中医内科学肺系病症喘证.ppt

肺系病证第四节 喘证,【概说】 一、概念： 喘即气喘、喘息。喘证是以呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征的一类疾病。喘剧不解，每可由喘至脱。 说文心部：“喘，疾息也。”疾，快速之意：息，一呼一吸称息。疾息，指呼吸急促。又说：“息，喘也。” 段玉裁注：“人之气急曰喘，舒曰息。” 症因脉治喘证：“喘者，促促气急，喝喝喘息，甚至张口抬肩，摇身撷（撷，“节”音）肚。” 撷，翻转衣襟，插于腰带以纳物。撷肚，形容喘剧时腹壁肌肉紧张，随之而起伏的动作，也就是因气喘而腹部凹陷的意思。 喘是多种疾病的一个症状，有轻重之别，可见于某些急慢性疾病病程中，常为某些疾病的重要主症和论治的中心。有必要作为一个独立的病证予以论述。,对喘证的病因，认识到有外感和内伤、邪实与正虚的不同。如灵枢五邪篇说：“邪在肺，则病皮肤痛、寒热、上气喘、汗出、喘动肩背”，灵枢本神篇：“肺气虚，实则喘喝，胸膺仰息”，均指外感致喘，属于邪实之证。素问玉机真脏论说：“秋脉不及则令人喘。”素问举痛论又说：“劳则喘息汗出。”此指内伤致喘，属于正虚。 此外素问痹论云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。“素问经脉别论：“有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心；度水跌仆，喘出于肾与骨”提示喘证虽然以肺为主，但可涉及肾、心、肝、脾等脏。（三因方喘概括地说：“夫五脏皆有上气喘咳，但肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”）,(二)金匮要略有“上气”专篇并列证治。 金匮有“肺痿肺痈咳嗽上气病”专篇。“上气”即指气喘肩息，不能平卧的证候。其中包括“喉中水鸡声”的哮证和“咳而上气”的肺胀。 主要分虚实两大证候，并列方进行治疗。根据病证不同列有辛温祛寒化饮的射干麻黄汤，祛邪蠲饮、寒温并用的越婢汤、小青龙加石膏汤，豁痰祛浊的皂荚丸等方药。,（三）金元以后充实了内伤致喘的论点，辨证则以虚实为纲 认识到七情、饱食、久病、劳累等皆可成为内伤致喘之因。如丹溪心法喘病说：“六淫七情之所感伤，饱食动作，脏气不和，呼吸之息，不得宣扬而为喘急。亦有脾肾俱虚、体弱之人，皆能发喘。” 症因脉治喘：“气虚喘逆之因，或本元素虚，或大病后，大劳后，失于调养，或过服尅削，元气大伤。”“或饱后举重，或饥时用力，或号呼叫喊，伤损脏腑而喘作矣。” 景岳全书喘促篇把喘证归纳为虚实两大类：“实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”指出喘证的辨证纲领。 类证治裁喘证认为：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾”的治疗原则。 临证指南医案：“在肺为实，在肾为虚”。这些论点对指导临床具有重要的实践意义。,一、病因 （一）外邪侵袭 1.风寒 多为重感风寒，邪袭于肺，肺卫为邪所伤，外则郁闭皮毛，内则壅遏肺气，肺气不得宣畅，气机升降失常，上逆为喘。 症因脉治喘证论：“外冒风寒，皮毛受邪，郁于肌表，则身热而喘。壅于肺家，则咳嗽而喘。” 若表寒未解，内已化热，或肺中素有蕴热，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁，肺失宣降，气逆而喘。风寒外袭外闭皮毛，内壅肺气肺气不得宣降上逆而喘 表寒未解，内已化热热为寒郁肺失宣降上逆而喘,2.风热 风热邪犯于肺，肺气壅实，肺失宣肃；或邪热内盛，蒸液为痰，痰热蕴肺，清肃失司，肺气上逆，发为喘促。 景岳全书喘促篇说：“实喘之证，以邪实在肺胃也，非风寒则火邪耳。”风热犯肺肺气壅实肺失宣降上逆而喘 热邪炼液为痰痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘,（二）饮食不当 恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中，脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，气逆而喘。湿痰郁久化热，或肺火素盛，痰受热蒸，痰火交阻，肺失清肃，则肺气上逆为喘。若复受外感诱发，则可见痰浊与风寒、邪热等内外合邪的错杂情况。 仁斋直指方咳嗽方论：“惟夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促息。”即指痰浊壅盛的喘证而言。恣食生冷、肥甘，或嗜酒伤中脾失健运，痰浊内生痰壅肺气，肺失宣降上逆而喘痰郁化热痰热蕴肺肺失宣降上逆而喘痰浊与风寒、邪热等内外合邪,（三）情志不调 1、情怀不遂，悲忧伤肺肺气痹阻，气机不利。 2、郁怒伤肝肝气郁结疏泄失常肝气上逆于肺，升多降少，肺失肃降气逆作喘。 3、惊恐伤及心肾，气机逆乱，喘出于肺。素问经脉别论篇：“有所惊恐，喘出于肺。” 医学入门喘：“惊忧气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急促而无痰声者。”,（四）劳欲久病 1、久病 慢性咳嗽、哮证、肺胀、肺痨等肺系病证，久病肺虚，气阴不足，气失所主，而致短气喘促。后期，气阴不能下荫，则由肺及肾，肾元亏虚，肾不纳气而喘促不已。证治准绳喘：“肺虚则少气而喘”。 2、久病脾伤，如中气虚弱，肺气失于充养，亦可导致气虚而喘。杂病广要喘：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘”。3、劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，逆气上奔为喘。若肾阳衰弱，水泛无主，干肺凌心，肺气上逆，心阳不振，亦可致喘。 景岳全书喘：“但经微劳或饥时即见喘促，或于精泄之后，或于大汗之后，或于大小便之后，或于大病之后，或妇人月经之后，而喘促愈甚。”诸病源候论伤寒喘候：“水停心下，肾气乘心，故喘也。”,二、病机 （一）病位主要在肺和肾 1、肺为气之主 素问五脏生成篇说：“诸气者，皆属于肺。”肺司呼吸，为气机出入升降之枢，赖其宣肃功能使气道通畅，呼吸调匀。肺又外合皮毛，内为五脏华盖，朝百脉而通他脏。肺为娇脏，不耐邪侵，若外邪侵袭，或他脏病气上犯，皆可使肺失宣降，肺气胀满，壅塞气道，呼吸不利，发为喘促；如肺虚则气失所主，以致少气不足以息而为喘。其他如脾经痰浊上干，中气虚弱，或肝气逆乘，亦均与肺有关。 三因方喘：“肺为五脏华盖，百脉取气于肺，喘既动气，故以肺为主。”证治汇补喘病：“盛者肺中之火盛也，减者肺中之元气衰也。”,2、肾为气之根，主司气之摄纳。因肾之阳气有使吸入之气下达的作用，它是通过吸入之气在肺中的肃降而下达于肾。虽肺主呼吸，但肾有摄纳肺气（即纳气）的作用，故有“肺主呼气，肾主纳气”之说。肾主纳气的功能对人体呼吸有重要意义。只有在肾气充沛，摄纳正常的情况下，才能使肺的呼吸均匀，气道调畅。若肾元不固，摄纳失常，则气不归元，阴阳不相接续，致气逆于肺，入少出多而为喘。故灵枢经脉篇又有：“肾足少阴之脉，是动则病喝喝而喘”之说。 此外，若脾经痰浊上犯，壅阻于肺，阻塞气道，升降不利；或肝气逆乘于肺，使肺气不降而上逆亦可致喘。虽为肝脾之病气，但无不与肺有关。 综上所述，“肺为气之本，肾为气之根”，二脏同司气体之出入，病则气之出入失常而致喘；故喘之病变脏器主要在肺、肾，但与肝脾有关。,（二）病理性质有虚实之分 由于致喘原因不一，故其病理性质有虚实不同。 实喘在肺：为外邪、痰浊、肝郁气逆、邪壅肺气、宣降不利所致。 虚喘责之肺肾两脏：因精气不足，气阴亏耗，而致肺肾出纳失常，且尤以肾虚为主。 医学心悟喘：“外感之喘，多出于肺，内伤之喘，未有不由于肾者。” 3、病情错杂者每可下虚上实并见：多为慢性喘咳，肺肾虚弱，复感外邪，引起之急性发作，因外邪、痰浊等壅阻肺气，而致出现“上盛”之证；因肾不纳气，同时并见“下虚”之侯。病情重笃者则见喘脱危候。,（三）重证每多影响到心 本证的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，多影响到心。这是因为心与肺、肾在生理病理上有相互影响的关系： 心与肺：心脉上通于肺，肺气治理调节心血的运行，宗气贯心脉而行呼吸。 心与肾：肾脉上络于心，心肾水火既济，心阳根于命门之火，故心的阳气盛衰，与先天肾气及后天呼吸之气皆有密切联系。 在病理情况下，肺肾俱虚，则心气、心阳亦同时衰竭，气阳亏虚不能鼓动血脉运行，血行瘀滞可见面色唇舌、指甲青紫，甚则出现喘汗致脱、亡阳亡阴的危险证候。 危候：足冷头汗，如油如珠，喘息鼻扇，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤躁扰，直视便溏，脉浮大急促无根者。,喘证病因病机示意图 风寒 外感 风热 邪壅肺气、 宣降不利 饮食痰浊 情志肝气 内伤 久病 劳欲 心阳衰竭 喘脱,肺不主气 肾不纳气,出纳失常 虚,实,气机升降失常,喘,【诊查要点】 一、诊断依据 （一）以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煸动，不能平卧，口唇发绀为特征。（二）多有慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。,二、病证鉴别（一）喘证与气短的鉴别 共同点：呼吸异常。气息短促，胸闷不畅。 区别：喘证：气粗升高，张口抬肩，摇身撷肚，甚者不能平卧。 短气：呼吸虽数，但浅促微弱，不能接续，或短气不足以息，似喘而无声，亦不抬肩，但卧为快。 联系：短气往往是喘证之渐。 另有少气一症，古人有二种说法，一种是少气即短气，如诸病源候论短气候说：“肺虚则气少不足，亦令短气。”证治汇补喘病说：“若夫少气不足以息，呼吸不相接续，出多入少，名曰气短，气短者，气微力弱，非若喘证之气粗奔迫也。”另一种是少气与短气不同，赤水玄珠喘门说：“短气者，息促似喘非喘也。少气者，气少不足以言也。”临床所见，短气有虚实，少气以虚为主，但短气之虚证实与少气相同。,（二）喘与嗽的区别 喘与嗽两者有轻重的区别，简易方：“重则为喘，轻则为嗽。”在症状上也不同，“喘之为病哮吼作声，憧憧而急，喝喝而数，张口抬肩，摇身辊肚；嗽之为病，风生喉靨，淫淫如痒，习习如哽，涕唾稠浓，声音重浊，甚则续续不已。”,释： 憧憧（chong 冲）：摇曳不定。 喝喝：大呵出声，如素问生气通天论：“烦则喘喝。” 辊（gun 滚）：象车轮样很快转动。辊肚形容腹部起伏急促。 喉靨：靨(“叶”音，指甲状腺）。喉靨即咽喉部。 淫淫：流水貌，咽喉部似有水流之痒感。 习习：屡飞貌，咽喉部似有羽毛哽阻感。 另一方面，喘与嗽还有因果关系，久嗽不愈由轻至重则成喘，而某些喘证则多伴有咳嗽，故“二证治法颇同，但剂有轻重。”,（三）喘与哮证的鉴别 哮指声响言，为喉中有哮鸣音（支气管狭窄、痉挛），多属一种反复发作性的疾病。哮必兼喘，故哮喘并称。 喘指气息言，为呼吸急促困难（内外呼吸障碍），是多种疾病的一个症状，喘不一定兼哮。 其他如肺胀、支饮均有咳而上气，喘息痰鸣的症状，可隶属于喘证范畴，但各有其特点，故应掌握各证的异同，与有关病篇互参。,三、相关检查 （一）体征：喘证发作时注意肺部有无干湿罗音或哮鸣音。 （二）胸部X片及CT检查。 （三）血常规、痰培养、血气分析、肺功能测定等。 （四）心电图、心脏超声等。,【辨证论治】 喘证的主要特征为呼吸困难，不能平卧，或稍动即喘息不已，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，临床表现轻重不一，若喘促严重，持续不解，可以发生喘脱。 辨证要点 （一）首辨虚实 从呼吸、声音、脉象、病势缓急等方面辨别，见下表： 景岳全书喘促：“气喘之病，最为危候，治失其要，鲜不误人，欲辨之者，亦惟二证而已。所谓二证者，一曰实喘，一曰虚喘也。”,喘病虚实辩证简表,（二）实喘当辨外感内伤 外感：起病急，病程短，多有表证。 内伤：起病缓，病程较长，反复发作，外无表证。 （三）虚喘应辨病变脏器,虚喘辩病变脏器简表,二、治疗原则简表 寒 温宣（散寒宣肺平喘） 热 清肃（清热宣肺平喘） 痰 化痰（祛痰降气平喘） 气郁开郁降气平喘 肺虚补肺定喘 气虚益气 肾虚益肾纳气 阴虚养阴 心阳欲脱回阳敛汗固脱 虚实夹杂，上实下虚者，当分清主次，权衡标本，适当处理。,祛邪利气 实喘治肺,培补摄纳 （以补肾主） 虚喘治肺肾,三、分证论治 （一）实喘： 1、风寒壅肺 （1）症状特点： 主症：喘息咳逆，胸部胀闷兼证：咳嗽，痰多稀薄色白,初起多兼恶寒，头痛，无汗,口不渴。 舌脉：舌苔薄白而滑，脉浮紧。,病机：风寒上受，内舍于肺，邪实气壅，肺气不宣。 治法：宣肺散寒平喘。 方药：麻黄汤合华盖散加减。 麻黄汤伤寒论：解表宣肺平喘，用于风寒袭表，肺气失宣，喘咳无汗，寒热身痛。 麻黄、桂枝温肺散寒、平喘；杏仁利肺下气，助麻黄以平喘；甘草调和诸药。 华盖散：宣肺化痰。用于寒痰阻肺，喘咳胸闷，痰气不利。 麻黄、杏仁、甘草，宣肺平喘；苏子、桑白皮、陈皮、赤茯苓，理气化痰。 两方同属辛温宣肺剂，但麻黄汤重在解表，疏散风寒为主，华盖散则重在化痰利气。,（5）常用药 麻黄、桂枝、细辛温肺散寒 陈皮、杏仁、苏子、川朴化痰利气。,（6）加减： 风寒表邪明显，加紫苏、生姜温肺散寒。 痰多壅盛者，加半夏、紫菀、白前化痰以利气。 服上药得汗而喘不平，或外感风邪，营卫不和而见喘咳不平、有汗、恶风发热者改用桂枝加厚朴杏子汤和营卫、宣肺气。 桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草，调和营卫，以祛在表之风邪；厚朴、杏仁化痰下气平喘。 内有寒饮，外受客寒而诱发喘咳，痰多粘白呈泡沫状，用小青龙汤发表温里。 麻黄、桂枝解表宣肺平喘；芍药配桂枝调和营卫；干姜、半夏、细辛温化寒饮；五味子配上药使散中有收，以防肺气耗散太过。 若表邪明显，恶寒发热、无汗、身痛者去芍药、五味子之酸敛，加杏仁、苏子顺气化痰。,2、表寒里热（表寒肺热证） （1）症状： 主症：喘逆上气、息粗、鼻煽、胸部胀痛。 兼证：咳痰稠粘不爽,形寒、发热、烦闷、身痛，有汗或无汗、口渴。 舌诊：苔薄白罩黄边红 脉象：脉浮数（滑）。,（2）病机：寒邪束表，热郁于肺，肺气上逆。 （3）治法：解表清里，化痰平喘。 （4）例方：麻杏石甘汤加味。麻杏石甘汤伤寒论：本方有解表清里、平喘之功。用于喘咳、鼻煽、身热、汗少、烦闷等症。,（5）常用药：麻黄辛温解表，宣肺平喘；石膏重用，取其辛寒之性，清泄肺热；麻黄、石膏相伍，宣肺解表，清泄里热；杏仁化痰平喘；甘草调和诸药。,（6）加减： 1、痰热甚，烦热，痰多稠粘，加黄芩、桑白皮、知母、半夏、瓜蒌皮清肺泻热化痰。 2、痰涌喉间，漉漉有声，加葶苈子、射干泻肺祛痰。,3、痰热郁肺 （1）症状及分析： 主症：喘咳气涌，胸部胀痛，痰稠粘色黄。 兼证：或有血痰,伴有胸中烦热，身热、有汗，渴喜热饮、咽干、面红,尿赤涩，大便或秘。 舌诊：舌苔黄腻。 脉象：脉滑数。,（2）病机：痰热郁肺，肺气壅实，肃降无权。 （3）治法：清泄痰热。 （4）例方：桑白皮汤加减。 桑白皮汤景岳全书：本方功能清热肃肺化痰。用于喘急、胸膈烦闷，痰粘色黄，咯吐不利。桑白皮汤方歌：桑白皮汤夏杏苏，芩连山栀与贝母。,（5）常用药：。 桑白皮、黄芩清肺化痰；黄连、栀子清泄里热；杏仁、贝母、半夏、苏子化痰利气。,（6）加减 痰多粘稠，加瓜蒌、射干、海蛤粉清化痰热。 痰壅便秘，喘不能卧：酌加葶苈子、大黄、风化硝涤痰通腑。 痰有腥味，配鱼腥草、冬瓜子、苡仁、芦根。 身热甚，加生石膏。 口渴咽干，加麦冬、天花粉以生津止渴。,4、痰浊阻肺 （1）证候特点： 主症：喘而胸满闷窒，甚则胸盈仰息，咳嗽痰多粘腻色白，咯吐不利。兼证：呕恶，纳呆，口粘不渴。 舌诊：舌苔白腻。 脉象：脉滑。,（2）病机：痰浊壅肺，肺失宣降。 （3）治法：化痰降气平喘。 （4）例方：二陈汤合三子养亲汤加减。 三子养亲汤（苏子、白芥子、莱菔子）为韩氏医通方，功能降气豁痰，消胀定喘；适用于咳嗽痰盛，喘满胸闷，不思饮食等。 二陈汤（半夏、陈皮、茯苓、甘草）为和剂局方方，功能燥湿化痰，理气和中；主治咳嗽痰多，胸胀呕恶等。 二方同属祛痰剂。二陈汤为治痰之通用方，广泛用于痰湿阻肺，咳嗽痰多；三子养亲汤降气化痰，适用于咳喘气逆，胸满痰多。,（5）常用药：半夏、陈皮、云苓、苏子、白芥子、莱菔子、苍术、川朴、杏仁等。 半夏、陈皮、云苓燥湿化痰； 苏子、白芥子、莱菔子、杏仁化痰降气平喘； 苍术、川朴燥湿理脾行气。,（6）加减： 如果湿痰郁久化热；或邪热犯肺，痰热互结；或痰火素盛，咳痰黄稠，喘急面红，烦热口干，便秘溲赤，苔黄腻，脉滑数者，属痰热壅盛之证；治宜涤痰清火为主，方用“桑白皮汤”加入知母、瓜蒌等治之。 桑白皮汤（桑白皮、黄芩、川连、杏仁、贝母、栀子、半夏、苏子）功能清热肃肺化痰，用于喘急，胸膈烦闷，痰吐不利，浊粘色黄之证。 若痰涌量多，喘而不得平卧者加葶苈子、大黄等，使痰火下泄，肺气复降，则喘急乃平。,5、肺气郁痹 （1）证候特点： 主症：每因情志刺激而发病，发病较突然；每伴有心神失常之征。 症状表现：平素忧郁气结，复因精神刺激，突然呼吸短促，咽中不适，气憋，但喉中痰声不著。 兼证：胸闷而痛， 或伴有失眠，心悸。 舌苔：苔薄。 脉象：脉弦。,（2）病机：肝气犯肺，肺气不降，上逆为喘。 （3）治法：开郁降气平喘。 （4）例方：五磨饮子加减。 五磨饮子（沉香、木香、槟榔、乌药、枳壳）为医方集解方。 功用为辛香行气解郁，用于情志不舒而致气憋胸闷、喘急、喉中如窒等症。,（5）常用药：沉香、降香、苏子、枳壳、代赭石、川朴花、合欢花、杏仁、枣仁、远志、夜交藤等。 沉香、降香、代赭石、朴花、枳壳开郁降气； 苏子、杏仁降气平喘； 合欢花、枣仁远志、夜交藤宁心安神。,（6）加减：1、气逆喘剧加旋覆花等降气； 2、气郁夹痰加陈皮等开郁化痰。 在治疗同时，劝慰病人心情开朗，消除忧虑。,喘证实证辩治简表,（二）虚喘 1、肺气虚耗证（包括肺阴虚） （1）证候特点： 主症：喘促短气，动则加重，言语无力。 兼证：咳声低弱，自汗畏风，或咽喉不利，煩热口干，面部潮红。 舌脉：舌淡红，苔薄，脉象软弱。,（2）病机：肺气虚弱，气无所主，或虚火上炎，肺失清肃。 （3）治法：补肺益气养阴。 （4）例方：生脉散合补肺汤加减。 生脉散（人参、麦冬、五味子）为内外伤辨惑论方，功效为益气敛汗，养阴生津，用于呛咳短气、自汗、口干舌燥、脉虚等。 补肺汤永类钤方：（人参、黄芪、熟地、五味子、桑白皮、紫菀）功能补益肺气，治短气、喘咳、少气不足以息。 两方同属补肺剂，生脉散补益气阴，以气阴两虚为宜；补肺汤重在补益肺气，兼以补肾，故肺气虚兼有肾虚者为宜。,（5）常用药：人参（党参）、黄芪、麦冬、五味子、冬虫夏草、炙甘草等。 黄芪补肺固表；人参、麦冬、冬虫夏草补养气阴；五味子固表敛肺生津（收敛耗散之气）；炙甘草调和诸药，并增强补气之力。,（6）加减： 若自汗畏风重者，常易感冒可合“玉屏风散”（黄芪、白术、防风）以补气固表止汗； 若伴有咳痰稀薄者加紫菀、款冬花、苏子、钟乳石等以温肺止咳定喘； 偏于阴虚者加沙参、玉竹、百合等以补肺养阴； 若见有食少、便溏，并有气坠感，为肺脾同病，中气下陷宜用“补中益气汤”加减，以补益肺脾，升提下陷之气； 若肺虚作喘，病情严重时常与肾虚并见，必要时可合补肾纳气之品。蛤蚧、胡桃肉、紫河车、山萸肉、熟地等肺肾同治。,2、肾虚： （1）证候特点： 主症：喘促日久，呼多吸少，动则喘息尤甚。兼证：形瘦神惫，气不得续，汗出，肢冷面青。 舌诊：舌淡苔白或黑而润滑。 脉象：脉微细或弱。,（2）病机：肺病及肾，肺肾俱虚，气失摄纳。 （3）治法：补肾纳气。 （4）例方：金匮肾气丸合参蛤散加减。 金匮肾气丸金匮要略：功能温补肾阳，用于喘息短气，形寒肢冷，跗肿。方中用六味地黄丸补肾精，加附桂温补肾阳。 附子、肉桂温补肾阳；熟地、山药、萸肉滋补肾精；丹皮泻肝肾之火； 茯苓、泽泻渗湿利水。 参蛤散济生方：纳气补肾，用于喘咳乏力，动则为甚，吸气难降者。 人参大补元气；蛤蚧补肺益肾。 两方同为补肾纳气之剂，均用于久病虚喘之证。但前方偏于温补肾阳，故宜用于肾阳不足之虚喘；后方长于补益肺肾精气，故肺肾精气两亏之虚喘多用。,（5）常用药： 熟地、山萸、山药滋阴（益阴摄阳，“善补阳者，必于阴中求阳”）； 附子、桂枝（肉桂）壮阳益火； 丹皮、云苓、泽泻泻火利湿，以泻肾浊。 人参大补元气； 蛤蚧补肺益肾,（6）加减 肾阳虚甚，加补骨脂、胡桃肉、紫河车，并配天冬、龟板、当归滋阴助阳。 冲气上逆，脐下筑动，气从少腹上奔者，加紫石英、磁石、沉香以镇纳。 肾阴虚，用七味都气丸、生脉散，加诃子、西洋参、天门冬、龟板胶等滋阴纳气。 肾虚喘证，一般以阳虚者为多，若见阴阳两虚应权衡主次处理。病久势缓者，可用肾气丸、都气丸、人参胡桃汤。病势较重，可加用参蛤散。善后调理可常服紫河车粉1.53克，一日二次，紫衣胡桃肉日23个。,变证： （一）虚实夹杂证：肾虚+痰浊、水饮、瘀血等 1、肾虚痰浊 ： 肾虚于下，痰浊壅盛于上，亦称“下虚上实”证（又称上盛下虚证，是指邪盛于上，正虚于下的证候）。 症状及分析： 咳喘痰多，气急，胸闷，苔腻，脉细滑痰浊壅肺，肺失肃降。肾气亏虚的表现：动则气喘，呼多吸少，气不得续 治法：化痰降逆，兼以温肾纳气。 方药：苏子降气汤。 苏子降气汤太平惠民和剂局方：本方降气化痰平喘，兼以温肾。 苏子降气平喘；半夏、前胡、川朴、陈皮化痰理气降逆；肉桂温肾纳气；当归养血润燥；甘草调中。,2、肾虚水饮 ： 肾阳虚衰，水饮内停，上凌心肺，外溢肌肤。 症状及分析： 喘咳，咯痰清稀，胸闷心悸水饮凌心犯肺。 肢体浮肿，尿少水泛肌肤。 舌质淡胖，脉沉细阳虚水饮内盛。 治法：温肾益气，化饮行水。 方药：真武汤加减。 真武汤伤寒论：本方温阳利水，治肾阳衰微，水饮内停，泛溢肌肤，上凌于心，喘急，心悸，水肿等症。 附子温阳散寒； 茯苓、白术健脾利水； 生姜温散水气； 芍药和营，配附子敛阴和阳。 若气虚水邪盛者，加桂枝、黄芪、防己、葶苈子、万年青根温肾益气利水。3、心肺肾虚 痰饮血瘀 多因痰饮凌心，心阳不振，或肺肾两虚，病及于心，血脉瘀阻所致。症见面、唇、爪甲、舌质青紫、脉结代等，可在祛邪、扶正的基础上酌配丹参、桃仁、红花、川芎、泽兰等活血化瘀之品。 如各型喘证，反复发作，常因肺肾气弱，累及于心，以致血脉运行不畅，而伴有面色、唇、舌、指甲青紫，脉结代，均可酌量加入人参（党参）、黄芪、丹参、川芎、赤芍等益气活血化瘀之品。,(二）喘脱证: （1）症状及分析： 主症：喘逆甚剧，张口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧肺气欲绝。或有痰鸣痰浊阻肺。 兼证：心慌动悸，烦躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷心肾阳衰，喘汗欲脱之危象。 脉诊：脉浮大无根或见歇止，或模糊不清阳气衰竭。,（2）病机：肺气欲绝，心肾阳衰。 （3）治法：扶阳固脱，镇摄肾气。 （4）方药：参附汤送服黑锡丹34.5克，温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。 黑锡丹方歌：黑锡丹能镇浮阳，金玲桂附蔻硫黄，胡芭故纸茴香木，定喘降痰有专长。,（5）加减：若伴有烦躁内热，口干颧红，汗出粘手，为气阴俱竭，可去附子，加麦冬、西洋参、五味子益气养阴。 汗多气逆加龙骨、牡蛎、山萸肉敛汗固脱。 “黑锡丹”（黑锡、硫磺、沉香、小茴香、木香、阳气石、葫芦巴、破故纸、肉豆蔻、金铃子、炮附子、肉桂为丸，如梧子大），成人每服一钱五分（4.5g），小儿每服五分至一钱（1.53g），盐开水送服，急救时可用至三钱（9g）。功能温肾阳，散阴寒，降逆气，定虚喘。,其他治法： 五味子250克，加水煎半小时，冷却，用鸡蛋10个放入浸泡，10天后，每晨取一个，糖水或热黄酒冲服。 紫衣胡桃肉10个，每晚临睡前缓嚼，用淡盐水送服。 紫河车粉1.5克，每日23次，开水送服。 以上三方治肾虚动则喘甚之证，如支气管哮喘、慢性喘息型支气管炎表现肾虚喘者均适用。,喘证虚证证治简表,【预防护理】 凡有喘证病史者，平时应节饮食，少食甜粘肥 腻之品，以免助湿生痰。并应戒烟酒，忌辛热 动火刺激类食品。 气候变化时尤需慎风寒，以免感受外邪而诱发。 若因情志致喘者，更应怡情悦志，避免不良刺 激。 加强体疗、气功锻炼，以固根本。活动量根据个 人体质强弱而定，不宜过度疲劳。喘证发作时暂 停锻炼。,【结语】 一、特征 呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，严重者可致喘脱。 二、病因病机 （一）病因 外感六淫，内伤饮食、情志以及久病体虚所致。 （二）病机 病位 主要在肺和肾（实者在肺，虚者在肺肾），而与肝、脾等脏有关。 病理性质 有虚实之分。实喘为邪气壅肺，气失宣降；虚喘为精气不足，肺肾出纳失常。,三、辨治原则 寒宣散 实喘（有邪）肺祛邪利气 热清泄 痰化痰 肺补肺 虚喘（正虚）肾(肺)培补摄纳 肾益肾 心养心 一般而言，实喘易治，虚喘难疗 因实喘由于邪气壅阻，祛邪利气则愈，故易治。虚喘为气衰不足 以息，根本不固，补之未必即效，且每因体虚易感外邪，导致反 复发作，往往喘息而致汗脱，故难治。临证指南医案喘： 若由外邪壅遏而致者，邪散则喘亦止，后不复发，此喘症之实 者也；若因根本有亏，肾虚气逆，浊阴上冲而喘者，此不过一二 日之间，势必危笃，用药亦难奏效，此喘症之属虚者也。,【临证要点】 （一）注意寒热转化、互见 外寒内热者当解表清里。 风寒化热者按病情转化处理。 痰浊蕴肺，外感风寒、邪热者，根据兼夹情况联系治疗。 （二）掌握虚实的错杂 在反复发作过程中，每见邪气尚实而正气已虚，表现肺实肾虚的“下虚上实”证，治当疏泄其上，补益其下，权衡主次轻重而处理。,（三）虚喘尤当重视治肾 虚喘虽有补肺、补肾的不同，但每多相关，应联系治疗。因肾为气之根，故必须重视治肾，纳气归元，则根本得固。 （四）补虚需辨阴阳 补虚除辨别脏器所属外，尚须辨清阴阳，阳虚者温养阳气，阴虚者滋填真阴，阴阳两虚者根据主次酌情兼顾。,（五）注意喘脱的危重证候 喘促不解，汗出肢冷，面青肢肿，烦躁昏昧，心阳欲脱者为危候，需及时抢救处理。 实喘上气，身热不得卧，脉急数者重。虚喘见有足冷头汗，如油如珠，喘急鼻煽，摇身撷肚，张口抬肩，胸前高起，面赤燥扰，直视便溏，脉浮大急促无根者，为下虚上盛，阴阳离决，孤阳浮越，冲气上逆之危脱证候，必须及时救治，慎加处理。 明医指掌喘证：“若气欲绝者，则汗出如油，喘而不休，此亦阳气脱也，不治。” 证治汇补喘：“上气脉数，身热不得卧者死。上气面浮，脉浮大者死。”,病例讨论（一） 赵某，女，70岁。素有慢性咳喘10余年，时见气短喘促，晨起咳嗽，痰多稀薄，色白。一周前饮酒后致咳喘加剧，咳痰质稠色黄，自服消炎药末见好转。昨天又因气候突变而致咳喘上逆，胸部胀闷而痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，痰粘稠，伴形寒，身热，烦闷，身痛，有时汗出，口渴，苔薄黄，脉浮滑。 请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、主方？,病案讨论答案（一） 中医病名：喘证 证型：表寒里热证 病机：寒邪束表，热郁于里，肺气上逆。 治法：解表清里，化痰平喘。 主方：射干麻黄汤合小青龙汤加减。 药物；麻黄、射干、生姜、细辛、制半夏、紫菀、款冬花、五味子、甘草、黄芩。,病案讨论（二） 马某，男，61岁。于1997年11月2日初诊。 主诉：咳嗽、气喘、反复发作20年，加剧1周。 病史：患者1977年起咳喘，痰多，今年10月25日外感后，气喘加剧，甚则夜间不能平卧，晨咳明显，腰酸痛，呼多吸少，动则尤甚，大便溏。 检查：舌淡，苔薄，脉细滑。桶状胸，两肋间隙增宽。两肺满布哮鸣音。X线胸片示：两肺纹理增多增粗，透亮度约1/3肺野增强。 请回答：中医病名、证型诊断及病机、治法、方药。,病案讨论答案（二） 中医病名：喘证 证型：肺脾肾俱虚证 病机：脾肾两虚，脾虚不能生金，气不能运化，肾虚肾不纳气，肺气上逆。 治法：补肺益肾健脾。 主方：金匮肾气丸合参蛤散加减。 药物：制附子、肉桂、山萸肉、冬虫夏草、紫河车、熟地、当归、白术、茯苓。,【复习思考题】 一、试述实喘、虚喘两者的发病机理及其相互联系？ 二、试述实喘与虚喘的辨证要点及治疗原则。 三、什么叫上盛下虚证？并述其病机及证治。 四、虚喘重证为什么会影响及心？可表现哪些症状？如何治疗？,结 束,