1、小儿肺炎支原体肺炎Mycoplasma pneumoniue pneunonia 肺炎支原体肺炎 概述n由肺炎支原体（MP）引起的肺部炎症n过去称为非典型肺炎，曾被怀疑为非典的病原体n可有肺外症状全身器官的病变主要临床表现特点n发热、咽痛、咳嗽及肺浸润n肺部X线特征象较明显n肺部体征相对较少n大环内酯类抗生素治疗有效病原学n引起人类呼吸道感染的支原体是MPn支原体是能在无细胞培养基上生长繁殖的最小的微生物n大小介于细菌和病毒之间（0.15-0.3um）n无细胞壁、无鞭毛、无动力、着色难、G-n有膜及胞浆抗原nMP是引起儿童和青壮年呼吸道感染和全身性病变的常见原因流行病学（一）nMP 感染为全球
2、性，全年四季散发发病n一般3-5年有一次地区性流行n近年来发病率显著增高，约占小儿呼吸道感染的2030%,流行年份可达50%n发病年龄以学龄儿童及青年好发流行病学（二）n发病年龄有提前趋势，婴儿（3月以上）也可感染n通过飞沫传播,潜伏期即有传染性n潜伏期一般23周n症状缓解后数周仍有传染性n家庭成员受感染机会多发病机理nMP进入下呼吸道后黏附在气道上皮细胞表面n分泌毒性物质黏膜上皮破坏n纤毛运动丧失或纤毛脱落、粘膜下细胞浸润，使粘膜清除功能异常，且持续时间长，导致慢性咳嗽。呼吸道上皮细胞吸附作用发病机理n肺炎是患者对支原体及其代谢产物的过敏反应n肺外器官病变发生可能与感染后产生的免疫复合物和自
3、身抗体有关n有人认为MP可通过淋巴细胞和血流直接侵犯N.S和心脏免疫学机理病理学(一)肺部病变主要为间质性肺炎、支气管肺炎大叶性肺炎、肺门阴影增浓肺泡内少量渗液,也可见灶性肺不张和气肿间质常有炎性细胞浸润支气管粘膜上皮脱落、坏死及中性细胞浸润胸膜有纤维渗出性炎症病理学（一）n上述改变可相互转化，有时一处消散，另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润，有时为云雾状浸润影，可有胸腔积液。体征轻而X线改变明显是它的又一特点。病理学(二)n中枢神经受累者可有脑膜炎、脑炎及脊髓炎n心脏疾病患者可见心肌、心包炎症n尸检病例发现有DIC、管内有血栓形成和栓塞临床表现v发病年龄v潜伏期最常见为5-19岁婴幼儿和
4、老年人也可感染五岁以下婴幼儿隐性感染及轻症支气管炎多年龄越小越不典型2-3周可长时期带支原体状态临床表现v起病多隐匿起病-患儿有先驱上呼吸道感染症状严重病例表现似爆发肺炎，迅速恶化，甚至死亡 临床表现v一般表现发热：热峰39，热型不定，热程1-12周畏寒、乏力、头痛、咽痛恶心、呕吐和腹泻等临床表现v呼吸道症状咳嗽：刺激性咳嗽为本病的突出症状，初为干咳，后为顽固剧咳或百日咳样的咳嗽或痉挛性咳嗽咳痰量不多，少量白色粘液痰或无痰，偶有咯血喘憋或呼吸困难：婴幼儿表现为喘憋或呼吸困难胸痛：年长儿诉胸骨后痛临床表现整个病程中肺部可无任何阳性体征少数病人有局限性干、湿罗音，但迅速消失一般无实变体征，少数有胸
5、腔积液体征可有咽充血，鼓膜炎症，扁桃体渗出性炎症 和颈淋巴结触痛v体征：年长儿临床表现n体征：婴幼儿n以呼吸困难、喘憋及双肺哮鸣音较突出，可闻及湿罗音，且持续时间长，临床好转慢。临床表现v胸部X线表现75-90%病变在下叶病变在一处或多个部位病变以右下叶为多双侧病变占10-42%病变部位病变部位临床表现v胸部X线表现病变形状病变形状常显斑片状浸润影20%呈现均匀浸润影似细菌性大叶肺炎10%有肺不张个别呈现多发性肺段浸润20%胸腔少积液大量积液或双侧积液者少见临床表现n胸部X线表现n间质性炎症则多累计两肺内中带，一般很少到外带，可呈网状阴影。临床表现vMP 肺炎可发展成ARDS或弥漫性间质性肺纤
6、维化，也可发生肺脓肿v肺部病变吸收：最短7天，最长90天，多数2-3周MP肺炎的肺外表现v皮肤、粘膜损害皮疹发生率3-30%，多见于5-20岁皮疹形态多样（斑丘疹多见）Stiven-Jonsen综合症：疱疹或大疱合并溃疡性口炎 及渗出性结合膜炎，预后严重，为异常免疫反应过敏性紫癜：近年较常见，皮疹往往较重，有时可有水泡或结痂，积极抗支原体治疗，复发少。MP肺炎的肺外表现v神经系统损害可有无菌性脑膜炎、脑膜脑炎、脊髓炎、小脑共济失调、周围N炎等脑膜炎时CSF可有淋巴细胞增高发病率约占MP感染的0.1%，占非细菌性 脑膜炎的5%MP肺炎的肺外表现v血液系统并发症33-76%病人有冷凝素升高53-8
7、3%病人血清直接coombs试验阳性血小板减少急性噬血细胞综合征免疫性溶血，DIC溶血机理：冷凝素抗体激活补体而发生溶血 MP感染使过氧化物增高红细胞膜的变性MP肺炎的肺外表现v心血管系统的并发症可有心肌炎、心包炎、急性心衰等部分无临床症状仅心电图异常严重病例可死亡心脏受累可由MP直接侵犯或免疫损害MP肺炎的肺外表现v消化系统症状v肌肉关节损害12-40%伴胃肠道症状可有肝肿大、急性肝炎、肝功能异常等有非特异性肌肉痛和关节痛滑膜炎较常见实验室检查qMP的分离培养采集患者咽试子、痰、支气管肺泡灌洗液培养 和分离MP，是诊断支原体感染的金标准CSF，心包积液或中耳分泌物也可培养分离支原体病原培养诊
8、断可靠，但难度大，无助早期诊断 实验室检查q血清学检查是确诊MP感染最常用的方法MP感染后，刺激B细胞产生IgM及IgG抗体、IgA抗体特异性IgM抗体测定有诊断价值常用方法有补体结合实验、间接血凝实验、间接免疫 荧光实验及酶联免疫吸附实验（ELISA）。省时、简便和经济，但敏感性特异性不理想颗粒凝集法及采用MyCO-试剂盒检测MP特异性 IgM效果较理想，MP-IgM1：80为阳性实验室检查q荧光定量PCR（FQ-PCR）技术可快速、敏感、准确、定量检测标本中MP-DNA有助于临床早期诊断可检测痰、血、脑脊液、胸水等标本q冷凝集试验实验室检查冷凝集素属IgM型抗体为非特异性反应肝病、溶贫、传
9、单等滴度不超过1：32实验室检查q血清学检查的临床意义MP-IgM与IgG是诊断MP感染的可靠指标MP-IgG阳性不一定表示MP现症感染MP-IgM阳性提示近期感染血清抗体阳性只作为MP感染诊断依据，不作为 是否继续用药依据IgM于感染后一周左右出现10-30天达到高峰12-26周消失MP-IgM最佳检测时机为发病7天后治 疗剂量：30-50mg（kg.d）用法：ivgtt或口服副作用：腹痛、发热、黄疸、转氨酶升高等 静滴可有静脉炎v大环内酯类抗生素对细胞内致病菌有独特而高效的抗菌活性v红霉素为首选抗菌素治 疗v新一代大环内酯类抗生素对酸的稳定性增加，服后生物利用高度组织穿透性好，且有抗生素后
10、效应服用剂量及次数减少，不良反应率低剂量：阿奇霉素10mg/kg.d。Ivgtt或口服，Qd 罗红霉素 5-10mg/kg.d 口服分两次抗菌素治 疗v大环内酯类抗生素的选择及疗程v重症MP肺炎时可联合应用抗生素如利福平重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素 静滴5-7天退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法总疗程：3-4周或更长对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素抗菌素治 疗v大环内酯类抗生素的选择及疗程v重症MP肺炎时可联合应用抗生素如利福平重症肺炎或有支原体血症者必须选红霉素 静滴5-7天退热后改阿奇霉素口服-序贯疗法总疗程：3-4周或更长对红霉素耐药或不耐受选用阿奇霉素抗菌素治 疗v一般认为感染早期
11、有支原体血症时应用红霉素效果较好，红霉素在血中的血药浓度高，而阿奇霉素在组织的浓度更高v因红霉素副作用大且滴注时间长，首选阿奇霉素，一般应用5天后停用，期间可以加用罗红霉素或克拉霉素口服3天，再用阿奇霉素抗菌素治疗n抗菌素：n肺炎支原体耐药：尽管目前尚无确切定义，但临床基本达成以下共识：大环内酯类抗生素治疗效果不佳（正规应用大环内酯类抗生素1周左右，患儿病情仍未见好转）；患儿合并肺外多系统并发症，病情重（除严重肺部病变外还伴肺外多系统损害）；病程较长（一般可34周），甚至迁延不愈，而且其中相当一部分是重症支原体肺炎。日本学者最近提出了RMPP的定义为应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发
12、热，临床症状和影像学表现继续加重。近年来临床上应用大环内酯类药物联合利福平治疗RMPP并不少见v关于皮质激素、丙种球蛋白应用问题v治 疗MP肺炎一般没有应用皮质激素的指征一般MP肺炎不需要输丙种球蛋白重症肺炎、闭塞性支气管炎、严重肺外并发症等 可加用皮质激素治疗n肾上腺糖皮质激素：使用激素存在一定的争议，但出现肺不张、肺间质纤维化、支气管扩张或有肺外并发症时可以应用。在有效抗生素使用时，激素用法为：氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5mg（kg次）或地塞米松01025mg（kgd），静滴；或泼尼松龙12mg（kgd），分次口服，35d为1疗程。临床症状和影像学表现也大为改善，还缩短了住院天数，减少了RMPP的发生，而且未发现激素的不良反应。使用激素的时间均在患儿发病后1周或10d左右，应用激素后这些指标均伴随临床症状的改善而恢复正常。至于患儿使用激素的剂量、使用途径和疗程，还需进一步开展较大样本量的前瞻性的临床研究。但糖皮质激素临床使用的成功经验也进一步证实了免疫机制的参与可能
