1、医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表科室临床科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议医疗质量控制落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术 常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管 理的执行情况的检查。关键环节（如危急重患者管理、输血 与药物管理、有创诊疗操作 等）的 检查情况疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况对二、三类医疗技术以及新技术、新项目 的实施检查及伦理审核。严格按照手术分级管理权限手术手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。 对实施手术、麻醉、介入等高
2、风险技术操作 的卫生技术人员的检查情况。执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 并有相应的服务流程等情况检查内科十六种疾病、外科9类手术监测根据患者病情，选择适宜的临床检查，并 将检查结果记录、分析在病例中。三级医师负责制度、查房制度的落实情况院内会诊时会诊医师资质、时限、会诊记 录的规范性，及会诊意见的落实。.根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨 论，制订手术治疗计划或方案。术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命 指标监测结果记录在病历中并制定医疗计 划。住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称 医师负责评价与核准输血四单的填写、输血前的输血管理:检查、 输血前的适应症掌握，病程中记载输血原 因
3、及输血后评价肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主 治医师审批，新方案由高级职称医师审批）对住院时间超过30天的患者的病情讨论。对患者的出院指导与随访记录的检查情况住院病历记录及时性、完整性、前后内容保 持一致性。医务人员手卫生监测医患沟通告知患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医 患知情同意告知制度的落实情况。医患告知 情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检 查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈 后情况。对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或 输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同 意。择期手术患者在手术前完成各项术前检查、 病情和风险评估以及履行知情同意的情况保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗
4、 教信 仰的情况。是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否 签署麻醉知情同意书患者身份识别方式与查对制度执行情况医对医疗技术风险处置与损害处置预案的知 晓及执行情况。.疗安全控制“患者安全目标”的落实情况患者住院风险评估，病情变化后及出院风 险评估重大手术上报审批情况非计划再次手术的分析、记录，上报审批 情况。手术安全核查与手术风险评估制度与流程 的执行情况手术后并发症的风险评估和预防措施到位急诊手术绿色通道的执行情况急会诊执行情况危急值报告制度的执行情况邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患 者在接受介入或手术等有创诊疗前。重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况医疗不良事件上报情况合理用药肿瘤
5、化学治疗等特殊药物的分级管理及规 范使用情况。抗菌药物管理实施细则的执行情况，抗生素分级管理及使用情况40%基药使用情况N60%肿内药占比63%,心内、神内55%外科药占比35%,骨科20%,头科30%, 妇科15%特殊药品管理，用药指征及合理性药械不良事件上报情况对口下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况支援各项义诊传染病管理传染病学习培训传染病报告情况传染病各项登记报表双向转往上级医院情况.转诊转往下级医院情况应急预案应急预案手册熟悉程度突发事件抢救情况业务学习科室三基三严学习院内、科内学习急救技能培训实习、进修人员培训法律法规、制度的学习，掌握情况医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表
6、科室急诊科日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习1、科室三基三严学习、院内学习2 3、急 救技能培训4、实习、进修人员培训合理用药60%1N、基药使用情况30% W2、抗生素使用情况50% W3、药占比、精麻药品管理4对口支援情况及下乡巡回医疗1、所包乡镇医院2、 各项义诊传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情 况应急预案1、应急预案手册熟悉程度2、突发事件抢救情况医疗安全1、法律法规、工作制度、岗位职责、核 心制度2、疾病诊疗技术常规、常见疾病的 急3救流程、患者身份识别方式与查对制 度执
7、行4情况、医患告知情况：医疗风险、 病情现5状及演变、特殊检查、药品的应用、 提供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行 查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记 录情况8、手术部位标识制度执行情况、手 术安全核查及风险评估制度执行9情况.10、医疗不良事件上报情况医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表科室 门诊部日期督导人员科主任签字检查中发现的问题督导检查内容整改建议业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习3、急救技能培训4、实习、进修人员培训门诊管理预约诊疗登记1、门诊就诊秩序2、3肿瘤治疗综合门诊工作情况合理用药60%、基药使用情况N1 10% W2、抗生素使用情况3、精麻药品管理对口
8、支援1、所包乡镇医院工作巡回医疗情况、各项义诊2传染病管理1、传染病学习培训2、传染病报告情况、传染病各项登记报表3双向转诊、转往上级医院情况12、转往下级医院情况应急预案、应急预案手册熟悉程度12、突发事件抢救情况规章制度1、法律法规、工作制度、岗位职责、核心制度2、疾病诊疗技术常规3医疗质量、安全管理持续改进 督导检查、反馈表科室医技科室日期督导人员科主任签字督导检查内容检查中发现的问题整改建议业务学习、科室三基三严学习12、院内学习3、 急救技能培训4、实习、进修人员培训对口支援1、所包乡镇医院工作情况2、下乡巡回医疗情况3、各项义诊传染病管理、传染病学习培训12、传染病报告情况3、传染
9、病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况2、转往下级医院情况应急预案1、应急预案手册熟悉程度、突发事件抢救情况2规章制度、法律法规1工作制度、2、岗位职责、 核心制度、疾病诊疗技术常规3 4、急 危值报告记录情况5、有无违规开展各 类医疗技术、执行高风险技术操作授权 制度6内窥室镜量质控制不同病种不同内镜、不同部位、1治 30%N,阳性率质控及评价标准，内镜 诊断与手术诊断符N疗量5%内镜诊断 与病理诊断符，N合率95%,图像保管 率和随访率75%N合率N99%分钟报 告单书写质量，检查后40发报告。2、疑难病例分析及读片制度。3、病例 随诊记录。、抢救药品及器材完好4.剂药质科控量制1、药
10、事管理与药物治疗学日常工作。2、药品遴选制度。、药品处方集和基本 用药供应目3录。改进临床用药评价、 干预办法、4、措施，药师审核处方及 医嘱情况。35种以下。5、抗菌药采购 在定期药品采购供应制度的执行，6、评 估药品储备情况，分析报告，改 进措施。 药品质量监督制度执行情况及验、7收 相关制度执行情况。每月对临床科室备 用药品及急救、8药品的管理分析总结 整改。，1%9、处方日常审查不合理处方 W。通用名使用率达95%率实差错调 药品剂制度落10、0.01%。定期发 布药品信息和咨询服务，11、做好药品 信息分析为药品遴选参考。、按规定每 月向卫生局报送给数12据、临床药师 为医师提供抗菌
11、药物13培训、临床用 药技术指导。14、完善突发事件药事管 理预案八药剂科有明确的质量与安全控 15制指标每季开展评价活动。、药品控 制比例：基药使用情况16，药40%N 60%，抗生素使用情况40%占比检验质科量控制、科室质控检查记录。1分302、报 告单发放时间临检项目42小时、微生 物钟，生化、免疫日。3、报告单格 式规范统一、双签字4、急危值报告制 度执行情况。每半年征求临床对检验科 看展项5、目意见。各项操作规程执行 情况及学习情6、况。、室内质控、 室间质评达标。7、标本接收拒收标准 及记录。8.血输质科控量制科室质控检查记录。输血相关法律、临 床输血监管指导工作记录及每年一次输
12、血培训记录。满足临床用血，无报废 血 临床用血与输血科流程规范急救用 血应急机制会同输血科对临床用血定期 评价、分析用血趋势。严格执行查对 制度输血四单及输血前检查，适应症理病质科控量制1、科室质控检查记录。、病理检查和 取材的制度流程。2进行甲切片室、3、 定期对取材室、醛、二甲苯浓度合格。 对废弃有害液体处理规范严禁直、4接 排放。剧毒化学品的登记管理规范。5、 易燃、，病理报告诊断规范准确率N 95%、6 N95%。5日内发放7、疑难 病例讨论记录。8、病理医师与临床医 师沟通记录。影像质科量控制1、科室质控检查记录。2、抢救药品 及器材完好。3、疑难病例分析及读片 制度。4、急危值报告
13、记录情况。5、 图像质量评价记录。6、报告单书写规 范、审核流程规范。，急诊报、普通报告 精确到“时”7告精确到“分”。8、重 点病例随访与反馈记录八专人负责安全 管理记录（体检、9。辐射监测、警告 标示、防护用品）阳CT50%、10X线检 查阳性率N,影像与手术后诊断符合， 性率60%。乏率90%超声心电急危值报告记录情况配备急救药品阳城县肿瘤医院医务科督导记录表检查时间：检查科室：急诊系统检查人员:检查容内检查标准存在问题业务学习1、科室三基三严学习2、院内学习、 急救技能培训3、实习、进修人员培训4合理用药60%1、基药使用情况N30% W2、抗生素使 用情况50% W3、药占比、精麻药
14、品管 理4对口支援情况巡回医疗1、所包乡镇医院及下乡2、各项义诊传染病管理1、传染病学习培训、传染病报告情况2 3、传染病各项登记报表双向转诊1、转往上级医院情况、转往下级医院情况2应急预案1、应急预案手册熟悉程度、突发事件抢救情况2规章制度1、法律法规2、工作制度、岗位职责、核心制度、疾 病诊疗技术常规、常见疾病的3急救流 程4、患者身份识别方式与查对制度执行 情况5、医患告知情况：医疗风险、病情 现状及演变、特殊检查、药品的应用、提 供多种诊疗方案及愈后情况6、医嘱执行查对及口头医嘱执行情况7、急危值报告记录情况8、手术部位标识制度执行情况9、手术安全核查及风险评估制度执行情 况.10、医疗不良事件上报情况疗医量质、科室质量及安全控制情况1、入院患 者评估及再评估表2、患者安全目标落 实情况3、严格按照手术分级管理权限 手术4、重点病人、特殊病人及严重不良 5反应报告情况6、急会诊执行情况、 血液管理符合相关输血制度及流程7、 院前急救记录的书写8、急诊留观病历 的书写9务流程及肿瘤急症的服道”、10 “绿色通、各种抢救设备及急救药品完 好，11医务人员能够熟练掌握。
