1、 妊娠滋养细胞疾病的诊治与护理妊娠滋养细胞疾病的诊治与护理 妇外科妇外科 岳文华岳文华概述:妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病。包括：葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌（简称绒癌）胎盘部位滋养细胞肿瘤（罕见）侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤又统称为妊娠滋养细胞肿瘤。娠滋养细胞肿瘤。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故常将这两者合称为妊娠滋养细胞肿瘤。方面基本相同，故常将这两者合称为妊娠滋养细胞肿瘤。滋养细胞疾病的三种病变之间的关系：妊娠葡萄胎足月产、流产
2、异位妊娠侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌葡萄胎葡萄胎葡萄胎是一种滋养细胞的葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生，终末绒毛转变为水泡，水泡间相连成串，滋养细胞增生，终末绒毛转变为水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而名，亦称水泡状胎块。形如葡萄而名，亦称水泡状胎块。葡葡萄萄胎胎的的水水泡泡状状组组织织仅仅限限于于宫宫腔腔和和蜕蜕膜膜层层，无无子子宫宫肌肌层层的的浸润，除有浸润，除有10%10%左右的恶变率外，预后一般较好左右的恶变率外，预后一般较好。葡萄胎可分为两类葡萄胎可分为两类:完全性葡萄胎完全性葡萄胎部分性葡萄胎部分性葡萄胎流行病学：东南亚地区发病率高
3、1/500-800次妊娠 欧美国家发病率低1/1500-2000 次妊娠 我国1/1238次妊娠(其中江西、浙江为高发区）病因 完全性葡萄胎真正的病因不明,可能的高危因素有：营养状况（缺乏维生素A、胡萝卜素、动物脂肪）经济状况 年龄（40岁或20岁)既往葡萄胎史 流产和不孕史部分性葡萄胎真正病因亦不明，可能的高危因部分性葡萄胎真正病因亦不明，可能的高危因素有：素有：不规则月经不规则月经口服避孕药口服避孕药葡萄胎的病理特点：葡萄胎的病理特点：病变病变局限局限于宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。葡于宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。葡萄样水泡大小不一，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水萄样
4、水泡大小不一，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。泡间空隙充满血液及凝血块。显微镜下为滋养细胞呈不同程度的增生，绒毛间质水肿呈显微镜下为滋养细胞呈不同程度的增生，绒毛间质水肿呈水泡样，间质内血管稀少或消失。水泡样，间质内血管稀少或消失。由于滋养细胞的过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素，由于滋养细胞的过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素，它刺激卵巢产生过度黄素化反应，形成黄素囊肿。黄素囊它刺激卵巢产生过度黄素化反应，形成黄素囊肿。黄素囊肿多为双侧性，在葡萄胎排出数周或数月后自然消失。肿多为双侧性，在葡萄胎排出数周或数月后自然消失。临床表现临床表现完全性葡萄胎：完全性葡萄胎
5、停经后阴道流血（多为不规则，也可为大出血）停经后阴道流血（多为不规则，也可为大出血）子宫异常增大、变软，子宫异常增大、变软，HCGHCG异常升高异常升高妊娠呕吐（出现时间早且严重，持续时间长）妊娠呕吐（出现时间早且严重，持续时间长）子痫前期征象（如高血压、水肿和蛋白尿）子痫前期征象（如高血压、水肿和蛋白尿）阵发性腹痛（若黄素化囊肿扭转或破裂，可有急腹痛）阵发性腹痛（若黄素化囊肿扭转或破裂，可有急腹痛）卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 部分性葡萄胎：大多没有完全性葡萄胎的典型表部分性葡萄胎：大多没有完全性葡萄胎的典型表现，程度也较轻。阴道流血常见，但子宫多数与现，程度也
6、较轻。阴道流血常见，但子宫多数与停经月份相符或更小，一般无子痫前期、黄素化停经月份相符或更小，一般无子痫前期、黄素化囊肿等，妊娠呕吐也较轻。囊肿等，妊娠呕吐也较轻。转归转归正常情况下，葡萄胎排空后血正常情况下，葡萄胎排空后血HCG逐渐下降，首次降至正逐渐下降，首次降至正常的时间约为常的时间约为9W，最长不超过，最长不超过14W。若葡萄胎排空后若葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤当出现下列高危因素之一时，应视为高危葡萄胎：当出现下列高危因素之一时，应视为高危葡萄胎：HCG100000/L 子宫明显大于相应孕周子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿直径卵巢
7、黄素化囊肿直径 6cm 年龄年龄40岁和重复葡萄胎岁和重复葡萄胎诊断诊断凡有停经后阴道不规则流血，子宫大于停经月份者，要考凡有停经后阴道不规则流血，子宫大于停经月份者，要考虑葡萄胎可能，并做以下辅助检查明确诊断：虑葡萄胎可能，并做以下辅助检查明确诊断：超声检查（落雪状或蜂窝状图像）超声检查（落雪状或蜂窝状图像）绒毛膜促性腺激素（绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）测定）测定DNADNA倍体分析（区分部分性和完全性葡萄胎）倍体分析（区分部分性和完全性葡萄胎）母源表达印迹基因检测（区分部分性和完全性葡萄胎）母源表达印迹基因检测（区分部分性和完全性葡萄胎）处理原则处理原则清宫术：一旦确诊应迅速清除宫腔内
8、容物卵巢黄素囊肿：一般不需处理，如发生急性扭转，在B超或腹腔镜下穿刺吸液，若扭转时间较长发生坏死，则需切除患侧附件。预防性化疗：不常规推荐，仅适用高危因素和随访困难的完全性葡萄胎患者，部分性葡萄胎不用。子宫切除术：对于年龄接近绝经、无生育要求者可行子宫全切。葡萄胎病人的护理评估葡萄胎病人的护理评估病史：询问病人及其家族的既往病史身体评估：了解有无葡萄胎的相关症状和体征辅助检查护理措施护理措施心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主心理护理：详细评估病人对疾病的心理承受能力，确定主要的心理问题。要的心理问题。严密观察病情：腹痛及阴道流血情况。严密观察病情：腹痛及阴道流血情况。预防感染。
9、预防感染。做好治疗配合：刮宫术前准备、备血。一般于做好治疗配合：刮宫术前准备、备血。一般于1周后再次周后再次刮宫。对合并妊高征者做好相应的治疗配合及护理。刮宫。对合并妊高征者做好相应的治疗配合及护理。健康及随访指导健康及随访指导随访目的：早期发现恶变，及时治疗。随访目的：早期发现恶变，及时治疗。随访时间：清宫后每周随访一次随访时间：清宫后每周随访一次HCGHCG，直至连续三次阴性，直至连续三次阴性，以后每月一次持续半年，再后每以后每月一次持续半年，再后每2 2个月一次，共个月一次，共6 6个月。自个月。自第一次阴性后共计第一次阴性后共计1 1年。年。随访内容：询问病史、妇科检查、随访内容：询问
10、病史、妇科检查、HCGHCG测定、胸片或测定、胸片或B B超。超。随访期间避孕：选用外用避孕套为妥（应可靠避孕随访期间避孕：选用外用避孕套为妥（应可靠避孕1 1年）年）。侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎大多发生在葡萄胎清除后6个月内侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎是葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫是葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏，或并发子宫外转移，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。外转移，具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高。镜下表现：镜下表现：可见绒毛结构可见绒毛结构及滋养细胞增生。及滋养细胞增生。临床表现临床表现:1 1、阴道流血：葡萄胎排空后有持续性或间歇性阴道流血，、阴道流
11、血：葡萄胎排空后有持续性或间歇性阴道流血，量多少不等。量多少不等。2 2、子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后、子宫复旧不全或不均匀增大：常在葡萄胎排空后4646周周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。子宫未恢复到正常大小，质地偏软。3 3、卵巢黄素囊肿：持续存在。、卵巢黄素囊肿：持续存在。4 4、腹痛：当病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔、腹痛：当病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及其他腹腔内出血症状。内出血症状。5 5、转移症状（最常见的转移部位是肺部）、转移症状（最常见的转移部位是肺部）诊断诊断临床表现临床表现血血HCG测定测定超声检查超声检查胸片胸片CT或或MRI治疗治疗化疗为主：
12、低危、高危化疗为主：低危、高危手术：控制大出血、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短手术：控制大出血、切除耐药病灶、减少肿瘤负荷、缩短化疗疗程等化疗疗程等放疗：主要用于合并远处转移和肺部耐药病灶放疗：主要用于合并远处转移和肺部耐药病灶护理护理同葡萄胎护理同葡萄胎护理增加转移灶护理增加转移灶护理阴道转移病人的护理阴道转移病人的护理禁作不必要的阴道检查。禁作不必要的阴道检查。立即建立静脉通路，做好输血、阴道填塞准备。立即建立静脉通路，做好输血、阴道填塞准备。严密观察生命体征，保持外阴清洁。严密观察生命体征，保持外阴清洁。肺转移病人的护理肺转移病人的护理卧床休息，有呼吸困难者半卧位，并吸氧。卧床休息，有
13、呼吸困难者半卧位，并吸氧。有大量咯血者，取头低侧卧位并保持呼吸道通畅。有大量咯血者，取头低侧卧位并保持呼吸道通畅。治疗配合：按医嘱给予镇静剂及化疗药物。治疗配合：按医嘱给予镇静剂及化疗药物。脑转移病人的护理脑转移病人的护理卧床休息，严密观察病情变化。卧床休息，严密观察病情变化。采取必要的护理措施，预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、采取必要的护理措施，预防跌倒、吸入性肺炎、角膜炎、褥疮的发生。褥疮的发生。检查配合：做好检查配合：做好HCGHCG测定、腰穿、测定、腰穿、CTCT等项目的检查配合。等项目的检查配合。随访随访治疗结束后严密随访：治疗结束后严密随访：第一次在出院后第一次在出院后3个月，然后每
14、个月，然后每6个月个月1次至次至3年，此后每年年，此后每年1次直至次直至5年，以后可每年，以后可每2年年1次。次。或或-期低危患者随访期低危患者随访1年，高危患者包括年，高危患者包括期随访期随访2年。年。随访内容同葡萄胎。随访内容同葡萄胎。绒毛膜癌绒毛膜癌是滋养细胞疾病中恶性程度最高的一种。50%发生于葡萄胎之后；25%发生于流产之后；22.5%发生于足月妊娠之后；2.5%发生于异位妊娠之后。化疗药物问世之前，死亡率高达90%。绒毛膜癌绒毛膜癌继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病；继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在一年以上发病；继发于流产和足月产的绒癌约继发于流产和足月产的绒癌约1/21/2在一
15、年内发病。在一年内发病。绒毛膜癌绒毛膜癌镜下特点：滋养细胞极度不规则增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死，无绒毛结构。常伴有远处转移。侵蚀性葡萄胎和绒癌虽同属于滋养细胞肿瘤，临床表现也较相似，但两者的恶性程度、临床症状严重情况以及预后有较明显的差异。侵蚀性葡萄胎预后较好，它与绒癌的区别点在于镜下可见到绒毛结构。绒癌恶性程度极高，预后差。绒毛膜癌临床表现绒毛膜癌临床表现阴道流血：为主要症状 盆腔包块及内出血 腹痛转移灶表现 绒毛膜癌临床表现绒毛膜癌临床表现肺转移：胸痛、咳嗽、咳血、呼吸困难。阴道转移：阴道壁上出现紫蓝色结节，破溃时引起不规则阴道流血。脑转移：是主要的致死原因。瘤栓期脑
16、瘤期脑疝期死亡辅助检查病理学检查病理学检查HCGHCG测定测定胸部胸部X X线摄片线摄片妇科检查妇科检查CTCT摄片摄片治疗原则：化疗为主，手术为辅。治疗原则：化疗为主，手术为辅。护理诊断：护理诊断：有感染的危险：与免疫力下降有关。有感染的危险：与免疫力下降有关。知识缺乏：缺乏疾病的信息。知识缺乏：缺乏疾病的信息。自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对未来妊娠担心有关。有关。恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受手术或化疗有关。恐惧：与疾病对健康的威胁及将要接受手术或化疗有关。护理措施护理措施心理护理；稳定病人情绪。心理护理；稳定病人情绪。向病人和家属介绍有关医学知识。向病人和家属介绍有关医学知识。严密观察病情并做好治疗配合。严密观察病情并做好治疗配合。健康教育及随访指导。健康教育及随访指导。谢谢大家！谢谢大家！
