降低患者跌倒发生率品管圈.pptx

降低患者跌倒发生降低患者跌倒发生 率率 不倒翁圈成果汇报不倒翁圈成果汇报 汇报科室汇报科室：KFKF医学医学科科 1 圈名及圈徽圈名及圈徽 不倒翁圈 意在希望科室的患者 会像不倒翁一样，不 会发生跌倒事件。 又深层次的代表了“ 无论外界的阻力多么 强大，护理安全的金 字塔永远屹立不倒” 。 2 圈成立及人员圈成立及人员 辅导员 ：XX 圈长 ：XX 圈员 ：XX 圈员 ：XX 圈员 ：XX 圈员： 陈凤 霞 成立时间：2014年5月18日 结束时间：2014年9月 3 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 4 一、主题选定一、主题选定 5 一、主题选定一、主题选定 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上 或其他较低的位置。 按照国际疾病分类（TCD-10）对跌倒的分类，包括以下两类: 从一个平面至另一个平面的跌落 同一平面的跌落 无伤害 一级：擦伤、皮肤小撕裂伤或裂破，仅需稍微的处理或观察。 二级：扭伤、大而深的划破伤、撕裂伤或小外伤需医疗及/或护 理处置，处置包括缝合、绷带、夹板或冰敷。 三级：骨折、意识改变、身心状况改变，需要医疗处置或会 诊。 名词定 义 跌倒伤害 分级 6 一、主题选定一、主题选定 文 献 报 道 7 一、主题选定一、主题选定 2013年我院护理不良事件构成比2013年KF科不良护理事件构成比 8 一、主题选定一、主题选定 KF科2013年1月2013年12月患者发生跌倒前后平均住院天数、平均住院费用、康复预后百分比构 成图 9 一、主题选定一、主题选定 跌 倒 的 主 要 危 害 1 1 . . 一般损伤，如软组织损伤一般损伤，如软组织损伤 2 2 . .严重损伤严重损伤 骨折骨折甚至死亡甚至死亡 3 3 . .延长住院日期，增加住院费用延长住院日期，增加住院费用 4 4 . . 成为医疗纠纷的隐患成为医疗纠纷的隐患 5 . 5 . 影响医疗机构的信誉影响医疗机构的信誉 10 一、主题选定一、主题选定 我科现状 我科的病种主要以脑卒中恢复期及颈腰椎疾病 为主，均存在肢体功能障碍或活动受限。护理 人员对病人的安全管理重视程度不够，缺乏“ 防跌倒”的安全意识，对病员、家属及陪护人 员的告知和指导不到位。 因我科病室的布局和硬件设施存在特殊情况， 有半数以上的病房没有卫生间，病人必须到公 共卫生间上厕所，安全防护设施不到位。 11 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 12 不倒翁圈活动计划书 5W 1H WH Y WHATwhenWHER E HOWWHO 活 动 过 程 重 点 项目5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 9 月 方法责任 人 234123412341234123412 计 划 发 掘 问 题 组圈 K F 科 脑力激荡法 全体 圈员 主题拟 定主题评 价表 全体 圈员 现 状 分 析 制定计划甘特图 现状把握查检 表、流程 图、柏拉图 制 定 目 标 目标设 定柱状图 解析鱼骨图 全体圈 员 对策拟定脑力激荡法 全体 圈员 实 施 改 善 过 程 对策实施与讨论 PDCA 全体 圈员 确 认 效 果 检 查 效果确认数据表、柏拉 图 标准化 制作标准流程 图 全体 圈员 处 置 展 望 检讨 及改进 脑力激荡法 全体 圈员 13 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 14 三、把握现状三、把握现状 新入院病人 首次风 险评估 4分以下4分以上 发生跌倒每周键教 每周2次风 险评估 每周键教 再次 评估 15日后 未跌倒 15日后发 生跌倒 随时动态 评估 每周一次 风险评估 再次 评估 每周2次 风险评估 出 院 15 三、把握现状三、把握现状 项项目 全年总总次 数 平均每月发发生次 数 累计计百分 比 轮椅上未 捆安全带 3 0.25 0.43 上厕所滑 倒 2 0.17 0.71 病员独处 陪护离开 2 0.17 1.00 合计 7 0.58 跌 倒 查 检 表 本圈在现状把握阶段利用查检表对我科每一个发生跌倒的患 者进行认真登记，并搜集了2013年1月2013年12月的查检数据。现统 计结果如下： 16 三、把握现状三、把握现状 17 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 18 四、目标设定 改善前跌倒发生人数为7例/（千人每年），现状值 为0.5% 目标值=4例/（千人 每年） 改善幅度=0.2% 降幅20% 19 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 20 五、解析五、解析 特性要因图特性要因图 21 健康教育 力度不够 工作责任 心不强 发生跌倒 护士及陪伴 意识不够 设施设备 不完善 防护制度 不健全 病员生 理因素 环境影 响 设施不完 善 病区规范 化不到位 五、解析五、解析 关联图关联图 22 五、解析五、解析 柏拉图柏拉图 23 五、解析五、解析 真因 护士及陪伴安全 意识缺乏 护士宣教力度不 够 设施设备 不完善 安全告知制度不健 全 非真因 护士巡视不及时 医护人员缺乏 药物反应 环境影响 病区规范化不到 位 24 五、解析五、解析 预预防 跌倒 护护士巡视视不及时时 医护护人员员缺乏 药药物反应应 环环境影响 病区规规范化不到位 护护士及陪伴安全意识识缺乏 护护士宣教力度不够够 设设施设备设备 不完善 安全告知制度不健全 - 最终目标 过渡问题 根本问题 25 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 26 六、对策拟定六、对策拟定 问题点要因对策方法实施计划负责人对策编号 陪伴安全意陪伴安全意识识识识 缺乏缺乏 每周每周组织组织组织组织 跌倒跌倒 专项专项专项专项 学学习讲习讲习讲习讲 座座 1414年年6 6月月至今至今 对对对对策一策一 护护护护士宣教力度士宣教力度 不不够够够够 组织组织组织组织 学学习习习习研研讨讨讨讨1414年年5 5月月66月月 对对对对策二策二 设设设设施施设备设备设备设备 不完不完 善善 完善相关完善相关设设设设施施 设备设备设备设备 1414年年6 6月月77月月 对对对对策三策三 地面湿滑地面湿滑 督督导导导导相关人相关人员员员员 及及时处时处时处时处 理理 1414年年5 5月月66月月 全体圈全体圈员员员员对对对对策三策三 陪伴安全意陪伴安全意识识识识 缺乏缺乏 加加强强护护护护士宣教士宣教 力度力度 1414年年5 5月月99月月 全体圈全体圈员员员员对对对对策一策一 护护护护士宣教力度士宣教力度 不不够够够够 制定制定键键键键教示意教示意 图张贴图张贴图张贴图张贴 病房病房 1414年年6 6月月77月月 对对对对策二策二 陪伴安全意陪伴安全意识识识识 缺乏缺乏 加大加大监监监监督力度督力度 ，增，增强强其其责责责责任任 心心 1414年年8 8月月99月月 对对对对策一策一 安全告知制度安全告知制度 不健全不健全 制定安全告知制定安全告知 书书书书 1414年年7 7月月88月月 对对对对策四策四 坐轮椅未坐轮椅未 栓安全带栓安全带 厕所滑倒厕所滑倒 病员独病员独 处陪伴处陪伴 离开离开 27 六、对策拟定六、对策拟定 对策一：加强培训 对策二：开展健教 对策三：改进设施 对策四：完善制度 28 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 29 对策一：加强培训对策一：加强培训 开展护护理防跌倒专项专项 研讨讨会，通过过共同分析原因，制定对对 策，不断提高护护理人员员防跌倒安全意识识。 每月对新入的高风险患者开展专题健教班。防跌倒培训班. ppt 30 对策二：开展健教对策二：开展健教 根据我科根据我科实际实际实际实际 情况，制定出情况，制定出专项专项专项专项 防跌倒示意防跌倒示意图图图图。 对新入病人当天指导轮椅使用及安全转移。 31 对策三：改进设施对策三：改进设施 设设设设置无障碍置无障碍卫卫卫卫生生间间间间，并安装扶手及防，并安装扶手及防护栏护栏护栏护栏 。 张贴张贴张贴张贴 警示警示标语标语标语标语 ，放置警示牌。，放置警示牌。 无障碍无障碍卫卫卫卫生生间间间间内提供公共坐便椅。内提供公共坐便椅。 轮轮轮轮椅椅统统统统一按一按规规规规定方向停放，留出走廊扶手。定方向停放，留出走廊扶手。 32 对策四：完善制度对策四：完善制度 建立与本科室相关的安全告知建立与本科室相关的安全告知书书书书。 33 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 34 八、效果确认八、效果确认 改善前后数据图改善前后数据图 缺陷项 目 改善前（人） 改善后（人 ） 轮轮椅未栓安全带带 30 厕厕所滑倒 20 病员员独处处、陪伴离开 22 外出检查检查 被障碍物绊绊 倒 01 合计计 73 造成跌倒发生的缺陷调查：（2013年1月2014年9月） 35 八、效果确认八、效果确认 改善前后柏拉图改善前后柏拉图 36 八、效果确认八、效果确认 目标达成情况目标达成情况 目标达成 率150% 进步率： 60% 37 无形成果无形成果活动前后雷达图活动前后雷达图 38 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 39 流程改善流程改善预防患者发生跌倒入预防患者发生跌倒入 院流程标准化院流程标准化 新入院病人 首次风 险评估 4分以下4分以上 发生跌倒每周键教 每周2次风 险评估 组织集体培 训 再次 评估 15日后 未跌倒 15日后发 生跌倒 随时动态 评估 每周一次 风险评估 再次 评估 每周2次 风险评估 出 院 每周健教 高危病员随 时宣教 每月组织健 教班学习 新入病员当天 指导 40 品管圈启动步骤品管圈启动步骤 2.活动计 划拟定 4.目标设 定 3.把握现状 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 实施 DO 确认 CHECK 10.检讨 及改进 1.主题选定 计划 PLAN 处置 ACTION 没有效果 有效果 41 活动项目优点缺点 主题选定 运用“头脑风 暴”，使每位圈员对此次活 动的主题，掌握了主动权 主题缺乏对经济 效益的提高 活动计划拟定 使每位圈员，对活动开展的具体时间有 了规划，充分发挥了在时间上的把控 部分活动时间 欠缺合理性 现状把握 全体圈员自行创造出了相应的查检流程 图，为后期的查检工作指出了查检方向 每日查检数据上，还可以再扩大 目标设定 目标设定可行性高圈员欠缺自信，圈能力还有上升空间 解析 对于问题存在的因素，圈员们集思广益 ，分析了诱发的因素 对于诱发因素的分析不够具体 对策拟定 从方法、学习、管理上均提出了改进方 案 对于工作流程的简化尚欠缺 对策实施与检讨 对策简便易行，圈员落实有效新颖性方案还可增加 效果确认 客观数据分析到位圈员自身能力的提高还有大量弹性空间 标准化 可行性高，且长期有效对于监管人员要求高 遗遗留问题问题 ：本次圈活动动在有效减少跌倒发发生数目的同时时，我们们也要预预防其他新的跌倒原因发发 生。 42 43 勇于实 践 开拓 创新 团结 协作 我们在努力