1、心 肺 运 动 试 验 知 情 同 意 书姓名： 性别:年龄：床号:住院号：尊敬的患者：根据您的病情需要，我们将运用心肺运动试验对您进行检查诊断， 根据病情 选择相应的检查项目，检查时间因人而异，为了充分尊重您的知情权和选择权， 更好地配合医务人员的治疗，对您作以下告知。一、心肺运动试验介绍：心肺运动试验是用运动呼吸代谢的方法确定受试者运动能力的测试，测定人体在休息、运动及运动结束时的恢复期每一次呼吸的氧摄取量（VO2 ）、二氧化碳排出量（VCO 2 ）和通气量（V日，及心率、血压、心电图；结合患者运动时 出现的症状，全面客观地把握患者的运动反应、心肺功能储备和功能受损程度的 检测方法。二、试
2、验目的：I运动不耐受疾病的鉴别诊断；呼吸困难的鉴别诊断（心、肺、肺血管等）；疾病功能受限严重程度客观定量分级：如心衰、COP分级；ZI评定心血管和肺疾患治疗方式的效果；预测心衰、COP等疾病预后；评估外科大手术的危 险性及预后；评估器官移植生存潜能（心脏移植、肺移植）；康复医学运动处 方个体化制定；二指导体育科研及运动员训练；二残障评估：判断机体受损程度。三、运动方案：功率自行车 斜坡式递增方案（Ramp方案）四、潜在风险：一般情况下心肺运动试验是安全的， 但是极个别人在运动时可能 会出现下列情况：a、新出现或加重的心绞痛；中枢神经系统症状，如共济失调、头晕或 接近晕厥；末梢低灌注情况：面色苍
3、白、紫绀；疲乏、气促、喘息、腿痉挛或间歇性跛行；严重高血压（240/140mmHg）;运动中收缩压下降10mmH时； 在无Q波的导联（不包括V1和aVR导联）出现ST段抬高1.0mm ST段持续 性压低，或心电轴明显偏移；复杂的室性心律失常、室上性心动过速、显著的 心动过缓。b、休克或心力衰竭需进行抢救。c、严重心律失常或诱发急性心肌梗死，需进行抢救。为了患者安全，我们会严密观察您在运动中的气体代谢状况，血压、血氧饱和度、心率、心电图变化，随时询问您的感受，发现有异常苗头及时停止试验， 多数不良反应一般可经药物治疗或休息后缓解；如未能缓解，我们会尽最大努力予以抢救，特告知。医师签名：年 月 日患者和监护人已经完全理解以上告知内容，愿意承担上述风险并同意进行心 肺运动试验检查，在发生各种不良反应或意外事件时同意医生进行相应的处 理。患者（家属）同意签名：年 月 日
