1、病史米集（一）现病史1. 根据主诉以及相关鉴别展开询问 起病的诱因： 受凉、劳累、淋雨等。（自己想到什么写什么，多写不算错） 主要症状的特点：部位、程度、性质、加重缓解因素如果是液体（痰、血、水）：性状和量 伴随症状：能够引起相关症状的 症状（发热，或者呼吸系统，循环系统方面 的疾病）2. 诊疗经过： 有没有到医院看过病，做过 XX检查（至少写三个检查）用过XX药物，疗效如何3. 般情况：发病以来吃喝拉撒睡一一饮食、二便、睡眠情况以及体重变化（二）其他相关病史1. 有无药物过敏史：2. 与该病相关的其他病史：传染病、疫水接触，职业特点，药物过敏史，手术史,如果是男人一定要加烟酒史；女人一定要月
2、经 /婚 育史；小孩一定要预防接种史。病例分析一、初步诊断（一定要诊断全和诊断的准确）高血压写到几级二、诊断依据（抄写阳性描述，把每个诊断的依据都写）三、鉴别诊断：“炎症” “癌症” “”“相关的疾病四、进一步检查：检验、影像、特殊检查写3-4个（跟鉴别诊断进行诊断）五、治疗原则：休息、药物、介入、手术、教育（健康教育，防止并发症，复发）呼吸系统1 COPD老年人（吸烟史）+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%、于70%鉴别诊断：支气管哮喘，支气管扩张，慢性充血性心力衰竭进一步检查：胸部 X线，痰涂片，ECG,UCG病情缓解后性肺功能检查治疗：休息，持续低流量吸氧。联合应用抗生
3、素，静脉使用糖皮质激素，联合使用支气管 舒张剂治疗，纠正水电解质紊乱。必要时考虑机械通气。2支气管哮喘=阵发性或周期性喘息+听诊哮鸣音+过敏史 鉴别诊断：急性支气管炎，COPD，心力衰竭，过敏性肺炎进一步检查：肺功能，血气分析，ECG，IgE，过敏原皮试治疗原则：支气管舒张剂，吸入糖皮质激素+ 口服糖皮质激素，抗感染、祛痰、止咳，病情监测和健康教育3 支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳嗽+脓痰+咯血 鉴别诊断：肺结核，慢性支气管炎进一步检查：痰涂片革兰染色，细菌培养+药敏试验，高分辨胸 CT治疗原则：休息及对症治疗，抗感染治疗4 肺炎大叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁锈色
4、痰鉴别诊断其他类型肺炎：革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿肺癌进一步检查X线胸片 痰培养+药敏试验治疗原则1.抗感染：抗生素2.对症治疗（2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰+ X线片空洞（3）支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效（4）支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）（5）金色葡萄球菌肺炎 =高热+胸痛+脓血痰+ X线片状影5肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间盗汗+抗生素治疗无明显疗效鉴别诊断1.支气管扩张2.肺脓肿 3.肺癌进一步检查X线胸片痰找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后 2小时血糖，糖化血红蛋
5、白测定治疗原则.正规抗结核治疗，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素6 肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦+X线毛刺鉴别诊断：结核瘤，肺部良性肿物，肺囊肿继发感染。进一步检查：胸部 CT,支气管镜，肿瘤标志物，痰找瘤细胞，骨扫描，腹部B超，头CT治疗原则：根据病理明确诊疗方案手术或者化疗联合其他治疗方式7 呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气分析指标鉴别诊断：根据引起呼吸衰竭的原发病做鉴别诊断进一步检查：痰培养 +药敏 血培养+药敏 病原血清学检查 电解质，肝肾功能检查必要时 做胸CT和支气管镜治疗原则：休息，吸氧，退热治疗联合使用抗菌药物 纠正水电解质酸碱平衡机械通气治8
6、血胸气胸张力性气胸=胸外伤+皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩鼓音+呼吸音消失鉴别诊断1闭合性气胸，心包堵塞，血胸，多根多处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）进一步检查1.立即胸穿，闭式引流2.胸片正侧位 3.EKG、Bp持续监测，血气分析治疗原则1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸022.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓（2）血胸=胸外伤+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影鉴别诊断：有明确外伤史的，基本可能确定诊断，无需鉴别进一步检查：测中心静脉压，明确是否有出血性休克，检查出凝血机制治疗原则：镇静止痛，补液，纠正
7、血容量。纠正胸廓畸形，活性胸腔闭式引流，根据引流量决定是否手术探查心血管系统！|1心衰左心衰=咳粉红色泡沫样痰+呼吸困难（夜间不能平卧、端坐呼吸、活动后）右心衰=颈静脉怒张+双下肢水肿+肝大鉴别诊断：支气管哮喘，肺栓塞，慢性肝病，心绞痛，心包积液进一步检查：超声心动图，心电图，肝肾功能，电解质，血脂，胸部X线，腹部B超治疗原则：坐位，双腿下垂，限盐，控制入量，吸氧。肌注吗啡，快速利尿，扩张血管，I 2心律失常：(1) 房颤=心律绝对不等+脉短绌+心电图f波+第一心音强弱不等(2) 阵发性室上性心动过速 =阵发性心慌+突发突止+ECG (无P波，心率160-250 次/(3) 阵发性室性心动过速
8、 =突发性心慌+既往发作史+ECG连续3次以上的快速宽大畸形 的QRS波+心室夺获/室性融合波I I3冠心病=胸骨后压窄性疼痛(1) 心绞痛=胸骨后压窄性疼痛30分钟，3-5分钟/次，+休息或口含硝酸甘油能缓解+ECG : ST段水平下移(2) 心梗=胸骨后压窄性疼痛30分钟，休息或口含硝酸甘油不能缓解+大汗淋漓+濒死 感+ ECG : ST段弓背向上抬高V1-6广泛前壁心梗V1-3前间壁心梗V3-5局限前壁心梗V5-6前侧壁心梗H、川、aVF下壁心梗I、aVL高侧壁心梗心功能Killip分级：用于评估急性心肌梗死患者的心功能状态I级：无肺部啰音和第三心音II级：肺部有啰音，但啰音的范围小于
9、1/2肺野 III级：肺部啰音的范围大于 1/2肺野(肺水肿)IV级：心源性休克冠心病鉴别诊断1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎4.夹层动脉瘤进一步检查1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱4.眼底检查，超声心动图，冠状动脉造影治疗原则1休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗SI心梗 鉴别诊断1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎进一步检查1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化
10、验血脂、血糖、肾功5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗治疗原则1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：禾哆卡因4. 有条件和必要时行介入治疗I IIIII4高血压按患者的心血管危险绝对水平分层(正常140/90 )1 级 140-159 或 90-99 低于 160/1002 级 160-179 或 1
11、00-109 低于 180/110I3级羽80或N10IIIIII5心脏瓣膜病II（1）二尖瓣狭窄=呼吸困难（劳力性、阵发性、夜间、端坐呼吸、急性肺水肿）+急性大量咯血、粉红色泡沫痰+梨形心+隆隆样杂音（2）二尖瓣关闭不全=急性左心衰/慢性晚期出现左衰或全衰+心尖部粗糙的全收缩期吹风样杂音，向腋下或左肩胛下角传导苗圃出品V2手打（3）主动脉瓣狭窄=呼吸困难+心绞痛+晕厥+喷射性杂音并向颈部传导（4） 主动脉瓣关闭不全=心悸+心绞痛+夜间阵发性呼吸困难+Aust nF liht 杂音+周围血管征（水冲脉、 Mussctz 征、颈动脉波动明显、毛细血搏动征、动脉枪击音及DuroziezIIIIII
12、1I6 结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿）鉴别诊断：肿瘤性心包炎，急性特异性心包炎，慢性肺源性心脏病进一步检查：血常规，血沉，血生化，结核菌素试验。心电图。心包穿刺积液检查。尿常规记肾功能检查，磁共振显像除外肿瘤，必要时心包活检治疗原则：非药物治疗，卧床休息，控制入量，吸氧，心包穿刺为了缓解症状，病因治疗尽早给予标准抗结核治疗1I消化系统1胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食）鉴别诊断：冠心病，食管肿瘤，消化性溃疡进一步检查：胃镜，血脂，血糖，心肌酶谱，肿瘤标记物。心电图，超声心动图，胸片，冠状动脉造影。食
13、管 pH监测和食管压力测定，消化道吞钡检查治疗原则：一般治疗，控制饮食，抑酸药物治疗促进胃肠动力剂 治疗并发症 高血压治疗11II2食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）+胸骨后烧灼样疼痛（早期）+进食哽咽感（早期）鉴别诊断：食管炎，食管憩室，食管静脉曲张，食管良性肿瘤，贲门失驰缓症。进一步检查：胸部 CT,骨扫描，头CT治疗方案：除晚期丧失机会的病例外，均应首选手术治疗。晚期病人给予营养支持，放射治疗或对症治疗，缓解痛苦。IIII3胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐鉴别诊断：急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎。进一步检查：胃镜检查治疗原则：去除病因，应用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂，应
14、用胃粘膜保护剂，应用解痉止痛药物。对出血明显的应补充血容量纠正休克。1IIIIiII4消化性溃疡胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便鉴别诊断1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血3.出血性胃炎进一步检查1.急诊胃镜2.X线钡餐检查（出血停止后）3.肝肾功能治疗原则1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）+X线膈下有游离气体5消化道穿孔=溃疡病史+突发上腹部剧痛+腹膜刺激征+膈下游离气体鉴别诊断1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎 4.急性阑尾炎进
15、一步检查1.立位腹部平片2.B超检查3.重复血尿淀粉酶测定治疗原则1.禁食，胃肠减压，作好术前准备2.开腹手术：穿孔修补术6胃癌=老年人+黑便+龛影+慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块+消瘦+左锁骨上淋巴结肿大鉴别诊断1.胃溃疡 2.胃炎进一步检查1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT : 了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片治疗原则1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗7肝硬化=肝炎病史+门脉高压（脾大+腹水+蜘蛛痣）+超声（肝脏缩小）鉴别诊断：与引起肝脏肿大的疾病鉴别，引起腹水和腹部膨隆的疾病鉴别，其他疾病鉴别 进一步检查：血常规，尿常规，肝功能及其相关功能检查，肝炎病毒学检查，腹水检查， 腹部
16、超声检查，上消化道 X线检查，内镜检查，肝穿刺活检，腹腔镜检查 治疗：一般治疗，休息，饮食。药物，腹水治疗，门静脉高压症的手术治疗，并发症治疗。8肝癌：肝炎病史+肝区疼痛+AFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位鉴别诊断1.转移性肝癌2.肝内其它占位病变：血管瘤，腺瘤等进一步检查1. 上消化道造影，钡灌肠检查2.CT3.必要时行肝穿刺活检治疗原则1.手术2.介入治疗3.肝移植9胆石症=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+B超强回声光团、声影胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+莫非征阳性+恶心呕吐急性梗阻性化脓性胆管炎 =下柯三联征（腹痛+寒颤高热+黄疸）+休克表现+精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征鉴别诊断1
17、胆道损伤导致的狭窄、梗阻2.胆道下端肿瘤进一步检查 1.B超、CT2.发作期避免应用 ERCP或PTC治疗原则1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流10急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食胆道病史+持续上腹疼+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测 （出血坏死型）=水肿型症状+腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶鉴别诊断 1.消化道穿孔进一步检查1.血尿淀粉酶治疗原则1.禁食，胃肠减压染征象时，可手术探查。2.急性胆囊炎3.急性肠梗阻2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定2.适当应用抗生素及生长抑素
18、类制剂CT3.腹部CT3.密切观察病情，有感11溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便+（便意、便后缓解）+抗生素无效鉴别诊断：慢性细菌性痢疾，血吸虫肠病，克罗恩病，大肠癌。进一步检查：结肠镜及活检，查血ESR,CRP，肝肾功能及电解质等生化检查治疗：休息，流质饮食，纠正水电质平衡紊乱，柳氮磺吡啶，糖皮质激素或免疫抑制剂III12肠梗阻：腹痛+吐+胀+闭+ X线（香蕉/液平）病因：机械性和动力性血运：单纯性和绞窄性程度：完全性和不完全性部位：高位和低位鉴别诊断1.急性胃肠炎2.输尿管结石 3.其他外科急腹症进一步检查1.尿常规及沉渣镜检2.B超1分3.血酸碱度及电解质I治疗原则1.禁食，胃肠减压，
19、抗生素2.输液，纠正脱水及酸中毒3.手术治疗I13结肠癌：老年人+消瘦+排便习惯改变+CEA +腹部肿块直肠癌=直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形鉴别诊断1.炎症性肠病2.回盲部结核3.阿米巴痢疾进一步检查1.钡剂灌肠造影2.结肠镜检 3.腹部B超治疗原则1.病理证实后行根治性手术2.辅助化疗III14肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）鉴别诊断：克罗恩病，阿米巴病或血吸虫性肉芽肿，右侧结肠癌进一步检查：复查肠镜，必要时行抗结核治疗，如果有效，可明确诊断，可行开腹探查治疗原则：休息与营养，抗结核治疗，对症治疗，必要时手术。I1I15结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、
20、腹泻、腹壁柔韧感）鉴别诊断：腹腔恶性肿瘤，肝硬化腹水进一步检查：抗结核治疗，有效可直接诊断。腹腔镜检查并做活检，必要时开腹探查。治疗原则：休息和营养，抗结核治疗，可酌情放腹水16阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛（胀痛、闷痛）+ WBC升高鉴别诊断1.急性胃肠炎、菌痢2.尿路结石感染3.急性盆腔炎进一步检查1.复查大便常规，血常规2.B超：回盲区，阑尾形态治疗原则1.抗感染治疗2.开腹探查、阑尾切除术1I17（1 ）内痔=无痛性血便+便带鲜血+静脉样团块（2）外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物（3）肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口III18腹外疝=老年男性+腹压增加+右下腹肿物+进入阴囊鉴
21、别诊断：脂肪瘤，鞘膜积液，绞窄性疝。进一步检查：立位 X线，术前常规检查治疗原则：手术治疗I19腹部闭合性损伤肾损伤 =腰部损伤+血尿肝破裂=右腹部外伤+腹膜刺激征+移动性浊音脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血肠破裂=腹中部外伤+腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体进一步检查：影象学相关检查，X线,B超，CT。诊断性穿刺治疗原则：密切观察病情变化，抗休克，预防感染，做好术前准备手术治疗iI泌尿系统急性肾小球肾炎：眼睑/颜面部水肿+青少年+链球菌感染史+C3下降+血尿蛋白尿高血压鉴别诊断1.病毒性肾炎2.膜增殖肾炎3gA 肾病4.急进肾炎5系统性红斑狼疮肾炎进一步检查1.腹部B超双肾大小2.ANA 谱
22、 3.必要时肾活检治疗原则1. 一般治疗：卧床休息，低盐饮食2.抗感染治疗、对症治疗：利尿消肿，降压3中医药治疗；若进展发生急性肾衰时可透析治疗3尿路感染（1）肾盂肾炎=女性+腰痛+发热+脓尿、白细胞管型（2 ）慢性肾盂肾炎急性发作 =尿路损伤史+膀胱刺激征反复发作+腰痛+发热+肾区叩击痛+ WBC升高鉴别诊断1.下尿路感染2.肾、尿路结核3.尿道综合征4.慢性肾小球肾炎进一步检查1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验2.肾功能（BUN , Scr,尿浓缩试验，尿渗透压，血尿？2-MG）3.泌尿系影像学检查（IVP ）, B超治疗原则 1.抗感染治疗：合理有效抗生素2.去除诱因，防止复发
23、II（3）下尿路感染=已婚女性+发热+膀胱刺激征4尿路结石肾结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+B超或X线输尿管结石=活动后出现血尿+腰部绞痛+ X线检查鉴别诊断 1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染进一步检查 1.CT检查 2.输尿管镜检查治疗原则 1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施LIIIII5前列腺增生=老年人+尿频+进行性排尿困难鉴别诊断：膀胱颈挛缩，前列腺癌，尿道狭窄，神经源性膀胱功能障碍。进一步检查：B超，膀胱镜检查，尿流率检查，PSA，放射想核素肾图。治疗原则：观察等待，药物治疗（a受体阻滞剂，5 a还原酶抑制剂等）手术治疗1 16慢性肾衰=多年肾炎病史+
24、血尿蛋白尿高血压+血肌酐（代偿期133、失代偿期442、衰竭期707、尿毒症期）鉴别诊断：急性肾衰进一步检查：血糖、抗核抗体、病毒性肝炎治疗，血常规，生化检查治疗原则：营养治疗，维持水电解质平衡，控制高血压，清楚体内毒性代谢产物，可应用促红素，同时补铁治疗。IIII女性生殖系统1异位妊娠=停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴dao出血+宫颈举痛鉴别诊断1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.急性阑尾炎、穿孔 3.急性肠炎、菌痢进一步检查 1.后穹窿穿刺2.尿、粪常规 3.必要时内镜超声协助治疗原则1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除2 急性盆腔炎=下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴da
25、o分泌物增多鉴别诊断：急性阑尾炎，异位妊娠，卵巢囊肿蒂扭转或破裂进一步检查：B超，宫颈管分泌物细菌培养 +药敏试验 查血红细胞沉降率及 C反应蛋白 治疗方案：卧床休息，静脉滴注抗生素III3宫颈癌=接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（lb期局限宫颈，Ib1期经线=4cm）鉴别诊断：活检后无需鉴别诊断II进一步检查：宫颈刮片细胞学检查，阴dao镜下取活组织检查，术前常规化验检查。治疗方案：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术IIII4子宫肌瘤=育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌鉴别诊断：子宫腺肌病，子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤进一步检查：B超，分段刮宫，完善相关术前检查治疗方案：剖腹探查，切除子
26、宫，术后对症治疗。II5卵巢肿瘤=老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦鉴别诊断：子宫内膜异位症，结核性腹膜炎，转移性卵巢肿瘤，生殖道以外肿瘤。进一步检查：B超，腹部X线，CT,MRI，肿瘤标志物检查，腹腔镜检查，细胞学检查6卵巢肿瘤蒂扭转=急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG （-），无停经及阴道流血史鉴别诊断：异位妊娠破裂，卵巢囊肿破裂，急性盆腔炎进一步检查：B超，血清CA125，术前常规检查治疗方案：急诊开腹手术IIII血液系统1缺铁性贫血=血清铁下降+贫血貌（皮肤黏膜苍白）+女性月经过多或消化系统肿瘤鉴别诊断1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血 3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血进一步检
27、查1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜CEA4.腹部B超或CT治疗原则1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂3.术前贫血重可输浓缩红IIIIIIII2再生障碍性贫血=贫血貌+出血倾向+三系减少鉴别诊断1.MDS2.阵发性睡眠性血红蛋白尿 （PNH） 3.急性白血病4.巨幼贫血进一步检查1.骨髓穿刺或活检2.骨髓干细胞培养3.糖水试验和Ham试验以除外PNH治疗原则1.对症治疗：如成分输血，造血生长因子2.针对发病机理给药：针对干细胞：雄性激素，输脐带血，有条件可考虑骨髓移植；改善微循环：654-2，一叶秋碱，硝酸士的宁（选一种）；抑制免疫：强的松，左旋咪唑1
28、5分 3.中医中药：辩证施治III!II3白血病=发热+出血倾向+胸骨压痛+全血细胞减少鉴别诊断1.白血病类型鉴别2.骨髓增生异常综合征进一步检查1.骨髓穿刺检查及组化染色，必要时骨髓活检2.进行 MIC 分型检查3.胸片、痰细菌学检查4.腹部B超、肝肾功能治疗原则1.化疗 2.支持对症治疗：包括抗生素控制感染3.缓解后进行骨髓移植4淋巴瘤=无痛性淋巴结肿大I 鉴别诊断：系统性红斑狼疮，劲淋巴结结核进一步检查：淋巴结病理组织学检查，骨髓细胞学检查，血清学检查，影像学检查，II治疗原则：根据淋巴瘤的类型和分期选择化疗方案，必要时行造血干细胞移植:5特发性血小板减少紫癜 =女性+出血倾向+血小板
29、降低(小于 100 ),红白细胞计数正常 鉴别诊断：系统性红斑狼疮，药物免疫性血小板减少性紫癜进一步检查：骨髓检查，血小板相关抗体，其他，包括B超及血清ANA治疗原则：立即血小板成分输注，大剂量免疫球蛋白。静脉注射糖皮质激素。脾切除。免疫抑制剂或其他治疗IIIIII 内分系统1甲亢=心悸+眼突(眼胀)+情绪激动+多汗+甲状腺肿大鉴别诊断 1单纯性甲状腺肿2.神经官能症3.结核，恶性肿瘤进一步检查1.颈部B超，同位素扫描2.T3、T4、TSH测定 3.131 碘摄取率治疗原则 1.内科药物治疗2.必要时行甲状腺次全切除术1IIII LI2单纯性甲状腺肿=甲状腺功能正常+甲状腺肿鉴别诊断：慢性淋巴
30、细胞性甲状腺炎，弥漫性毒性甲状腺肿进一步检查：影像学检查，B超，CT等甲状腺核素扫描，化验甲状腺球蛋白，血降钙素水平，TSH,TSAb等。 治疗原则：病因治疗，一般不手术治疗。III1III3 糖尿病=三多一少，血糖测定：空腹 7.0，餐后11.1 , OGTT(1) 1型糖尿病=三多一少+发病急+青少年+烂苹果味(2) 2型糖尿病=中老年+发病慢+不易出现酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒和高渗区别：血糖指标以33.3为界限检查：果糖胺、胰岛素释放实验、C肽释放实验、糖化血红蛋白一般治疗：生活指导、注意饮食、体育运动、病情监测、预防并发症药物治疗：苗圃出品 V2手打促泌剂，磺脲类-2型非肥胖，饮食运
31、动控制不理想 双胍类-肥胖者 胰岛素-1型和2型并发症 a葡萄糖苷酶抑制剂-餐后血糖高I11II神经系统1脑出血=老年患者+高血压病史+急性起病+意识障碍+定位体征鉴别诊断：脑梗死，糖尿病，肝性昏迷，急性酒精中毒，低血糖，药物中毒，CO中毒进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查 周围血液成分检查 血糖血脂等生化检查治疗原则：尽可能就近治疗，保持气道通畅，高血压处理，降颅压治疗，合并症处理，高血压颅内血肿手术治疗II1III2 脑梗死=高血压病史+偏瘫+ CT未见病灶鉴别诊断：脑出血脑栓塞进一步检查：CT/MRI 脑脊液常规和生化检查 周围血液成分的检查 血糖血脂治疗原则：早期溶栓治疗抗
32、凝治疗血小板凝集治疗外科治疗一般处理3 蛛网膜下腔出血=发病急+脑膜刺激征+ CT鉴别诊断：脑出血，脑栓塞进一步检查：腰椎穿刺，脑MRI，CT,脑血管造影治疗原则：一般治疗病因治疗II4急性硬膜外血肿=脑外伤+中间清醒期（昏迷 -清醒-昏迷）+ CT梭形血肿治疗原则急诊行开颅血肿清除术IIII运动系统四肢长管状骨折骨折专有体征：反常活动/骨擦感/畸形肱骨外科颈骨折=肩部受伤+上肢活动障碍肱骨干骨折=外伤史+上臂活动障碍+垂腕肱骨髁上骨折=小儿+手掌着地+肘后三角关系正常+肘关节痛股骨颈骨折=髋部外伤+患肢外旋畸形+股骨大转子上移+Pauwels 角大关节脱位桡骨头半脱位 =小儿+强力牵拉上肢髋
33、关节后脱位=二郎腿+髋部剧痛+ 一侧下肢缩短+患肢内收内旋畸形肩关节前脱位=手掌着地受伤+健侧手扶托患侧肘部+杜加征阳性II风湿免疫系统I1系统性红斑狼疮=女性+蝶性红斑+光过敏+口腔溃疡+关节炎+ANA阳性鉴别诊断1.原发性免疫性溶血性贫血2.药物性免疫性溶血性贫血3.急性黄疸性肝炎进一步检查1.骨髓穿刺检查 2.溶血性贫血的检查3.ANA 谱及其他免疫抗体检查4.血清免疫球蛋白，补体 C3、C4检查 5.肝肾功能、腹部 B超治疗原则1.首选糖皮质激素2.其他免疫抑制剂3.对症治疗2 类风湿性关节炎=中老年女性+对称性小关节+RF阳性鉴别诊断：骨关节炎强直性脊柱炎 银屑病关节炎 痛风、感染性
34、关节炎进一步检查：抗 CCP抗体 抗核抗体 抗ENA抗体 血常规 肝功能肾功能 关节X线检查治疗原则：改善症状，控制病情进展，保护关节功能。积极使用改变病情药物，规律用药。儿科系统1 肺炎支原体肺炎=儿童+刺激性干咳+关节疼+抗生素无效支气管肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性）鉴别诊断1.病毒性肺炎2.葡萄球菌肺炎3.支原体肺炎进一步检查1.细菌培养和血清抗体）2.血气分析、X线胸片3.肝肾功能、血电解质4.心电图、超声心动图治疗原则1.病原治疗：抗生素2.心衰治疗：强心、利尿、扩血管剂3.对症治疗：吸氧、祛痰、解痉平喘4.糖皮质激素的应用：主要是平喘解痉III!II2婴幼
35、儿腹泻（轮状病毒感染）=季节（秋冬季）+大便稀水样蛋花汤样+发热脱水分度中度：泪少尿少四肢凉重度：无尿肢冷血压降脱水性质：血清钠水平130-150诊断：1.轮转病毒肠炎（重型/轻型）2. 重度（中度/轻度）高渗（等渗/低渗）脱水3. 其他，如代谢性酸中毒等鉴别诊断1.生理性腹泻2.细菌性痢疾3.坏死性肠炎4.肠套叠I进一步检查1.血电解质和 C02-CP 2.大便找病原体（必要时）治疗原则1.对症治疗 2.液体疗法：3佝偻病的治疗：给维生素DIIII3 维生素D缺乏性佝偻病=小儿性情烦躁+喂养不当+骨骼改变（肋膈沟、蛙腹、0型腿）+血清钙+血磷低鉴别诊断：病因不同的其他佝偻病，如低血磷抗维生素
36、D佝偻病，肾性佝偻病，肝性佝偻病等。蛋白质热量营养不良进一步检查：血生化检查骨骼X线片 血气分析 血电解质 肝肾功能治疗方案：控制活动期加强营养及时添加辅食，坚持户外运动，适当补钙4小儿常见发疹性疾病1I（1）麻疹=发热+上感+全身丘疹+麻疹黏膜斑（2）风疹=低热+上感+红色丘疹+耳后淋巴结肿大触痛（3）急诊=突起高热+热退后出疹（4）水痘=低热+瘙痒性水疱疹+向心性分布（5）猩红热=发热+咽痛+草莓舌+皮疹在皮肤褶皱易受摩擦部位更密集传染系统1病毒性肝炎甲肝=发热+黄疸+ HAV （ + ）+粪口传播乙肝=发热+黄疸+ HBV （ + ）+体液传播丙肝=发热+黄疸+ HCV （ + ）+血液
37、传播鉴别诊断1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸进一步检查1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超治疗原则1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒2.抗病毒治疗：干扰素、拉咪夫定3.护肝药物4.中医药II2细菌性痢疾=疫源接触+发冷、发热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血样大便鉴别诊断1.急性坏死性肠炎2.小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥进一步检查1.血生化：电解质、C02-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验治疗原则1.病原治疗：抗生素2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药3.降颅压治疗，甘露醇4.糖皮质激素应用5 .对症治疗：降温，吸氧，保持
38、呼吸道通畅等1IIIII3流行性脑脊髓膜炎=发热、头痛、呕吐、皮肤瘀点+脑膜刺激征+脑脊液呈化脓性改变。鉴别诊断1.病毒性脑膜炎 2.结核性脑膜炎 3.新型隐球菌性脑膜炎 4.Mollaret 脑膜炎进一步检查1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验2.血培养、PPD、血生化3.X线胸片 4.脑CT注意硬膜下积脓治疗原则1.抗感染：合理选用抗生素2.糖皮质激素3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等11IIii4艾滋病=接触史+发热+消瘦+ HIV （ + ）其他1软组织急性化脓性感染 =红肿热痛痈=中老年+发热畏寒+皮肤硬肿结+破溃后蜂窝状疮口皮下急性蜂窝织炎=外伤+红肿热痛+皮温高+红肿波动感、
39、边界不清+出脓 丹毒=下肢或面部+皮肤片状红斑+边界清楚隆起+易复发 急性淋巴管炎/淋巴结炎=皮下红色线条+局部淋巴结肿大触痛IIII2 急性乳腺炎=妊娠妇女+乳房胀痛+发热+WBC升高 急性乳腺炎+浮动感=脓肿形成鉴别诊断：乳房内积乳囊肿乳房皮肤丹毒进一步检查：血常规乳汁细菌检查B超检查治疗原则：脓肿形成前抗生素治疗脓肿形成后切开引流IIII3乳腺癌=肿瘤高危因素+无痛质硬不光滑肿块+腋窝淋巴结肿大 鉴别诊断：纤维腺瘤乳腺囊性增生病乳腺导管扩张症进一步检查：B超钼靶X线检查 核心针穿刺活检治疗原则：手术治疗化疗，内分泌治疗，放射治疗，靶向生物治疗，中药治疗fI4 一氧化碳中毒=煤火炉+樱桃红
40、 COHB增高鉴别诊断1.脑血管病2.安眠药等中毒 3.肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 进一步检查1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析3.脑CT治疗原则1.吸氧，有条件高压氧治疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变IIII5有机磷中毒=农药接触史+瞳孔针尖样+大蒜味+肺部听诊湿啰音+胆碱酯酶活力降低鉴别诊断1.肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷2.安眠药等中毒3.脑血管病进一步检查1.血胆碱酯酶活力测定2.血气分析3.肝肾功能、血糖、血电解质治疗原则1. 迅速清除体内毒物：洗胃、导泻2. 特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等；抗胆碱药：阿托品的应用3. 对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等IIL J
