2019年版肿瘤营养治疗指南解读——潘宏铭.ppt

2019年版肿瘤营养治疗指南解读 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会 潘宏铭 肿瘤患者营养不良现状 2 1.Halpern-SilveiraD,etal.Support Care Cancer. 2010;18(5):617-625; 2.LavianoA,MequidMM.Nutrition.1996;12(5):358-371; 3. BozzettiF.In:Payne-JamesJ,GrimbleG,SilkD,eds.Artificial Nutrition Support in Clinical Practice.2nded.London:GMM;639-680; 4. NationalCancerInstitute.NutritioninCancerCare.www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional/page1. 5. DewysWD,etal.AmJMed1980;69(4):491-7 n恶性肿瘤确诊时，约半数患者 存在营养不良 n在某些肿瘤，高达85%的患者 可在治疗过程中发生营养不良 和体重降低 营养不良和体重降低在肿瘤患者是常见现象 The Impact of Nutritional Status, Nutritional Risk, and Nutritional Treatment on Clinical Outcome of 2248 Hospitalized Cancer Patients: A Multi-Center, Prospective Cohort Study in Chinese Teaching Hospitals Hongming Pan a , Sanjun Cai b , Jiafu Ji c , Zhiwei Jiang d , Houjie Liang e , Feng Lin f 65(1):62-70. 住院肿瘤患者接受抗肿瘤治疗后(入院时) 存在营养风险和营养不良的比例分别为 40.2% (26.4%)和28.0%(11.6%) 营养风险,营养不良出现率最高的分别为治 疗后的胃癌患者（66.4%）及胰腺癌患者 （51.5%） 虽然营养治疗率为42.3%，但约一半为单 瓶输注，其中有大于50%的有营养风险患 者未予营养治疗 其中高龄（70岁）、III-IV期患者及消化 道肿瘤患者发生基础营养不良的比例更高 NRS 20023分患者较无营养风险患者在抗 癌治疗过程中不良反应发生率更高（ 23.6% vs. 15.5%） 中国肿瘤患者的营养状况堪忧！ 调查调查22482248例中国住院肿瘤患者例中国住院肿瘤患者 营养风险率为营养风险率为 40.2% 40.2% 营养不足率为营养不足率为 28.0% 28.0% 营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期营养不足率相关因素：消化道累及和中晚分期 营养治疗率为营养治疗率为 42.3% 42.3%，约一半为单瓶输注，约一半为单瓶输注 50%50%有营养风险的患者未予营养治疗有营养风险的患者未予营养治疗 Pan Hongming, et al. Nutr Cancer. 2013;65(1):62-70 Multifactorialetiologies forbodyweightloss andmetabolic abnormalitiesincancer patients. MarnCaroMM,etal.Clin Nutr.2007;26(3):289-301. 体重下降 骨骼肌丢失 肿瘤患者营养不良的原因 营养不良影响临床结局 肿瘤患者体重下降 生存时间缩短 约20%肿瘤患者直接死于营养不良 仅5%的非主观体重丢失也会导致生存率的降低 机体免疫力下降对抗肿瘤治疗的 耐受性降低 营养不良肿瘤患者的5年生存率显著低于没有营养不良的患者 Canada/Europeadvancedcancercohort(n=8160)and validationcohort(n=2963) Multivariatesurvivalanalysiscontrollingforage,sex,cancer site,stage,andECOG-PS.RelationshipsforBMIand%WL tooverallsurvivalwereexamined JCO2015;33(1)：90-9 基于体重丢失和BMI的生存分级系统 证实了基于体重指数（BMI）的体重丢失量 可独立于年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤分期 和体力状态等因素，预测肿瘤患者的生存 Differentcolorsdenotep<0.001adjusted forage,sex,site,stageandPerformance Status N=8160 N=150-750ineachof25cells 肿瘤类型 分级 0级1级2级3级4级P 所有肿瘤 20.914.610.87.64.3<0.001 结直肠 28.322.821.617.37.30.002 胃食管 18.412.810.37.64.40.003 头颈部 77.966.467.036.26.1<0.001 呼吸道 11.39.98.25.64.210-15% nBMI5分 n白蛋白4周）， 建议行内镜下经皮胃造瘘（PEG）等 对接受高剂量化疗和造血干细胞移植的患者，入院时应进行营养筛查和 评估，并每周评估，有营养风险或营养不良时，尽早开始包括营养教育 和膳食指导、ONS、EN和/或PN的营养治疗，保证充足的营养摄入 化放疗患者营养干预的指征 注重对恶心、早饱感、厌食、口腔溃疡等可能影响食物摄入症状的干预 ；采取各种措施改善进食，如使用胰酶促进消化、使用延缓胃肠道快速 蠕动的药物以促进肠吸收 不伴严重代谢紊乱的营养受损经营养治疗后易于纠正； 伴有严重代谢紊乱的患者，营养治疗可减轻其严重程度，但难以完全逆 转这些变化，建议给予多学科综合治疗 化放疗患者营养干预的指征 终末期患者的营养治疗 34 n缓解症状，减轻痛苦，保证患者的生活质量 ，维持体重 营养治疗目标 恶病质前期恶病质期难治期 体重下降 5%并存在 厌食或代谢 改变 6个月内体重下降 5% 基础BMI2% 肌肉减少症且 体重下降2% 抗肿瘤治疗无 反应， 体力状 态评分低， 预期生存期<3 个月 正常死亡 恶液质分期 Lancet Oncol. 2011;12(5):489-95. 肿瘤恶液质最好的治疗方法是有效的抗肿瘤治疗 若无有效抗肿瘤治疗，则难治期的病情难以逆转 不同的恶病质期应采用不同的治疗方案；恶液质前期和恶病质期是比较有效的治疗窗 终末期患者常伴随有严重的恶液质 36 恶液质定义：以持续性骨骼肌丢 失（伴有或不伴有脂肪组织丢失 ）为特征，不能被常规营养支持 完全缓解，逐步导致功能损伤的 多因素综合征 FearonK,etal.LancetOncol.2011;12(5):489-495. CurrOpinPharmacol.2015;22:100-6 营养不良 肌肉减少症 恶液质 慢性病 癌症 COPD 心脏病 慢性感染 老龄化 恶液质肌肉减少症 重度炎症反应慢性炎症刺激 骨骼肌功能障碍 骨骼肌量肌力骨骼肌收缩力 线粒体功能障碍，合成代 谢减弱，胰岛素抵抗 蛋白质转换能力改变， 凋亡，再生障碍 合并症 疲劳，免疫障碍，骨质疏松，肺功能障碍， 心功能障碍，运动障碍 死亡率 终末期患者的营养治疗 宿主 肿瘤 相互 作用 炎症因子增加 体重减轻 早饱、呕吐 食欲减退 便秘、腹泻 可经口进食 NSAID鱼油 糖皮质激素甲地孕酮 监测水电解质平衡 放宽饮食限制避免强制饮食 促动力药 对症治疗为主的综合治疗 不强求正氮平衡或氮平衡 非药物治疗 家庭支持 保持适量的体力活动 心理治疗 临终的大部分患者仅需少量的食物和水来减少饥渴感 肠内营养(EN) 饮食、口服营养素补充(ONS)、管饲 肠内+肠外营养 (EN+PPN) 经口摄入或管饲 无法满足营养需求 肠外营养(TPN) EN 耐受差或 GI 功能不全 营 养 风 险 筛 查 与 评 估 营 养 教 育 和 膳 食 指 导 ArendsJetal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2006,25:245-259. Bozzettietal.,ESPENGuidelines,ClinNutr2009,28:445-454 AugustDAetal.ASPENGuidelines,JPEN2009,33:472-500 肿瘤患者的三阶梯营养治疗策略 脂肪 蛋白质 碳水化合物 应超过1g/(kgd), 建议达到1.5g2.0g/(kgd) 供能占总能量55%65% 能量： 2530kcal/(kgd) 肿瘤患者营养素需求 对于存在胰岛素抵抗， 体重减轻肿瘤患者， 推荐增加脂肪供能比例 补充每日所需的维生素和微量元素 全肠外营养超过1周则必须补充维生素和微量元素 标准的整蛋白配方 选择特殊营养配方 免疫营养素 免疫营养素 免疫营养素是指富含特定营养素的营养补充剂，有助于改善免疫功能，调节机体炎性 反应的一类特殊营养物质 常用的免疫营养素包括：核苷酸、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸（n-3 polyunsaturated fatty acid，n-3 PUFA） 对存在体重减轻风险或营养不良的晚期肿瘤化疗患者，推荐鱼油或n-3 PUFAs来稳定 或改善患者食欲、体重、瘦体重 营养治疗路径的选择 41 肠内营养治疗途径指征 ONS首选 管饲口服不足或不能者 PEG、PEJ需长期营养治疗且食管通畅者 PRG、NCJ 手术胃、空肠造瘘 需长期营养治疗且食管梗阻者 维护肠屏障功能，促进肠蠕动 促进蛋白质合成、肠道组织的康复 调控免疫功能 能改善门静脉系统循环，改善肝胆功能 应用方便、感染性并发症少、费用低、依从性较好 提高患者生活质量 EN治疗优点 总 结 肿瘤患者营养不良发生率较高，并与不良预后相关； 全程定期动态营养筛查和评估； 通过营养治疗可以改善患者的临床结局； 满足患者的目标需要量，要求能量及蛋白质双达标； 推荐营养治疗与运动锻炼相结合； 住院、出院患者营养干预的连续性； 建立NST，参与肿瘤MDT。 43 谢谢 谢！谢！ THANKS