预前后分析报告。（体现改进效果）2. 有无加入两网。3. 纳入医疗质量考核的体现。4. 有医院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告， 至少每6个月一次。5. 分级管理的抗菌药物目录及限用适应症人群。1分2.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐 药监测网.0.5分3.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质 量管理考核指标人0.5分【A】：2分1.根据国家抗菌药物相关
42、规定，监测、评价、有效管 理抗菌药物的品规数，使用强度、使用率、住院患者 微生物样本送检率、1类切口预防使用率及其品种、 时机、疗 程合理率；其中使用强度、使用率不超过卫 生部抗菌药物临床应用监测网平均值。【提供】1.门急诊、住院患者抗菌药物使用率，住院患者使用强蜜，1类切口预防使用率、送检率、品种、品规数。【现场査看】1. 抽査含抗菌药物的处方、細，査看合理率。2. 医生工作站特殊使用级抗菌药物的管理权限。2分4. 15.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。4. 15. 6. 1实施药品不良反应和用 药错误报告制度，建立 有效的药害事件调査、处 理程序。（）【C】：6分1.有药品不良反应与药害事件监
